Актовегин при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

5 марта 2017 г.

Авторы: Фомин А. А., Першаков Д. Р., Кафедра хирургии ИПДО ЯГМУ (Зав. каф. д.м.н., Староверов И. Н.)
Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ЯГМУ ( зав. каф., академик РАМН, проф. Новиков Ю. В.)

Актуальность

Несмотря на значительные достижения ангиологии, в настоящее время не решен вопрос о терапевтическом лечении хронической критической ишемии у больных, которым невозможно выполнить ангиокорригирующие
операции с целью сохранения конечности. Одним из препаратов улучшающих оксигенацию ишемизированных тканей, является препарат «Актовегин» (далее актовегин).

Цель исследования

Определить эффективность использования актовегина в лечении критической ишемии нижних конечностей.

Материал и методы

Критерием включения в исследование было наличие у пациентов облитерирующего атеросклероза, клинически проявлявшегося в виде критической ишемии нижних конечностей 3-4 стадии по Покровскому. При этом некротический
процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Подходившие под данные критерии пациенты были разделены в рандомизированном порядке на две группы: первая – контрольная (30 пациентов) и вторая, в
которой применялся актовегин (30 пациентов). Благодаря случайности распределения, обе когорты оказались сравнимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания, что позволило,
наряду с использованием современных методов медицинской статистики, получить достоверные результаты исследования.

Средний возраст больных составил 69,5±7,2 г. Мужчин было 34, женщин – 26. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология при-сутствовала в пределах: мультифокальный атеросклероз (АТ) в 100 %
случаев, гипертоническая болезнь (ГБ) – 82,4, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 88,1 % больных, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдали 85 %, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявлена
у 23,7 %, (рис. 1).

Лечение пациентов, находившихся в контрольной группе, заключалось в назначении курса стандартной консервативной терапии, применяемой в общехирургических стационарах при критической ишемии нижних конечностей.
В данный комплекс входят препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, препараты для лечения атеросклероза (чаще из группы статинов). Схема была следующей: пентоксифиллин 15 мл,
реополиглюкин 400,0 мл, антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дезагрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. Во второй группе к вышеуказанному комплексу
подключался актовегин в дозе 1200 мг внутривенно, капельно на протяжении 15 суток. Затем аналогичная дозировка в таблетированной форме последующие 15 дней.

Эффективность лечения отслеживали путем оценки клинической картины (дистанция безболевой ходьбы), уровня микроциркуляции – напряжения кислорода в тканях (полярография, TSM-400, Дания) и показателей лазерной
допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Для двойного контроля пользовались и морфологическими методами: цитологическими и гистологическими исследованиями, материал для которых брали
после хирургического удаления сухих некрозов, либо в зоне демаркационной линии.

Достоверность результатов изучения микроциркуляции удалось достигнуть, используя индекс региональной перфузии тканей (ИРП tpO²). Последний представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей
кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) точке (рис. 2).

Результаты оценивали до лечения, после курса парентерального введения актовегина (на 15 сутки), по завершению приема препарата (на 30 сутки), а так же на 60 сутки от момента начала лечения.

Изучение микроциркуляци кожного покрова у наших пациентов осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Технология LDI (LaserDopplerImaging) в
русскоязычной литературе – лазерная допплеровская визуализация, позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см², с глубиной проникновения до 2 мм, одномоментной видеозаписью
исследования и возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках. При этом технически исследование настолько просто, что может быть выполнено средним медперсоналом, поскольку воспроизводимость
практически не зависит от квалификации исследователя. Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени. Полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости
повторно просмотреть видеозапись измерения. Параллельно учитывали число относительных перфузионных единиц (APU), отражающих количество крови протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани.

Результаты

Изменения уровня перфузии кожи, возникшие в результате проведенного исследования у пациентов указаны в таб. 1.

