Анастомоз на коронарные сосуды что это
Анастомозы между ветвями коронарных артерий. Застойное полнокровие при врожденных пороках сердцаОбнаруженные нами, а также Н. В. Архангельской (1959) анастомозы между ветвями правой и левой коронарных артерий, между более мелкими ветвями в бассейне одной и той же коронарной артерии при врожденных пороках сердца описаны при гипертрофии сердца другой этиологии и у здоровых людей [Краиничиану (Crainicianu, 1922); Шпальтехольц (Spalteholz, 1934); М. Я. Арьев, В. И. Витушинский, А. Б. Рабинерзон, 1935; Б. В. Огнев, В. Н. Саввин, Л. А. Савельева, 1954]. В главных стволах коронарных артерий сердца мы не находили выраженных морфологических изменений. Что касается сосудов малого и среднего калибров — ветвей третьего — шестого порядка,— то изменения в них обнаруживались не столь постоянно и не в таком большом объеме, как это удалось обнаружить Н. В. Архангельской (1960), несмотря на тщательное гистотопографическое исследование во всех наших наблюдениях. Эти изменения сосудов ограничивались нерезко выраженной гиперплазией средней мышечной оболочки артерий малого и среднего калибров, неравномерно выраженным гиперэластозом, коллагенизацией ряда аргирофильных волокон, расположенных в толще гиперплазированной мышечной оболочки, иногда набуханием и некоторым округлением ядер клеток эндотелия в капиллярах. Эти изменения не зависели от вида врожденного порока сердца и иногда наблюдались у больных, перенесших тяжелые операции на сердце, сопровождавшиеся выключением его из кровообращения, местным охлаждением и обескровливанием, прямым ручным массажем и рядом других грубых воздействий. У больного К., 2 лет 3 месяцев, страдавшего атрезией правого атриовентрикулярного отверстия, в толще миокарда передней стенки левого желудочка мы обнаружили сосуд малого калибра (артериолу) с резко утолщенной, разволокненной стенкой, суженным, почти неразличимым просветом. В периваскулярном пространстве имелось ограниченное скопление круглых клеток. Эта морфологическая деталь заинтересовала нас потому, что она была похожа на плазморрагии, описанные И. В. Давыдовским и А. Н. Колтовер (1947, 1957) при гипертонической болезни.
Однако при тщательном исследовании всех других наблюдений нам больше ни разу не удалось обнаружить подобных плазморрагии в сердце, а разно и последствий их в виде так называемого гиалиноза сосудов. Крайняя редкость плазморрагий в сосудах сердца свидетельствует об их весьма ограниченном значении при врожденных пороках сердца. Однако иногда сосудистые изменения этого типа все же встречаются при врожденных пороках сердца и, может быть, являются одной из причин инсультативных изменений миокарда при них. В 4 наблюдениях при тетраде Фалло в миокарде (правого желудочка — в 3 случаях, межжелудочковой перегородки — в 2 случаях) были обнаружены участки, в которых сосуды всех калибров, артерии и вены, были расширены, переполнены кровью. У одной больной при тетраде Фалло наряду с очагами застойного полнокровия в миокарде были обнаружены очаги кровоизлияний около расширенных сосудов. Очаги кровоизлияний в миокарде не были связаны с хирургическими манипуляциями на сердце у этой больной, поскольку она умерла еще до операции от полной закупорки суженного выходного тракта правого желудочка в результате бородавчатого эндокардита, и на вскрытии было найдено распространенное застойное полнокровие внутренних органов и головного мозга. У одной больной при тетраде Фалло обнаружены скопления бурого аморфного железосодержащего пигмента в толще рубца в трабекулярной мышце передней стенки левого желудочка. Таким образом, в ряде случаев при врожденных пороках в миокарде могут возникать очаги застойного полнокровия, однако они не велики и встречаются у немногих больных. Относительную редкость развития застойного полнокровия в миокарде при врожденных пороках и при гипертрофии сердца другой этиологии мы связываем с функционированием тебезиевых сосудов, устья которых непосредственно сообщаются с полостями сердца. Как было уже указано выше, при гистологическом исследовании сердец, сосуды которых были заполнены контрастной массой, мы обнаруживали большое количество сосудов Вьессана — Тебезия. Кроме того, уже в процессе наливки сосудов сердца углекислым свинцом, взвешенным в растворе желатины, можно было судить о развитии большого количества тебезиевых сосудов при тетраде Фалло по просачиванию большого количества контрастной массы, вводимой в устья коронарных артерий, в полости сердца. Кроме того, отсутствие застойного полнокровия в подавляющем числе наблюдений при врожденных пороках может быть обусловлено, помимо развития большого количества тебезиевых сосудов, наличием замыкающих артерий. Учебное видео кровоснабжения сердца (анатомии артерий и вен)При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь – Также рекомендуем “Замыкающие артерии в сердце. Гистология замыкающих артерий при пороках сердца” Оглавление темы “Кардиосклероз при пороках сердца”: |
Источник
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и ее осложнений — одна из главных проблем современной сердечно-сосудистой хирургии.
