Анастомоз на коронарные сосуды
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений – одна из главных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии.
В разные годы именно хирургическая реваскуляризация миокарда составляла от 60 до 80% общего количества операций на сердце в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Коронарное шунтирование – операция в большей степени сосудистая, чем кардиохирургическая. Операцию выполняют на сосудах сердца, которые в основном проходят субэпикардиально, реже интрамиокардиально.
Основная задача коронарного шунтирования – формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов [1, 2].
При кажущейся легкости, с которой хирург накладывает коронарные анастомозы, это требует высокого технического мастерства, микрохирургического инструментария, миниатюрных игл, тончайшего шовного материала и, конечно, опыта.
Основной эффект операции коронарного шунтирования будет напрямую зависеть от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, от совершенства оперативной техники, качества шовного материала, действий ассистента при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных соустий.
Остановимся немного подробнее на некоторых ключевых моментах, касающихся наложения коронарных анастомозов, технического обеспечения операции, шовного материала.
Показания к оперативному лечению ишемической болезни сердца хорошо известны, и мы позволим себе не останавливаться на их перечислении.
В настоящее время наиболее широко распространено два тактических приема для выполнения коронарного шунтирования – в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и без ИК.
Коронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии с 1968 г. стало «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда – на «сухом», остановленном сердце возможно выполнение идеальных по качеству анастомозов [5].
Реваскуляризация миокарда без ИК несколько сложнее и требует большего опыта и напряжения всей операционной бригады, но иногда позволяет избежать негативных эффектов ИК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при сопоставимых непосредственных и среднеотдаленных результатах.
На непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования влияет как состояние коронарного русла, так и полнота реваскуляризации, тип кондуита, используемое оптическое увеличение, шовный материал, опыт операционной бригады и лекарственная терапия.
Диаметр и состояние стенки коронарной артерии в месте предполагаемой артериотомии являются ключевым моментом операции. Идеально пришитый шунт до места сужения может привести к трагическим последствиям, вот почему хирург должен безошибочно ориентироваться в анатомии коронарных артерий и сопоставлять данные коронарографии с интраоперационной картиной.
Место наложения анастомоза с коронарной артерией должно быть по возможности без грубого атеросклеротического поражения, диаметр артерии – желательно от 1,5 мм.
Понятие полной реваскуляризации миокарда включает шунтирование всех коронарных артерий диаметром от 1,5 мм и более, стенозированных более 50%.
Адекватная реваскуляризация миокарда подразумевает шунтирование основных магистральных коронарных артерий – передней межжелудочковой ветви, огибающей артерии и правой коронарной артерии или их ветвей в соотношении 1:1.
Основным материалом для создания коронарных шунтов в настоящее время являются внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия. Каждый кондуит в своем роде уникален и обладает рядом достоинств и недостатков. Выбор материала для шунтирования, техника его мобилизации, хранения и анастомозирования также оказывают большое влияние на результат операции [2].
Для наложения коронарных анастомозов большинство хирургов используют оптическое увеличение 3,5, реже 4,5-6,0. В некоторых клиниках практикуют наложение анастомозов с применением операционного микроскопа с увеличением 7,0-12. Стандартным шовным материалом при аутоартериальном коронарном шунтировании является полипропиленовая нить 8/0, при аутовенозном – полипропиленовая нить 7/0. Немаловажны опыт хирурга, выполняющего анастомозы, инструменты, правильность манипуляций и бережное обращение с тканями [3, 4, 6].
В нашем сообщении мы расскажем о наиболее часто встречающихся конфигурациях коронарных анастомозов, укажем на важные технические моменты при их наложении, которые помогут избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения (табл. 1).
Таблица 1. Ошибки и трудности при наложении коронарных анастомозов – как избежать и что делать?
1. Анастомоз конец в бок в продольном направлении
Это наиболее часто встречающийся тип анастомоза при линейном коронарном шунтировании (рис. 1, а) или как последний анастомоз при секвенциальном (последовательном) анастомозировании.
Рис. 1. Анастомозы в продольном направлении. а – конец в бок; б – бок в бок.
Длина анастомоза обычно определяется диаметром коронарной артерии и составляет примерно 2,5 ее диаметра, т. е. при диаметре артерии 2,0 мм длина анастомоза может быть около 5 мм.
Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, не повреждая заднюю стенку артерии, далее обязательно дополнительно рассекаем стенку артерии в продольном направлении в дистальном и проксимальном направлениях – микроножницами.