Таблица 1. Кислородный режим тканей до и после лечения препаратом «Актовегин»

Дни наблюдения	До лечения	15 сутки	30 сутки	60 сутки
Контрольная группа	0,41±0,03	0,46±0,02	0,46±0,09	0,42±0,08
Группа актовегина	0,43±0,04	0,51±0,03	0,52±0,02	0,54±0,09

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного
напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе актовегина перфузия кожи к 15 суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью
продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2)

Таблица 2. Влияние атовегина на микроциркуляции кожи стопы

Время	Первая группа (n-30) (APU)	Вторая группа (n-30) (APU)
До лечения	42±3.1	43±2.4
15 сутки	45±2.8	62±1.7
30 сутки	48±1.7	75±2.1
60 сутки	53±1.4	89±2.6

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и
некро-тических изменений в данной области. Что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15 суткам, по сравнению с исходными данными по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 4, рис.5).

В этот же временной промежуток данные цитологического исследования указывают на существенное снижение активности воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза (рис. 6, рис.7).

В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период паренте-рального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на
начальном этапе лечения. В последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.

Заключение

Наличие у больных с критической ишемией тканевой гипоксии диктует необходимость применения препаратов, активизирующих метаболизм и трофику. К числу таких препаратов относится «Актовегин» – высокоочищенный
гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации. В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм со способностью повышать захват кислорода и глюкозы, а так
же их утилизацию, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксии за счет содержания в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ (5).
Наше исследование о влиянии актовегина на ишемизированные ткани при критической хронической ишемии показало его эффективность. После его приема перфузия кожи к 15 суткам улучшилась на 35 %. Данный результат
удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме. Наряду с улучшением микроциркуляции на 12,8% улучшалась оксигенация тканей.
Улучшение трофики тканей привело к стиханию воспаления и активизации репаративных процессов в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза.

Список использованной литературы

Карпов Андрей Владимирович «Комплексное лечение больных с критиче-ской ишемией нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт Петербург, 2007 г.;
Морозов Михаил Юрьевич «Оценка эффективности мидокалма,эмоксипина и актовегина в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Саранск, 2007 г.;
Майнугин С. В., Фомин А. А., Красавин В. А., Красавин В. Г., Аверин С. В., Каменский С. Ю., Худояров Т. А.. «Первый опыт использования технологии лазерной допплеровской визуализации при выборе уровня ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология». – 2012 г., №3;
Фомин А. А., Майнугин С. В., Красавин В. А., Казмирук Н. А., Каменский С. Ю., Худояров Т. А. «Лазерная допплеровская визуализация в практике отделения гнойной хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология» – 2012 г. , №4;
Brecht M., de Grool H. «Protection from hypoxic injury in cultured hepatocytes hy glycine, alanine and serine. Amino Acids». 1994. Vol.6. P. 25-35.

Читайте также: Сосуд для мочи франция

Атеросклероз нижних конечностей – это распространенное сосудистое заболевание, которое возникает вследствие расстройства липидного обмена и характеризуется поражением внутренней стенки артерии, обтурацией просвета и образованием бляшек, препятствующих нормальному току крови. Все это приводит к нарушению функционирования ног. Консервативное лечение подобной патологии направлено на все звенья патогенеза, а также профилактику осложнений. Для этого используют широкий спектр препаратов, которые рассматриваются в статье.

Методы лечения

Медикаментозное лечение атеросклероза нижних конечностей предполагает достижение таких целей:

снижение болевых ощущений;
максимальное улучшение функций нижних конечностей;
профилактику полной закупорки сосуда;
замедление прогрессирования заболевания;
предотвращение негативных последствий.

С этой целью используют широкий спектр медикаментозных препаратов местного и системного уровня, а также физиотерапевтические средства и коррекцию диеты.

Местное: мази, гели, кремы

Мазь при атеросклерозе нижних конечностей, которая локализировано оказывает лечебный эффект, позволяет значительно снизить риск побочных реакций, а также точечно воздействовать на патогенетические звенья болезни. Поговорим о них подробнее:

