Ампутация ноги при ишемии сосудов
Некрэктомия предполагает иссечение части органа, пораженного некротическим процессом (омертвением тканей). Полная ампутация ноги всегда проводится с целью спасения жизни пациента при риске развития потенциально опасных осложнений. В большинстве случаев нашим хирургам удается обойти данную процедуру, но порой она бывает действительно необходимой.
Разновидности ампутаций конечности
Патологии периферических артерий в основном предполагают их деформацию и окклюзию (закупорку) тромбом или эмболом. Теоретически могут быть заблокированы артерии, идущие к руке, но куда чаще подобные процессы затрагивают именно нижние конечности. Ввиду окклюзии сосудов происходит резкое нарушение циркуляции крови в ногах, а их ткани не получают должного, полноценного питания.
В запущенных случаях это чревато некротическим поражением, или гангреной. Это характерно при критической ишемии, тромбоэмболии, синдроме диабетической стопы (особенно в гнойно-некротической форме). Ампутация необходима при наступившем омертвении тканей с целью предохранения пациента от смертельно опасных побочных эффектов. Жизнеспособные ткани, окружающие пораженную область, могут быть сохранены, если получают адекватное питание.
Ампутация ноги бывает низкой (резекция пальцев, стопы или голени) и высокой (резекция ноги выше колена).
Оперативное вмешательство также классифицируют по следующим типам:
• Первичное – проводится в случае невозможности восстановления кровообращения/
• Вторичное – применяется после неудачных реконструктивных хирургических вмешательств/
• Экстренное («гильотинная» ампутация) – выполняется по жизненным показаниям, когда невозможно определить границы некротизированных тканей.
Напомним, что своевременное обращение к специалисту может предохранить вас от проведения радикальной операции.
Главным и самым ранним симптомом тяжелых сосудистых патологий нижних конечностей является перемежающаяся хромота.
Факторы риска
Фактически попадая в потенциальную группу риска и имея проблемы с сосудами в анамнезе, вы можете минимизировать риск развития тяжелых хронических заболеваний, связанных с сосудами, а значит, избежать ампутации ног в дальнейшем.
Факторы риска включают в себя:
• Курение;
• Гиперхолестеринемию;
• Декомпенсированный сахарный диабет (ангиопатию на его фоне);
• Ожирение;
• Атеросклероз;
• Эндартерииты и эмболиты артерий;
• Острые тромбозы и тромбоэмболии;
• Пожилой возраст (изнашивание сосудов на его фоне).
При текущих диагнозах следует неукоснительно соблюдать все персональные рекомендации лечащего сосудистого хирурга и корректировать свой образ жизни в соответствии с ними.
Профилактика ампутации с вашей стороны должна обстоять в следующем:
1. Своевременное обращение к специалисту при обнаружении признаков сосудистых патологий;
2. Регулярные обследования (при существующем диагнозе);
3. Категорический отказ от курения;
4. Компенсация сахарного диабета и постоянный мониторинг уровня глюкозы;
5. Рационализация питания и периодическая сдача анализов на уровень холестерина;
6. Соблюдение здоровой диеты с целью снижения веса и закрепления результата;
7. Частое пребывание в движении (особенно касается лиц с гиподинамией при возможности ходить).
Отметим, что наиболее сложными пациентами в данном случае являются диабетики. Сахарный диабет в декомпенсированной форме затрагивает не только сосуды, но и нервные окончания. Поэтому синдром диабетической стопы может коснуться и тех, кто не имеет проблем с артериями.
Больной, испытывая дискомфорт в ногах, продолжает оказывать на них полноценную нагрузку. Развивается обширный гиперкератоз, после чего появляются изъязвления. Инфицированная язва может стать прямой угрозой тканям всей стопы. Лечение в данном случае может заключаться в санации раны и местном уходе за пораженным участком, локальной резекции тканей и частичной реконструкции стопы. При наличии осложнений возникает прямая необходимость в ампутации пальцев или части стоп.
Альтернативные варианты лечения
В последние десятилетия сосудистая хирургия претерпела настоящую революцию. В нее были внедрены разнообразные щадящие методики, позволяющие эффективно излечивать больных с патологиями периферических сосудов. Сейчас они широко распространенны и доступны практически каждому, кто не находится в критическом состоянии и не нуждается в экстренной ампутации на фоне распространяющейся гангрены.