Шунт должен лежать под углом 30-45°к коронарной артерии параллельно ее направлению. Конфигурация и размер среза шунта должны максимально соответствовать длине артериотомии. Нежелательно выполнение анастомоза между заведомо неравнозначными сосудами. Соотношение 1,2:1 в размерах кондуита и коронарной артерии, на наш взгляд, оптимально.
Существует ряд приемов проведения первых стежков и опускания кондуита: фиксация и низведение «пятки» на первый шов с узлом, фиксация и низведение «пятки» П-образным швом и парашютная техника. Каждый из методов имеет свои особенности и по-разному может повлиять на качество анастомоза.
Направление проведения иглы через сосуды также может быть снаружи-внутрь или наоборот для кондуита и коронарной артерии.
Шаг стежков анастомоза зависит от состояния стенки артерии, используемого кондуита и шовного материала и всегда подбирается индивидуально хирургом для каждой конкретной ситуации.
Важным моментом при выполнении коронарного анастомоза является равномерность и симметричность стежков, симметричность отступа от края артерии и кондуита, правильность затягивания нити ассистентом и предупреждение прорезывания стенки и интерпозиции краев.
По завершении шва анастомоза желательно провести гидравлическую пробу и пройти через анастомоз бужом соответствующего диаметра в дистальном направлении.
Завязывать нить следует после расправления анастомоза жидкостью при давлении 70-100 мм рт.ст.
Наложение дополнительных швов на коронарные анастомозы может привести к его деформации и крайне нежелательно.
2. Анастомоз бок в бок в продольном направлении
Это довольно часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней поверхности сердца, например диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии (см. рис. 1, б).
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 2,0 ее диаметра.
Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11 в продольном направлении.
Учитывая, что шунт будет идти вдоль артерии на некотором протяжении, необходимо мобилизовать стенку коронарной артерии на расстоянии 1,5 см и избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза.
При укладке шунта надо обратить внимание на угол между коронарными артериями, он должен быть до 45-50°. В случае, если он больше, следует рассмотреть вариант наложения анастомоза бок в бок в поперечном направлении или линейного (композитного?) шунтирования.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза аналогичны таковым при формировании анастомоза конец в бок.
3. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении
Часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней, переднебоковой и боковой поверхности сердца, например диагональной артерии, интермедиарной артерии и передней межжелудочковой артерии или ветви тупого края и артерий диафрагмальной поверхности сердца (рис. 2).
Рис. 2. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении.
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,5 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.
Артериотомию на шунте и на коронарной артерии выполняем скальпелем № 11 в продольном направлении.
Необходимо избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза и дисфункции шунта (рис. 3).
Рис. 3. Перегиб в анастомозе бок в бок в продольном направлении.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом бок в бок в продольном направлении.
4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении
Этот анастомоз обычно накладывают в последнюю очередь при секвенциальном шунтировании артерий боковой стенки и диафрагмальной поверхности сердца или ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (рис. 4).
Рис. 4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении.
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,25 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.
Коронарную артерию вскрываем скальпелем № 11 в продольном направлении.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом конец в бок в продольном направлении.
5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении
Эта конфигурация анастомоза используется в основном как вынужденная мера при массивном повреждении коронарной артерии с дистальным сегментом, пригодным для анастомозирования с кондуитом (рис. 5).
Рис. 5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении.
В такой ситуации попытка восстановить артерию с использованием заплат и «шунт-пластики» обычно приводит к затягиванию операции и потере драгоценного времени.
Оптимальная тактика – быстрое восстановление кровотока в дистальном сегменте коронарной артерии и лигирование проксимального участка. В зависимости от ситуации коронарную артерию можно полностью пересечь или наложить анастомоз с «выключением» проксимального конца коронарной артерии.
При выявлении любого из указанных выше осложнений или их сочетания желательно провести тщательную ревизию анастомоза.
В случае невозможности исправления ошибки без явной компрометации функции анастомоза он должен быть снят и наложен заново!
С 2014 г. при наличии технической возможности и шовного материала мы стремимся все дистальные анастомозы с коронарными артериями накладывать нитью 8/0 на игле 6,5 мм.
Для обоснования нашего выбора относительно использования полипропиленовых нитей 8/0 на игле 6,5 при наложении дистальных анастомозов с коронарными артериями сравним диаметр нити, прочность нити на разрыв, диаметр и длину игл, а также оценим риск возможного «кисетирования» анастомоза и качество сопоставления стенок кондуита и коронарной артерии в анастомозе (см. табл. 2).