Антикоагулянты необходимы для предотвращения образования тромбов в пораженных сосудах. Процесс может привести как к местным осложнениям (гангрена), так и повлиять на системный кровоток. Некоторые средства из этого класса улучшают состояние сосудистой стенки. Чаще всего используют «гепариновые мази» – «Лиотон», «Долобене Гель» и прочие.
Ангиопротекторы улучшают кровоснабжение и проницаемость стенок артерий, повышают сосудистый тонус, обладают защитным действием в отношении эндотелиальной оболочки.
Антибиотики. Одно из наиболее частых последствий этой патологии – трофические язвы, которые возникают вследствие нарушения кровоснабжения тканей. Для предотвращения инфицирования и развития некроза следует использовать антибактериальные средства широкого спектра – «Левомеколь» (содержит левомицетин и метилурацил), «Синтомицин», «Агросульфан».
Обезболивающие. Такие средства, как «Диклофенак», позволяют уменьшить боль, воспаление, убрать отек, что значительно улучшает гемодинамику в поврежденном сосуде.
Антисептические средства применяют при трофических поражениях и позволяют остановить прогрессирование некротического процесса. Назначают их совместно с антибиотиками. Наиболее распространенные представители: «Бетадин», «Вокадин», «Раностоп».

Постоянное системное употребление лекарств: список необходимых

Препараты, которые принимают внутрь, воздействуют на патогенез болезни на системном уровне. Они способствуют нормализации липидного обмена, снижают уровень холестерина, препятствуют образованию тромбов и коагуляции крови, предотвращая тем самым ишемические нарушения.

Основной класс лекарств, используемых в этом случае, – гиполипидемические средства. Это препараты, главное действие которых – снижение уровня «плохого» холестерина (липопротеидов низкой плотности) в крови. Именно подобные вещества считаются главной причиной развития атеросклероза. С этой целью используют такие фармакологические классы:

Статины действуют на этап синтеза холестерина. Они угнетают фермент, благодаря которому тот образуется. Помимо этого, статины улучшают реологию крови, снижая ее вязкость, что уменьшает риск тромбообразования. Выделяют четыре поколения:
- 1-е поколение – «Ловастатин», «Симвастатин»;
- 2-е – «Флувастатин»;
- 3-е – «Аторвастатин»;
- 4-е – «Розувастатин», «Питувастатин».
Секвестранты желчных кислот способствуют усиленной экскреции желчи. Поскольку она частично образуется из холестерина, большее ее образование и выведение приведет к уменьшению уровня ЛПНП. Секвестранты блокируют всасывание холестерола в кишечнике, снижая его поступление в кровь. Основные представители:
- «Колестипол»;
- «Кванталан»;
- «Квестран»;
- «Колесевелам».
Фибраты способствуют нарушению синтеза триглицеридов – липидных производных, которые также влияют на развитие атеросклероза нижних конечностей. Группа препаратов воздействует на соответствующие ферментные системы в печени и блокирует образование холестерола. К этому классу относят такие медикаменты:
- «Клофибрат»;
- «Гемфиброзил»;
- «Ципрофибрат»;
- «Этофибрат»;
- «Клофибрид».
Есть сведения, что никотиновая кислота (витамин РР) эффективно понижает концентрацию холестерола и триглицеридов, нормализует артериальное давление, обладает сосудорасширяющим действием, улучшает микроциркуляцию и препятствует тромбообразованию. Помимо самого «Ниацина» используют его производные:
- «Ницеритрол»;
- «Алюминия никотинат»;
- «Никотиниловый спирт».

Следующая важнейшая задача в лечении подобной патологии – профилактика тромбоэмболических осложнений. С этой целью применяют медикаменты, которые влияют на свертываемость крови:

Антиагреганты воздействуют на первый этап коагуляции – образование сгустка из тромбоцитов. Они препятствуют агрегации и склеиванию этих клеток, благодаря чему тромб не образуется и процесс не достигает второй стадии. Наиболее часто используют:

«Аспирин» (а также другие производные салициловой кислоты, например, трифлузал);
«Клопидогрел»;
«Дипиридамол»;
«Тирофибан».

Антикоагулянты препятствуют второму этапу гемостаза, в результате которого происходит образование фибриновых нитей, задерживающих эритроциты, приводя к образованию красного кровяного тромба. Существует две группы этих препаратов:

прямые антикоагулянты – гепарин и его производные, «Гирулин», «Лепирудин»;
непрямые – «Варфарин», «Неодикумарин», «Фенилин».

