Аберрантный сосуд почки радиомед

Аневризма почечной артерии

Непосредственной причиной образования выпячивания становится нарушение структурной целостности сосудистой стенки, возникающее в ответ на воздействие повреждающих агентов. Факторами, увеличивающими вероятность формирования аневризм, считаются пожилой возраст, неправильное питание, вредные привычки, метаболические нарушения при сахарном диабете. Основными этиофакторами возникновения дефектов являются:

• Атеросклероз. Нарушение баланса транспорта и утилизации липопротеидов в системном кровотоке ведет к атерогенезу с поражением интимы сосудов. Жирные кислоты пропитывают внутренний слой артерии, вызывая пролиферацию, гибель клеток, трансформацию межклеточного вещества. Миграция лейкоцитов в очаг поражения вызывает воспалительную реакцию. Патологические процессы в совокупности становятся причиной снижения эластической прочности стенки, особенно при сочетании атеросклероза с артериальной гипертензией.
• Инфекционные заболевания. Провоцируют запуск развития микотической (вторично-инфекционной) аневризмы. Бактериальный процесс в стенке сосуда обуславливает воспалительный и иммунный ответы, которые потенцируют растворение эластических структур почечной артерии, повышают риск развития аневризм. Наиболее частыми инфекциями, осложняющимися сосудистыми выпячиваниями, являются сифилис, туберкулез, нагноение атеросклеротической бляшки.
• Врожденные патологии. Аневризма может быть следствием нарушения внутриутробного развития сосудистой стенки или одним из проявлений наследственного заболевания (синдром Марфана). В обоих случаях выявляется наличие дефекта в мышечном слое почечных артерий. Недостаточная выработка коллагеновых волокон ослабляет мышечный слой, особенно в местах бифуркации, изгибов.
• Травма почечной артерии. Обычно обнаруживается в анамнезе у пациентов с ложной аневризмой. Травмирование происходит при воздействии механического фактора на ренальные сосуды — открытого, при ножевых и огнестрельных ранениях, или закрытого. Отдельно выделяют инвазивные медицинские вмешательства с введением зондов, катетеров, стендов в просвет сосуда.

Основой механизма развития аневризмы является утрата эластических свойств медиального слоя стенки артерии почки, приводящая к его неспособности сопротивляться давлению крови. Структурные нарушения могут быть врожденными (при синдроме Марфана) или приобретенными (при атеросклерозе, артериите, инфекционных заболеваниях). Вначале происходит разрыв внутреннего слоя сосуда с сохранением целостности остальных слоев. Кровь попадает в образовавшийся дефект, под ее давлением постепенно образуется продольное расслоение классической мешотчатой формы на месте локального поражения. При диффузном циркулярном повреждении артерии выпячивание имеет веретенообразную форму. При ложных аневризмах участок расширения сосуда формируется из соединительной ткани без участия мышечного слоя.

Непосредственный распад аневризмы ведет к массивному кровотечению. Микроразрывы могут тромбироваться, после чего образуется забрюшинная гематома с последующей капсуляцией. При попадании инфекции в область гематомы происходит нагноение жировой ткани, без медицинской помощи велик риск развития сепсиса. Сдавление почечной чашечно-лоханочной системы выпячиванием большого размера ухудшает пассаж мочи, провоцирует застойные явления, что увеличивает вероятность присоединения пиелонефрита.

В основе разделения аневризмы почечных сосудов на отдельные типы лежат особенности их расположения, причины, патогенез. По локализации выделяют выпячивания собственно ствола ренальной артерии и ее мелких ответвлений, по этиологии — врожденные, атеросклеротические, воспалительные, посттравматические поражения и аневризмы, возникшие как результат медицинских манипуляций. Наиболее важной с клинической точки зрения считается классификация по структуре стенки сосуда в зоне расширения:

• Истинные. Чаще встречаются в зоне главной артерии или ее средних ветвей, достигают диаметра 10 см. Этот тип аневризм сочетается со структурными изменениями сосудистой стенки, особенно на фоне атеросклероза или врожденных аномалий эластических компонентов. Характерна внепочечная локализация. Возможны множественные истинные аневризмы в виде «нити бус» с низким риском разрыва.
• Ложные. Являются осложнением тупых или проникающих травм поясничной области, сопровождающихся ранением сосудов почек. Диагностируются сразу после получения повреждения либо в короткий период после него (1-2 суток). Другой вариант развития — ятрогенный, в результате медицинских эндоваскулярных манипуляций в просвете ренальной артерии.

Аневризма небольших размеров долгое время протекает без клинических проявлений. Обнаружение патологии возможно при плановом обследовании почек инструментальными методами или диагностике других заболеваний. Постепенно аневризма увеличивается, начинает давить на окружающие органы, ткани. У пациента возникает ощущение распирания, тянущие боли в пояснице на стороне поражения.