В нашей клинике применяются следующие процедуры:
· Ангиопластика и стентирование – операция, в ходе которой в пораженный (суженный) сосуд вводится баллон на конце длинного катетера. Под определенным давлением баллон раздувается, принимая форму контуров сосуда и равномерно распределяя атеросклеротическую бляшку по стенке артерии. Все манипуляции осуществляются под рентгеновским контролем с применением контрастного вещества. После достижения сосудом нормальных параметров, баллон аккуратно удаляется.
· Классическое стентирование – вмешательство, предполагающее внедрение стента (металлического трубчатого протеза, обеспечивающего нормальный кровоток) с целью сохранения сосудистого просвета. Каркас стента вводится при помощи катетера и расширяется с применением баллона. Сам протез остается в сосуде на постоянной основе, сохраняя нужную форму навсегда.
· Шунтирование – хирургическая манипуляция, целью которой является создание дополнительного обходного пути при закупорке артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой. Основная задача операции – восстановление кровотока. В качестве шунта обычно используется вена пациента, реже – аналогичные синтетические конструкции.
Большинство подобных процедур выполняется в амбулаторных условиях, с применением местной анестезии и легкой внутривенной седации. Благодаря этому, больной может «участвовать» в ходе операции, выполняя просьбы хирурга (например, глубоко вдохнуть или выдохнуть).
Малоинвазивные методы примечательны тем, что не требуют длительной госпитализации. У вас не возникнет необходимости в стационарном наблюдении на протяжении долгого времени. Все дискомфортные и болезненные ощущения проходят спустя 2-3 дня, а возобновление двигательной активности допускается, и даже приветствуется сразу.
Помимо оперативных вмешательств используется консервативное медикаментозное лечение, направленное на оптимизацию реологии крови, болеутоление, терапию смежных и провоцирующих патологий. Схема подбирается в соответствии с показаниями в каждом индивидуальном случае.
Отзывы пациентов
Марина Сергеевна
Выражаю глубочайшую признательность и благодарность зав. отделения сосудистой хирургии Калинину Андрею Анатольевичу. Моей маме (83 года) с критической ишемией сосудов нижних конечностей, гангреной пальцев стопы и массой сопутствующих заболеваний во всех ведущих медицинских…
Все отзывы
Источник
– «В 90 % случаев при критической ишемии нижние конечности можно сохранить, но, к сожалению, часто люди не знают об этом». Рентгенэндоваскулярный хирург Окружной клинической больницы Алексей Мизин рассказал о возможностях современной медицины
Ростов, Москва, Санкт-Петербург, Париж … Рентгенэндоваскулярный хирург Окружной клинической больницы Алексей Мизин за последние полгода посетил все самые крупные научные мероприятия по ангиологии. Врача приглашают выступить с докладами перед ведущими специалистами нашей страны. Совсем недавно Алексей Геннадьевич вернулся из Парижа, где он представил вниманию коллег оригинальную методику, применяемую после пункционных гематом, которые могут возникнуть вследствие рентгенохирургического вмешательства. Это научное мероприятие является самым престижным конгрессом по эндовоскулярной хирургии в мире.
Алексей Геннадьевич работает в Окружной клинической больнице с 2002 года, с тех пор много времени он посвящает проблеме критической ишемии нижних конечностей, в том числе у пациентов с сахарным диабетом. Он участвовал в внедрении и развитии в Ханты-Мансийске самых новых методов лечения, которые помогают избежать ампутации нижних конечностей при таких заболеваниях, как атеросклероз.
– В последние годы одним из самых распространённых заболеваний в мире являются болезни кровообращения. Сердечно-сосудистые заболевания выходят на первое место среди причин смертности, – рассказывает Алексей Геннадьевич. – И если сегодня многое делается для того, чтобы помочь пациентам с инсультами и инфарктами, то о критической ишемии нижних конечностей говорится мало. Но на самом деле, данная проблема очень актуальна. Ежегодно хирургические отделения любого медицинского учреждения страны регулярно выполняют ампутации конечностей из-за хронической критической ишемии. При этом, согласно российским и международным стандартам, каждого из этих пациентов должен проконсультировать сосудистый хирург на предмет возможности восстановления кровотока для спасения конечности. Более чем в 90 % случаев при критической ишемии нижние конечности можно сохранить.