Средства, улучшающие микроциркуляцию, и ангиопротекторы способствуют улучшению кровоснабжения тканей, питаемых склерозированной артерией. Возникающая ишемия (кислородное голодание) нарушает трофику органа, в результате чего могут развиться некротические изменения. Производители заявляют, что их лекарства улучшают перфузию, расширяют просвет и снижают проницаемость сосудистой стенки:

«Пентоксифиллин»;
«Трентал»;
«Вазонит»;
«Этамзилат».

Симптоматическое лечение: что можно принять и когда?

Атеросклероз ног сопровождается многими неприятными симптомами, которые нуждаются в немедленном купировании. Чаще всего больных беспокоит боль из-за накопления продуктов распада в мышечных клетках. Для ее снятия используют нестероидные противовоспалительные средства:

«Парацетамол»;
«Мелоксикам»;
«Нимесулид»;
«Ибупрофен»;
«Диклофенак».

Обычно врачи рекомендуют для этого местные лекарства – мази и гели.

В подавляющем количестве случаев атеросклероз сопровождается повышением давления. Это не только ухудшает состояние, но и способствует прогрессированию болезни. Для восстановления нормального АД используют такие лекарства:

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Каптоприл», «Эналаприл»);
бета-адреноблокаторы («Анаприлин», «Метопролол», «Бисопролол»);
диуретики («Верошпирон», «Лазикс», «Гидрохлортиазид», «Этакриновая кислота»);
блокаторы ангиотензиновых рецепторов («Лозартан», «Валсартан»);
антагонисты кальциевых каналов («Нифедипин, «Верапамил»).

Медикаменты при облитерирующем атеросклерозе

Облитерирующий атеросклероз характеризуется значительной недостаточностью кровообращения нижних конечностей, что приводит к перемежающейся хромоте, нарушению чувствительности, зябкости ног. Обычно он развивается на фоне других болезней – сахарный диабет, гипотиреоз или аутоиммунные патологии соединительной ткани.

Не существует единой схемы лечения этой болезни, поскольку течение ее крайне индивидуально. Врач в каждом случае принимает решение, основываясь на состоянии и лабораторных анализах конкретного пациента. Главная цель консервативной терапии – профилактика тяжелых последствий, например, трофических язв и гангрены. Для этого используют такие группы препаратов:

Гиполипидемические средства из рассмотренных выше классов влияют на течение облитерирующего атеросклероза на системном уровне.
Обезболивающие. Их используют и как системно действующие НПВС, и как местные анестетики в виде мазей: «Дикаин», «Анестезин», «Пиромекаин».
Спазмолитики предназначены для расширения просвета сосудов, снижения артериального давления и улучшения микроциркуляции в капиллярах. Обычно применяют «Но-Шпу» и «Папаверина гидрохлорид».
Антикоагулянты и антиагреганты нужны для профилактики тромбоэмболических осложнений. Применяют «Аспирин», «Гепарин», «Варфарин» и прочие.
Витаминные комплексы необходимы для улучшения метаболизма в тканях, поддержки репаративных процессов, укрепления иммунитета. Рекомендованы аскорбиновая (С) и фолиевая (В9) кислоты, тиамин (В1), цианокобаламин (В12), ретинол (А), токоферол (Е).
Антиоксиданты снижают негативное воздействие перекисного окисления липидов, которое активизируется атеросклеротическим процессом. Назначают «Цитохром С», «Предуктал», «Неотон».
Антибиотики применяют для борьбы с уже развившимися инфекционными осложнениями – гнойно-некротическими язвами. Используют лекарства широкого спектра действия: фторхинолоны («Ципрофлоксацин», «Моксифлоксацин»), цефалоспорины («Цефепин», «Цефотаксим»), аминогликозиды («Стрептомицин», «Амикацин»).

Перед употреблением любых препаратов следует проконсультироваться с лечащим врачом.

Выводы

Сложность заболевания вызывает необходимость комплексного медикаментозного воздействия. С этой целью используют лекарства для лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей из множества фармакологических классов. Такое разнообразие требует качественного обследования пациента, чтобы предотвратить все возможные риски и противопоказания. Следовательно, очень опасно заниматься самолечением, поскольку правильно определить безопасные комбинации может только специалист.

Источник