При расположении выпячивания в почке сдавлению подвергается мочеточник, что значительно ухудшает функционирование органа. Это может привести к развитию почечной недостаточности, инфаркта почки. Клинически данное нарушение проявляется симптомами интоксикации: тошнотой, рвотой, слабостью, головной болью, головокружением. При мешотчатой форме аневризмы особенно высок риск образования тромбов с последующим омертвлением почечной ткани. Начавшийся некроз вызывает интенсивные боли, которые отдают в низ живота, половые органы, бедро. Общее состояние больного стремительно ухудшается.

Разрыв сосудистого выпячивания считается самым опасным осложнением аневризмы, приводит к шоковому состоянию и смерти в 70% случаев. Признаками внутреннего кровотечения являются резкая боль в пояснице, животе, усиливающаяся при любой физической нагрузке, слабость, бледность слизистых и кожных покровов, сухость во рту, одышка, тахикардия, головные боли, резкое снижение артериального давления. Пациент с такими симптомами нуждается в незамедлительной хирургической помощи.

Аневризма обнаруживается урологами-нефрологами, сосудистыми хирургами при наличии соответствующей симптоматики, диагностируется с применением инструментальных методов. При небольших размерах может протекать бессимптомно, выявляется случайно. Физикальные и лабораторные методы малоинформативны в дебюте заболевания, могут лишь косвенно указывать на наличие воспаления или подтверждать дисбаланс липидного спектра. Ключевыми диагностическими мероприятиями являются:

• Физикальное обследование. На этапе формирования аневризмы не дает существенных данных, возможно обнаружение болезненности при пальпации, положительный симптом Пастернацкого. Ключевую роль данный метод играет при раннем обнаружении разрыва почечной артерии с массивным полостным кровотечением. При осмотре обнаруживается бледность кожи, слизистых, акроцианоз, сухость языка, одышка, заторможенность, сочетание учащенного сердечного ритма и низкого артериального давления.
• Ультразвуковое исследование. Способно визуализировать состояние почечных сосудов, наличие образований, пульсирующих в такт сердечного ритма. Сочетание УЗИ с допплерографией позволяет дифференцировать аневризму и опухоль сосуда или околопочечной клетчатки. О новообразовании свидетельствует наличие собственных сосудов, более плотная структура.
• Рентгенологическое исследование. Урография чаще проводится с применением контрастного препарата и выявляет косвенные признаки выпячивания сосудистой стенки — деформацию почечной лоханки, неравномерное наполнение чашек. Возможна неровность контуров почки, увеличение органа. При образовании некротических очагов на рентгене видна измененная структура паренхимы.
• Ангиография почечных артерий. Контрастное вещество, вводимое при этом методе исследования, позволяет оценить сосудистую сеть органа, с высокой точностью определить локализацию аневризмы, ее тип, размеры, подтвердить или опровергнуть кровотечение. Ангиография почек дает возможность уточнить степень стеноза, наличие тромбов, тромбоэмболов.
• Лабораторные методы. Приобретают большое значение при внутреннем кровотечении. В общем анализе крови отмечается анемия – снижение общего количества гемоглобина, эритроцитов периферической крови. Вследствие потери красных кровяных телец снижается гематокрит. Изменения коагулограммы носят неспецифический характер.

При обнаружении патологии на ранних стадиях, когда размер выпячивания не превышает 0,5-1 см, а клинические симптомы болезни отсутствуют, рекомендуется выжидательная тактика с динамическим наблюдением и ежемесячным УЗИ-контролем. Если во время очередного приема у больного выявляются признаки увеличения аневризмы, появляются изменения самочувствия, указывающие на ухудшение течения процесса, показано оперативное лечение. Используются следующие методы:

• Внутрисосудистые хирургические вмешательства. Являются приоритетными в лечении локальных расширений почечной артерии, позволяют минимизировать травматизацию тканей, улучшить прогноз. Возможно протезирование сосуда с реконструкцией стенки аутотрансплантатом, накладывание клипсы-зажима, эндоваскулярное укрепление зоны дефекта высокопрочным материалом, предотвращающим прогрессирование заболевания. При невозможности восстановления нормальной структуры артерию «выключают» из общего кровотока, создавая новые пути движения крови (шунтирование).
• Нефрэктомия. Крайняя мера, применяемая по строгим показаниям при невозможности устранения патологии и ее осложнений малоинвазивными способами. Заключается в полном удалении пострадавшей почки открытым или мини-доступом. В качестве показаний к операции рассматриваются инфаркт почки, тяжелые гнойные процессы с массивным необратимым поражением ренальной паренхимы.

После операции показан курс антибиотикотерапии препаратами широкого спектра. Дополнительно назначаются физиопроцедуры — УВЧ, магнитотерапия. Длительность восстановительного периода зависит от объема проведенного вмешательства, при эндоваскулярных операциях по укреплению сосудистой стенки составляет около 7 дней, после проведенного шунтирования до 1 месяца, после нефрэктомии — до 2 месяцев. Рекомендована щадящая диета с ограничением соли до 2 г в сутки, жидкости до 1-1,5 литров, исключением жирных блюд.