В разные годы именно хирургическая реваскуляризация миокарда составляла от 60 до 80% общего количества операций на сердце в клинике аортальной и сердечно-сосудистой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Коронарное шунтирование — операция в большей степени сосудистая, чем кардиохирургическая. Операцию выполняют на сосудах сердца, которые в основном проходят субэпикардиально, реже интрамиокардиально.
Основная задача коронарного шунтирования — формирование обхода мест гемодинамически значимого сужения нативных коронарных артерий больного с использованием аутоартериальных или аутовенозных шунтов [1, 2].
При кажущейся легкости, с которой хирург накладывает коронарные анастомозы, это требует высокого технического мастерства, микрохирургического инструментария, миниатюрных игл, тончайшего шовного материала и, конечно, опыта.
Основной эффект операции коронарного шунтирования будет напрямую зависеть от того, насколько правильно выбрано место наложения анастомоза, от совершенства оперативной техники, качества шовного материала, действий ассистента при подготовке кондуитов и непосредственно при выполнении коронарных соустий.
Остановимся немного подробнее на некоторых ключевых моментах, касающихся наложения коронарных анастомозов, технического обеспечения операции, шовного материала.
Показания к оперативному лечению ишемической болезни сердца хорошо известны, и мы позволим себе не останавливаться на их перечислении.
В настоящее время наиболее широко распространено два тактических приема для выполнения коронарного шунтирования — в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии и без ИК.
Коронарное шунтирование в условиях ИК и кардиоплегии с 1968 г. стало «золотым стандартом» в реваскуляризации миокарда — на «сухом», остановленном сердце возможно выполнение идеальных по качеству анастомозов [5].
Реваскуляризация миокарда без ИК несколько сложнее и требует большего опыта и напряжения всей операционной бригады, но иногда позволяет избежать негативных эффектов ИК у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при сопоставимых непосредственных и среднеотдаленных результатах.
На непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования влияет как состояние коронарного русла, так и полнота реваскуляризации, тип кондуита, используемое оптическое увеличение, шовный материал, опыт операционной бригады и лекарственная терапия.
Диаметр и состояние стенки коронарной артерии в месте предполагаемой артериотомии являются ключевым моментом операции. Идеально пришитый шунт до места сужения может привести к трагическим последствиям, вот почему хирург должен безошибочно ориентироваться в анатомии коронарных артерий и сопоставлять данные коронарографии с интраоперационной картиной.
Место наложения анастомоза с коронарной артерией должно быть по возможности без грубого атеросклеротического поражения, диаметр артерии — желательно от 1,5 мм.
Понятие полной реваскуляризации миокарда включает шунтирование всех коронарных артерий диаметром от 1,5 мм и более, стенозированных более 50%.
Адекватная реваскуляризация миокарда подразумевает шунтирование основных магистральных коронарных артерий — передней межжелудочковой ветви, огибающей артерии и правой коронарной артерии или их ветвей в соотношении 1:1.
Основным материалом для создания коронарных шунтов в настоящее время являются внутренняя грудная артерия, большая подкожная вена, лучевая артерия. Каждый кондуит в своем роде уникален и обладает рядом достоинств и недостатков. Выбор материала для шунтирования, техника его мобилизации, хранения и анастомозирования также оказывают большое влияние на результат операции [2].
Для наложения коронарных анастомозов большинство хирургов используют оптическое увеличение 3,5, реже 4,5—6,0. В некоторых клиниках практикуют наложение анастомозов с применением операционного микроскопа с увеличением 7,0—12. Стандартным шовным материалом при аутоартериальном коронарном шунтировании является полипропиленовая нить 8/0, при аутовенозном — полипропиленовая нить 7/0. Немаловажны опыт хирурга, выполняющего анастомозы, инструменты, правильность манипуляций и бережное обращение с тканями [3, 4, 6].