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) развивается из-за выраженного сужения артерий, при этом существенно уменьшается приток крови к конечностям. Это проявляется сильной болью, язвами на коже, ранами или гангреной. Боль при КИНК часто не дает уснуть. Эта боль, называемая также «болью покоя», может временно уменьшаться при опускании ноги с кровати или при вставании.
Критическая ишемия нижних конечностей – серьезное заболевание, требующее немедленного лечения с целью восстановления притока крови к пораженной области конечности. Лечение может быть весьма сложным и различаться в каждом случае, но общая цель всегда одна – уменьшить боль и улучшить приток крови, чтобы спасти конечность от ампутации.
Лечение критической ишемии нижних конечностей осуществляется специальным комплексом различных препаратов. Часть из них предотвращают дальнейшее прогрессирование болезни, снижают действие неблагоприятных факторов, таких как высокое артериальное давление, высокий уровень холестерина и сахарный диабет. Другие уменьшают боль, что тоже очень важно. Кроме того, часто назначают препараты, которые предотвращают образование тромбов и подавляют инфекцию.
Помимо лекарственного лечения, специалисты часто прибегают к эндоваскулярному (внутрисосудистому) методу лечения. Этот метод лечения позволяет без больших разрезов устранить сужения в артериях. Они выполняются с помощью катетеров (тонких трубочек), введенных через кожу, чаще всего – в бедренную артерию (в паху). Ангиопластика (восстановление просвета артерии) делается небольшими баллонными катетерами. Баллон на конце катетера раздувается и открывает артерию, восстанавливая кровоток. Для удержания просвета в артерии могут установить металлическую распорку – стент. В трудных случаях иногда используются дополнительные катетерные процедуры, такие как лазерная атерэктомия, направленная атерэктомия и другие.
Если поражение артерий не подходит для эндоваскулярного лечения, часто необходимы открытые операции (Сосудистая хирургия). Они включают в себя шунтирование (наложение сосуда в обход сужения) пораженного участка с помощью фрагмента вены пациента или синтетического сосудистого протеза. В некоторых случаях хирург может вскрыть артерию и выскоблить бляшки из артерии.
Ампутация: иногда требуется ампутация пальцев, части стопы или части конечности. Это всегда вынужденный вариант лечения. Ампутация на уровне голени и бедра должна выполняться только после консультации сосудистого хирурга или другого специалиста по заболеваниям периферических артерий после того, как будут рассмотрены все варианты восстановления кровотока и сохранения конечности! Это очень важно!
– Обсудите необходимость консультации специалиста по заболеваниям периферических артерий с вашим лечащим врачом. Поскольку лечение зависит от тяжести заболевания и многих индивидуальных особенностей, очень важно, чтобы пациент с язвой или болью в покое в ногах или стопах был осмотрен сосудистым специалистом как можно скорее. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем раньше можно начать правильное лечение, что позволит избежать тяжелых последствий и получить наилучшие результаты, – говорит Алексей Геннадьевич.
Алексей Геннадьевич поясняет, что в случае отсутствия профессионально оказанной медицинской помощи, через 5 лет около 50% больных с критической ишемией конечностей погибают. Это больше, чем при некоторых распространенных онкозаболеваниях. Это крайне важная социальная проблема в нашей стране. Так как чаще всего человеку ампутируют ногу на уровне бедра, что естественно приводит к инвалидизации, значительному снижению качества жизни пациента и к сокращению продолжительности жизни. 15-20% пациентов просто не переживут операцию, так как имеют ряд тяжелых сопутствующих заболеваний, а также пожилой возраст.
По мнению Алексея Геннадьевича, сегодня необходимо рассказывать людям, что в большинстве случаев пациентам данной группы можно помочь. Современное эндоваскулярное лечение позволяет с низким риском осложнений при малотравматичном хирургическом вмешательстве восстановить кровоток в конечности.