Таблица 2. Технические параметры игл и шовного материала, используемых в коронарной хирургии Примечание. Справочные данные предоставлены Российским представительством «Ethicon»,« Johnson & Johnson».
Применяя нить 8/0 на игле 6,5 мм, хирург может делать вколы ближе к краю сосудов и точно аппроксимировать все слои сосудистой стенки, таким образом избегая «нахлеста» и получая «стыковку» тканей (рис. 11).
Рис. 11. Сопоставление стенок кондуита и артерии. а – внахлест; б – встык.
Использование иглы 6,5 мм снижает риск разрыва и прорезывания стенок сосудов и не вызывает кровотечения из проколов ввиду меньшего диаметра и лучшего соответствия диаметров нити и иглы.
При использовании нити 8/0 обычно требуются большее количество стежков для наложения анастомоза (20-22 против 15-16) и меньший шаг швов, что в свою очередь снижает риск «кисетирования» анастомоза, особенно с учетом разницы прочности нити на разрыв.
Различные сочетания нитей и игл – 8/0 на игле 8 мм и 7/0 на игле 6,5 мм – дают лишь частичные преимущества и обычно не применяются нами в последнее время.
Ввиду того, что все операции на коронарных артериях выполняются с оптическим увеличением, использованием дополнительных высокоинтенсивных источников света, а в ране присутствует вода и кровь, мы предпочитаем использовать иглы из сплава вольфрама и рения графитового цвета, изготовленные без применения нержавеющей стали для снижения вероятности появления бликов света на поверхности иглы. Кроме того, у игл, выполненных из сплава вольфрама и рения, отсутствуют магнитные свойства, что облегчает манипуляции с иглой при использовании стальных инструментов, особенно в условиях ограниченного операционного поля.
Подводя итоги описания оперативной техники наложения коронарных анастомозов, остановимся на основных моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:
1) обязательное применение оптического увеличения 3,5-6,0 и дополнительного освещения операционного поля;
2) использование шовного материала и игл минимально возможного размера и диаметра (полипропиленовая нить 8/0 на игле 6,5 мм);
3) использование парашютной техники на первых 3-4 стежках на «пятке»;
4) проведение иглы строго снаружи-внутрь на шунте и изнутри-наружу на коронарной артерии;
5) плавное и контролируемое проведение иглы через ткани по ее кривизне;
6) постоянный визуальный контроль всех стежков;
7) контроль проходимости анастомоза бужом;
8) затягивание нити на расправленном анастомозе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник
2) прогностически неблагоприятное поражение коронарного русла – проксимальные гемодинамически значимые поражения ствола ЛКА и основных коронарных артерий с сужениями на 75% и более и проходимым дистальным руслом,
3) сохранная сократительная функция миокарда с ФВ левого желудочка 40% и выше.
+Более подробно о показаниях к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС для специалистов Показания к реваскуляризации миокарда при хронической ИБС базируются на трех основных критериях: тяжести клинической картины заболевания, характере поражения коронарного русла, состоянии сократительной функции миокарда. Основным клиническим показанием к реваскуляризации миокарда является тяжелая стенокардия резистентная к медикаментозной терапии. Тяжесть стенокардии оценивается по субъективным показателям (функциональный класс), а также по объективным критериям – толерантность к физической нагрузке, определяемая по данным велоэргометрии или тредмил-теста. Следует учитывать, что степень клинических проявлений заболевания не всегда отражает тяжесть поражения коронарного русла. Существует группа больных, у которых при относительно скудной клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения ЭКГ покоя в виде так называемой безболевой ишемии по данным Холтеровского мониторирования. Эффективность медикаментозной терапии зависит от качества препаратов, правильно подобранных дозировок, и в большинстве случаев современная медикаментозная терапия весьма эффективна в смысле устранения болевого синдрома и ишемии миокарда. Однако следует помнить, что катастрофы в течении ИБС связаны обычно с нарушением целостности атеросклеротической бляшки и поэтому степень и характер поражения коронарного русла по данным коронарографии являются наиболее важными факторами при определении показаний к операции АКШ. Селективная коронарография остается на сегодняшний день наиболее информативным методом диагностики, позволяющим верифицировать диагноз ИБС, определить точную локализацию, степень поражения коронарных артерий и состояние дистального русла, а также прогнозировать течение ИБС и ставить показания к хирургическому лечению. Накопленный огромный опыт коронарографических исследований подтвердил известный еще по патологоанатомическим данным факт преимущественно сегментарного характера поражения