В нашем сообщении мы расскажем о наиболее часто встречающихся конфигурациях коронарных анастомозов, укажем на важные технические моменты при их наложении, которые помогут избежать технических ошибок и предотвратить тяжелые осложнения (табл. 1).
Таблица 1. Ошибки и трудности при наложении коронарных анастомозов — как избежать и что делать?
1. Анастомоз конец в бок в продольном направлении
Это наиболее часто встречающийся тип анастомоза при линейном коронарном шунтировании (рис. 1, а) или как последний анастомоз при секвенциальном (последовательном) анастомозировании.
Рис. 1. Анастомозы в продольном направлении. а — конец в бок; б — бок в бок.
Длина анастомоза обычно определяется диаметром коронарной артерии и составляет примерно 2,5 ее диаметра, т. е. при диаметре артерии 2,0 мм длина анастомоза может быть около 5 мм.
Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11, не повреждая заднюю стенку артерии, далее обязательно дополнительно рассекаем стенку артерии в продольном направлении в дистальном и проксимальном направлениях — микроножницами.
Шунт должен лежать под углом 30—45°к коронарной артерии параллельно ее направлению. Конфигурация и размер среза шунта должны максимально соответствовать длине артериотомии. Нежелательно выполнение анастомоза между заведомо неравнозначными сосудами. Соотношение 1,2:1 в размерах кондуита и коронарной артерии, на наш взгляд, оптимально.
Существует ряд приемов проведения первых стежков и опускания кондуита: фиксация и низведение «пятки» на первый шов с узлом, фиксация и низведение «пятки» П-образным швом и парашютная техника. Каждый из методов имеет свои особенности и по-разному может повлиять на качество анастомоза.
Направление проведения иглы через сосуды также может быть снаружи—внутрь или наоборот для кондуита и коронарной артерии.
Шаг стежков анастомоза зависит от состояния стенки артерии, используемого кондуита и шовного материала и всегда подбирается индивидуально хирургом для каждой конкретной ситуации.
Важным моментом при выполнении коронарного анастомоза является равномерность и симметричность стежков, симметричность отступа от края артерии и кондуита, правильность затягивания нити ассистентом и предупреждение прорезывания стенки и интерпозиции краев.
По завершении шва анастомоза желательно провести гидравлическую пробу и пройти через анастомоз бужом соответствующего диаметра в дистальном направлении.
Завязывать нить следует после расправления анастомоза жидкостью при давлении 70—100 мм рт.ст.
Наложение дополнительных швов на коронарные анастомозы может привести к его деформации и крайне нежелательно.
2. Анастомоз бок в бок в продольном направлении
Это довольно часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней поверхности сердца, например диагональной артерии и передней межжелудочковой артерии (см. рис. 1, б).
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 2,0 ее диаметра.
Артериотомию выполняем скальпелем с лезвием № 11 в продольном направлении.
Учитывая, что шунт будет идти вдоль артерии на некотором протяжении, необходимо мобилизовать стенку коронарной артерии на расстоянии 1,5 см и избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза.
При укладке шунта надо обратить внимание на угол между коронарными артериями, он должен быть до 45—50°. В случае, если он больше, следует рассмотреть вариант наложения анастомоза бок в бок в поперечном направлении или линейного (композитного?) шунтирования.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза аналогичны таковым при формировании анастомоза конец в бок.
3. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении
Часто встречающийся анастомоз при секвенциальном шунтировании артерий передней, переднебоковой и боковой поверхности сердца, например диагональной артерии, интермедиарной артерии и передней межжелудочковой артерии или ветви тупого края и артерий диафрагмальной поверхности сердца (рис. 2).
Рис. 2. Анастомоз бок в бок в поперечном направлении.
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,5 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.
Артериотомию на шунте и на коронарной артерии выполняем скальпелем № 11 в продольном направлении.
Необходимо избегать наложения этого анастомоза с коронарными артериями, лежащими глубоко интрамиокардиально или в большой толще эпикардиального жира, что может привести к выраженному перегибу кондуита до и после места анастомоза и дисфункции шунта (рис. 3).
Рис. 3. Перегиб в анастомозе бок в бок в продольном направлении.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом бок в бок в продольном направлении.
4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении
Этот анастомоз обычно накладывают в последнюю очередь при секвенциальном шунтировании артерий боковой стенки и диафрагмальной поверхности сердца или ветви тупого края и задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (рис. 4).