– Сегодня в Югре данные операции выполняются не только в Окружной клинической больнице. В городе Нягань открыт специализированный сосудистый центр, в котором также оказывается квалифицированная помощь. Для югорчан медицинская помощь предоставляется по полюсу ОМС бесплатно, при этом операции выполняются по самым современным методикам, используются лучшие расходные материалы,- говорит Алексей Геннадьевич.
С целью повышения качества оказания медицинской помощи пациентам с атеросклерозом нижних конечностей, в 2010 году в Окружной клинической больнице был открыт кабинет диабетической стопы, оснащенный по самым современным стандартам, в котором сегодня оказывается квалифицированная медицинская помощь. Каждый пациент нашего округа, если он болен сахарным диабетом и у него имеются какие-либо проблемы со стопами, должен обратиться в кабинет диабетической стопы. Даже маленькая ранка у таких пациентов может за очень короткое время привести к потере всей конечности.
– Помощь пациентам с атеросклерозом конечностей в нашей больнице мы начали развивать с амбулаторного этапа, что очень важно. Лечение в стационаре происходит за короткий период, но пациенту необходимо длительное лечение, качественные перевязки и профессиональная медицинская помощь. Также кабинет занимается выявлением групп риска. Любой югорчанин может обратиться в этот кабинет для того, чтобы получить консультацию специалиста.
В 2013 году группой врачей-энтузиастов из разных регионов России, занимающихся эндоваскулярным лечением конечностей, для пациентов был создан специальный сайт для пациентов с критической ишемией конечностей и синдромом диабетической стопы https://kink.valsalva.ru/. Одним из инициаторов создания данного проекта стал врач Окружной клинической больницы Алексей Геннадьевич Мизин.
– Цель данного проекта – проинформировать россиян о том, что в большинстве случаев, у них есть возможность сохранить здоровье. На сайте мы подробно указали контакты всех инициативных врачей России, к которым человек может обратиться, если у него имеется тяжелая ишемия конечностей. Как правило, данная помощь оказывается за счет федерального и регионального бюджетов. Конечно, есть клиники, где операции выполняются за счет средств пациента, но, по крайней мере, пациент сможет узнать о такой возможности. Этот проект не государственный и не коммерческий, это просто объединение врачей на основе общей идеологии и философии. Мы искренне хотим помочь людям без какой-либо выгоды. Большинство специалистов на сайте указали свои личные мобильные телефоны, – поясняет Алексей Геннадьевич. Если вам поставлен диагноз тяжелой ишемии нижних конечностей и врачи предлагают ампутацию на уровне бедра, посмотрите этот сайт сами или попросите ваших родственников. На сайте простым языком описано это заболевание и пояснен порядок действий. Обсудите с вашим лечащим врачом возможность направления в специализированную клинику.
Кабинет диабетической стопы Окружной клинической больницы работает ежедневно с 8 до 16.00 часов. Направление в кабинет выдает врач-терапевт, хирург, эндокринолог и другой лечащий врач.
Все вопросы, связанные с критической ишемией конечностей, диабетической стопой, можно также задать письменно Алексею Геннадьевичу Мизину по электронной почте mizin1@yandex.ru. В письме необходимо приложить все документы о предыдущем лечении и фотографии стопы, сделанные любым смартфоном.
Пресс-центр Окружной клинической больницы
Источник
Диагностика острой ишемии при осмотре сосудистым хирургом
Классическая картина острой ишемии определяется шестью симптомами:
- Внезапная боль в ноге
- Бледность кожных покровов
- Отсутствие или дефицит движений в пораженной конечности
- Отсутствие пульса на пораженной конечности
- Снижение кожной чувствительности
- Снижение кожной температуры
Боль может быть постоянной или при пассивных движениях пораженной конечности. При эмболической закупорке боль, как правило, бывает внезапной и очень интенсивной. При тромбозе интенсивность боли значительно меньше, иногда происходит прогрессирующее усиление перемежающейся хромоты.