коронарных артерий при атеросклерозе, хотя нередко встречаются и диффузные формы поражения. Ангиографические показания к реваскуляризации миокарда можно сформулировать следующим образом: проксимально расположенные, гемодинамически значимые обструкции основных коронарных артерий с проходимым дистальным руслом. Гемодинамически значимыми считаются поражения, приводящие к сужению просвета коронарного сосуда на 75% и более, а для поражений ствола ЛКА – 50% и более. Чем проксимальнее расположен стеноз, и чем выше степень стеноза, тем более выражен дефицит коронарного кровообращения, и тем в большей степени показано вмешательство. Наиболее прогностически неблагоприятно поражение ствола ЛКА, особенно при левом типе коронарного кровообращения. Крайне опасно проксимальное сужение (выше 1 септальной ветви) передней межжелудочковой артерии, которое может привести к развитию обширного инфаркта миокарда передней стенки левого желудочка. Показанием к хирургическому лечению является также проксимальное гемодинамически значимое поражение всех трех основных коронарных артерий. Коронарограмма левой коронарной артерии: критический стеноз ствола ЛКА с хорошим дистальным руслом Одним из важнейших условий выполнения прямой реваскуляризации миокарда является наличие проходимого русла дистальнее гемодинамически значимого стеноза. Принято различать хорошее, удовлетворительное и плохое дистальное русло. Под хорошим дистальным руслом подразумевают проходимый до концевых отделов, без неровности контуров, удовлетворительного диаметра участок сосуда ниже последнего гемодинамически значимого стеноза. Об удовлетворительном дистальном русле говорят при наличии неровности контуров или гемодинамически незначимых стенозов в дистальных отделах коронарной артерии. Под плохим дистальным руслом понимают резкие диффузные изменения сосуда на всем протяжении или отсутствие контрастирования его дистальных отделов. Коронарограмма: диффузное поражение коронарных артерий с вовлечением дистального русла Важнейшим фактором успеха операции считается сохранная сократительная функция, интегральным показателем которой является фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), определяемая по эхокардиографии или по рентгеноконтрастной вентрикулографии. Принято считать, что нормальное значение ФВ составляет 60-70%. При снижении ФВ менее 40% риск операции значительно возрастает. Снижение ФВ может быть как результатом рубцового поражения, так и ишемической дисфункции. В последнем случае оно обусловлено «гибернацией» миокарда, представляющей собой приспособительный механизм в условиях хронического дефицита кровоснабжения. При определении показаний к АКШ в этой группе больных важнейшим является дифференциация необратимой рубцовой и смешанной рубцово-ишемической дисфункции. Стресс-эхокардиография с добутамином позволяет выявить локальные нарушения сократимости в зонах миокарда и их обратимость. Ишемическая дисфункция потенциально обратима и может регрессировать при успешной реваскуляризации, что дает основания рекомендовать этим больным хирургическое лечение. Противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию традиционно считаются: диффузное поражение всех коронарных артерий, резкое снижение ФВ левого желудочка до 30% и менее в результате рубцового поражения, клинические признаки застойной сердечной недостаточности. Существуют и общие противопоказания в виде тяжелых сопутствующих заболеваний, в частности, хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), почечной недостаточности, онкологических заболеваний. Все эти противопоказания носят относительный характер. Преклонный возраст также не является абсолютным противопоказанием к выполнению реваскуляризации миокарда, то есть более правильно говорить не о противопоказаниях к АКШ, а о факторах операционного риска. Техника операции реваскуляризации миокарда Операция АКШ заключается в создании обходного пути для крови минуя пораженный (стенозированный или окклюзированный) проксимальный сегмент коронарной артерии. Существует два основных метода создания обходного пути: маммарокоронарный анастомоз и обходное аортокоронарное шунтирование аутовенозным (собственной веной) или аутоартериальным (собственной артерией) трансплантатом (кондуитом). Маммарокоронарное шунтирование. Схематическое изображение наложения маммарно-коронарного анастомоза (шунта между внутренней грудной артерией и коронарной артерией) При маммарокоронарном шунтировании используют внутреннюю грудную артерию (ВГА), ее обычно «переключают» на коронарное русло путем анастомозирования с коронарной артерией ниже стеноза последней. ВГА заполняется естественным путем из левой подключичной артерии, от которой она отходит. Аортокоронарное шунтирование. Схематическое изображение наложения аорто-коронарного анастомоза (шунта между аортой и коронарной