Рис. 4. Анастомоз конец в бок в поперечном направлении.
Длина анастомоза, как правило, определяется размером коронарной артерии и составляет 1,25 ее диаметра, длина разреза на шунте строго такая же.
Коронарную артерию вскрываем скальпелем № 11 в продольном направлении.
В остальном все приемы выполнения и контроля проходимости анастомоза такие же, как в случае с анастомозом конец в бок в продольном направлении.
5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении
Эта конфигурация анастомоза используется в основном как вынужденная мера при массивном повреждении коронарной артерии с дистальным сегментом, пригодным для анастомозирования с кондуитом (рис. 5).
Рис. 5. Анастомоз конец в конец в продольном направлении.
В такой ситуации попытка восстановить артерию с использованием заплат и «шунт-пластики» обычно приводит к затягиванию операции и потере драгоценного времени.
Оптимальная тактика — быстрое восстановление кровотока в дистальном сегменте коронарной артерии и лигирование проксимального участка. В зависимости от ситуации коронарную артерию можно полностью пересечь или наложить анастомоз с «выключением» проксимального конца коронарной артерии.
При выявлении любого из указанных выше осложнений или их сочетания желательно провести тщательную ревизию анастомоза.
В случае невозможности исправления ошибки без явной компрометации функции анастомоза он должен быть снят и наложен заново!
С 2014 г. при наличии технической возможности и шовного материала мы стремимся все дистальные анастомозы с коронарными артериями накладывать нитью 8/0 на игле 6,5 мм.
Для обоснования нашего выбора относительно использования полипропиленовых нитей 8/0 на игле 6,5 при наложении дистальных анастомозов с коронарными артериями сравним диаметр нити, прочность нити на разрыв, диаметр и длину игл, а также оценим риск возможного «кисетирования» анастомоза и качество сопоставления стенок кондуита и коронарной артерии в анастомозе (см. табл. 2).
Таблица 2. Технические параметры игл и шовного материала, используемых в коронарной хирургии Примечание. Справочные данные предоставлены Российским представительством «Ethicon»,« Johnson & Johnson».
Применяя нить 8/0 на игле 6,5 мм, хирург может делать вколы ближе к краю сосудов и точно аппроксимировать все слои сосудистой стенки, таким образом избегая «нахлеста» и получая «стыковку» тканей (рис. 11).
Рис. 11. Сопоставление стенок кондуита и артерии. а — внахлест; б — встык.
Использование иглы 6,5 мм снижает риск разрыва и прорезывания стенок сосудов и не вызывает кровотечения из проколов ввиду меньшего диаметра и лучшего соответствия диаметров нити и иглы.
При использовании нити 8/0 обычно требуются большее количество стежков для наложения анастомоза (20—22 против 15—16) и меньший шаг швов, что в свою очередь снижает риск «кисетирования» анастомоза, особенно с учетом разницы прочности нити на разрыв.
Различные сочетания нитей и игл — 8/0 на игле 8 мм и 7/0 на игле 6,5 мм — дают лишь частичные преимущества и обычно не применяются нами в последнее время.
Ввиду того, что все операции на коронарных артериях выполняются с оптическим увеличением, использованием дополнительных высокоинтенсивных источников света, а в ране присутствует вода и кровь, мы предпочитаем использовать иглы из сплава вольфрама и рения графитового цвета, изготовленные без применения нержавеющей стали для снижения вероятности появления бликов света на поверхности иглы. Кроме того, у игл, выполненных из сплава вольфрама и рения, отсутствуют магнитные свойства, что облегчает манипуляции с иглой при использовании стальных инструментов, особенно в условиях ограниченного операционного поля.
Подводя итоги описания оперативной техники наложения коронарных анастомозов, остановимся на основных моментах, которые мы стараемся неукоснительно соблюдать в нашей ежедневной работе:
1) обязательное применение оптического увеличения 3,5—6,0 и дополнительного освещения операционного поля;
2) использование шовного материала и игл минимально возможного размера и диаметра (полипропиленовая нить 8/0 на игле 6,5 мм);
3) использование парашютной техники на первых 3—4 стежках на «пятке»;
4) проведение иглы строго снаружи—внутрь на шунте и изнутри—наружу на коронарной артерии;
5) плавное и контролируемое проведение иглы через ткани по ее кривизне;
6) постоянный визуальный контроль всех стежков;
7) контроль проходимости анастомоза бужом;
8) затягивание нити на расправленном анастомозе.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Источник