Ультразвуковое дуплексное сканирование
Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить проходимость артерий, локализовать место закупорки сосуда и состояние кровотока ниже места окклюзии. Нередко при острой ишемии этой диагностики бывает достаточно, чтобы определить лечебную тактику и отправить пациента на операционный стол. При эмболии или разрыве артерии ниже места закупорки обычно пустые или тромбированные, кровоток в них не определяется. Кровоток в венах резко замедлен. При тромбозе можно обнаружить кровоток ниже места закупорки, однако скорость его резко снижена, чаще всего по магистральным сосудам кровотока не определятся, а по коллатералям можно увидеть движение крови. Как правило, это связано с тем
Ангиография
Для решения вопроса хирургической тактике необходима информация о проходимости артерий пораженной конечности. Выбор методики восстановления кровообращения зависит от состояния путей притока к пораженной конечности и сосудистого русла ниже места закупорки. Кроме того, при ангиографии можно отличить эмболию от тромбоза на фоне атеросклеротических сужений. Во время ангиографического исследования можно предпринять эндоваскулярное лечение в объеме тромбэктомии и ангиопластики пораженных сегментов или провести локальную тромболитическую терапию.
Эмболия артерий – острая закупорка сосуда тромбом или другим объектом принесенным из других участков сосудистого русла. Наиболее часто сосудистые хирурги имеют дело с тромбоэмболией из полости сердца при инфаркте или мерцательной аритмии, из полости аневризмы вышележащего к закупоренной артерии сосуда.
Последствия острого прекращения кровотока
Внезапное прекращение кровотока приводит к феномену острой ишемии. Органам и тканям, которые снабжаются этой артерией, не хватает питания и кислорода, поэтому они начинают медленно гибнуть. Вначале страдают наиболее специализированные ткани – нервная, мышечная и наконец кожа. Организм пытается восстановить кровообращение, раскрывая дополнительные обходные пути кровотока, поэтому иногда гибель тканей останавливается. Но вероятность такого исхода невелика. В любом случае острая ишемия приводит либо к гангрене, либо к развитию хронического недостатка кровообращения – критической ишемии.
Стадии острой ишемии
1. Внезапная боль в ноге, ее похолодание, сокращение дистанции ходьбы. Если коллатеральные сосуды хорошие, ишемия может остановиться на этой стадии с развитием перемежающейся хромоты или критической ишемии. Чаще всего эта стадия наблюдается при тромбозе измененных артерий, если ранее просвет их был сужен и развилось коллатеральное кровообращение. На этой стадии операция проводится после необходимого дообследования и подготовки. Цвет ноги может быть бледным, либо приобрести синеватый оттенок (цианоз). Результат хирургического лечения отличный. Восстановление функции ноги чаще всего полное.
2. К вышеописанным симптомов присоединяется слабость в ноге, постепенно усугубляющаяся до паралича. Однако пассивные движения в пальцах и других суставах возможны. Такие явления связаны с отмиранием нервных окончаний и блокадой проведения нервного импульса по нервам. Эта стадия ишемии является абсолютным показанием к экстренной операции, так как самостоятельное восстановление кровотока невозможно, а отсрочка с вмешательством приведет к гангрене. Своевременная операция восстанавливает кровоток с минимальной потерей функции конечности. Остается онемение стопы и пальцев, длительно держится отек ноги.
3. Начинается гибель мышц, сначала возникают очаги мышечных некрозов, боль в мышцах, плотный отек голени. Затем наступает окоченение пальцев, голеностопного сустава, коленного сустава (мышечная контрактура). Мышцы гибнут полностью. При частичной гибели мышц после восстановления кровотока и длительного послеоперационного периода возможно сохранение ноги, но функция ходьбы будет затруднена. В случае мышечной контрактуры обязательно проводится ампутация, так как восстановление кровотока приводит к гибели человека от отравления продуктами распада.
Диагностика тромбоза или эмболии
Помимо клинической картины, для диагностики необходимо использовать специальные методы исследования.
Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить характер окклюзии, выявить атеросклеротические бляшки при тромбозах. Тромбоз отличается от эмболии исходным поражением артерий, при эмболии артерии чаще всего не пораженные.
Ангиография проводится на операционном столе для уточнения воспринимающего сосудистого русла и позволяет определить характер хирургического вмешательства
Мультиспиральная компьютерная томография проводится при наличии времени для детальной диагностики и позволяет очень точно выявить характер поражений и определить лечебную тактику.
Источник