артерией) При аортокоронарном шунтировании используют так называемые «свободные» кондуиты (из большой подкожной вены, лучевой артерии или ВГА) дистальный конец анастомозируют с коронарной артерией ниже стеноза, а проксимальный – с восходящей аортой. Прежде всего, важно подчеркнуть, что АКШ – это микрохирургическая операция, поскольку хирург работает на артериях диаметром 1,5-2,5 мм. Именно осознание данного факта и внедрение прецизионной микрохирургической техники обеспечило тот успех, который был достигнут в конце 70-х – начале 80-х гг. прошлого века. Операцию проводят с использованием хирургических бинокулярных луп (увеличение х3-х6), а некоторые хирурги оперируют с применением операционного микроскопа, позволяющего достичь увеличения х10 – х25. Специальный микрохирургический инструментарий и тончайшие атравматические нити (6/0 – 8/0) дают возможность максимально прецизионно сформировать дистальные и проксимальные анастомозы. Операцию проводят под общим многокомпонентным обезболиванием, а в ряде случаев, особенно при выполнении операций на бьющемся сердце дополнительно используют высокую эпидуральную анестезию. Техника аортокоронарного шунтирования. Операцию осуществляют в несколько этапов: 1) доступ к сердцу, осуществляемый обычно путем срединной стернотомии; 2) выделение ВГА; забор аутовенозных трансплантатов, выполняемый другой бригадой хирургов одновременно с производством стернотомии; 3) канюляция восходящей части аорты и полых вен и подключение ИК; 4) пережатие восходящей части аорты с кардиоплегической остановкой сердца; 5) наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями; 6) снятие зажима с восходящей части аорты; 7) профилактика воздушной эмболии; 8) восстановление сердечной деятельности; 9) наложение проксимальных анастомозов; 10) отключение ИК; 11) деканюляция; 12) ушивание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда. +Более подробно о техникe аортокоронарного шунтирования Доступ к сердцу осуществляют путем полной срединной стернотомии. Выделяют ВГА до места ее отхождения от подключичной артерии. Параллельно выполняют забор аутовенозных (большая подкожная вена голени) и аутоартериальных (лучевая артерия) кондуитов. Вскрывают перикард. Проводят полную гепаринизацию. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) подключают по схеме: полые вены – восходящая аорта. Искуственное кровообращение (ИК) проводят в условиях нормотермии или умеренной гипотермии (32-28˚С). Для остановки сердца и защиты миокарда используют кардиоплегию: восходящую аорту пережимают между аортальной канюлей АИК и устьями коронарных артерий, после чего в корень аорты ниже зажима вводят кардиоплегический раствор. Разные хирурги используют различные составы кардиоплегических растворов: фармакохолодовую кристаллоидную кардиоплегию (охлажденный до 4˚С раствор Святого Томаса, Консол, Кустодиол) или кровяную кардиоплегию. При тяжелом поражении коронарного русла помимо антеградной (в корень аорты) применяют и ретроградную (в коронарный синус) кардиоплегию, чтобы обеспечить равномерное распределение раствора и охлаждение сердца. Дренируют левый желудочек через правую верхнюю легочную вену или через восходящую аорту. Большинство хирургов вначале накладывают дистальные анастомозы аортокоронарных шунтов. Сердце ротируют для доступа к соответствующей ветви. Коронарную артерию вскрывают продольно на относительно мягком участке ниже атеросклеротической бляшки. Накладывают анастомоз конец в бок между трансплантатом и коронарной артерией. Сначала формируют дистальные анастомозы свободных кондуитов, а в последнюю очередь – маммарокоронарный анастомоз. Внутренний диаметр коронарных артерий составляет обычно 1,5-2,5 мм. Чаще всего шунтируют три коронарные артерии: переднюю межжелудочковую, ветвь тупого края огибающей артерии и правую коронарную артерию. Примерно у 20% больных требуется выполнение четырех и более дистальных анастомозов (до 8-ми). По окончании наложения дистальных анастомозов после профилактики воздушной эмболии зажим с восходящей аорты снимают. После снятия зажима сердечную деятельность восстанавливается самостоятельно или путем электрической дефибрилляции. Затем на пристеночно отжатой восходящей аорте формируют проксимальные анастомозы свободных кондуитов. Больного согревают. После включения кровотока по всем шунтам постепенно заканчивают ИК. Затем следуют деканюляция, реверсия гепарина, гемостаз, дренирование и ушивание ран. Многочисленные исследования убедительно доказали, что операции прямой реваскуляризации миокарда увеличивают продолжительность жизни, снижают риск развития инфаркта миокарда и улучшают качество жизни по сравнению с медикаментозной терапией, особенно в группах больных с прогностически неблагоприятным поражением коронарного русла. Как подготовиться к операции коронарного шунтирования? |
Источник