Анатомический атлас сосудов нижних конечностей

Лекция для врачей “Клиническая анатомия вен нижних конечностей. Часть 1”. Лекцию для врачей проводит профессор В. А. Изранов.

На лекции рассмотрены следующие вопросы:

• Вены нижних конечностей
  • Поверхностные (подкожные)
  • Залегают в подкожной клетчатке.Не являются спутницами артерий (самостоятельные венозные стволы)
  • Глубокие
    • Располагаются под мышечной фасцией
    • Сопровождают одноименные артерии
    • На голени каждую артерию сопровождают две вены
  • Системы глубоких и поверхностных вен связаны между собой коммуникантными венами
• Поверхностные вены нижней конечности
  • 1. Большая подкожная вена (БПВ) – v. saphena magna
  • 2. Малая подкожная вена (МПВ) – v. saphena parva
  • Значительное количество дополнительных вен, от носящихся к бассейну БПВ, МПВ и анастомозирующих друг с другом
    
• Большая подкожная вена
  • Берет начало на медиальной поверхности тыла стопы из дорзальной венозной дуги стопы как продолжение медиальной краевой вены. Огибает спереди медиальную лодыжку
  • Огибает с сзади медиальный надмыщелок бедра
  • Впадает в области бедренного треугольника в общую бедренную вену (на 2-5 см ниже паховой связки – сафенофеморальное соустье)
  • Имеет постоянный остиальный клапан на 1-2 см дистальнее впадения в ОБВ
  • На всем протяжении располагается межфасциально

• Малая подкожная вена(МПВ)
  • Берет начало на латеральном крае стопы
  • Формируется из дорзальной подкожной венозной сети стопы
  • Является продолжением латеральной краевой вены
  • Огибает сзади латеральную лодыжку
  • В нижней трети голени идет вдоль латерального края пяточного (ахиллова) сухожилия
  • В средней трети проходит по середине задней поверхности голени вместе с n.cutaneus surae medialis
  • В верхней трети голени проходит между головками икроножной мышцы
  • Впадает в подколенную вену (ПкВ) на 2-4 см выше коленного сгиба
  • Бедренное продолжение МПВ (v. saphena accessoria (Фениш), вена Джиакомини) сливается с БПВ

• БПВ и МПВ
  • На передней поверхности лоцируется преимущественно ВВП (1). Исключением является область коленного сустава, где БПВ огибает медиальный надмыщелок бедренной кости и располагается на заднемедиальной поверхности нижней конечности. МПВ (2) лоцируется преимущественно на задней поверхности голени. На задней поверхности голени параллельно МПВ и медиальнее от нее проходит задняя ветвь БПВ – вена Леонардо (3).

• Глубокие вены нижней конечности
  • 1 – задние большеберцовые вены (ЗББВ) – в Грубберовом канале сопровождают одноименную артерию (a.tibialis posterior)
  • 2 – подколенная вена (ПкВ) – является непосредственным продолжением ЗББВ, одинарная
  • 3 – передние большеберцовые вены
  • 4 – малоберцовые вены ( w.peroneae)
  • 5- поверхностная бедренная вена (в Гунтеровом канале сопровождает одноименную артерию)
  • 6 – глубокая бедренная вена (сопровождает одноименную артерию – a.profunda femoris)
  • 7 – общая бедренная вена (в сосудистой лакуне «ныряет» под паховую связку и продолжается в брюшной полости как наружная подвздошная вена

• Топография сосудистого русла на срезе голени
  • 1 – Кожа
  • 2 – Подкожная клетчатка
  • 3 – Поверхностная (подкожная) фасция
  • 4 – Фиброзные перемычки
  • 5 – Фасциальный футляр подкожной вены
  • 6 – Собственная фасция голени
  • 7 – Подкожная вена
  • 8 – Коммуникантная вена
  • 9 – Прямой перфорант
  • 10 – Непрямая перфорантная вена
  • 11 – Фасциальный футляр глубоких сосудов
  • 12 – Мышечные вены
  • 13 – Глубокие вены
  • 14 – Глубокая артерия.

• Перфорантные вены
  • Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены между собой коммуникантными венами
  • Поверхностная и глубокая системы соединены проникающими через фасцию перфорантными венами
  • Перфорантные вены имеют клапаны, что обеспечивает однонаправленный кровоток в сторону глубоких вен
  • Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые
  • Прямые перфоранты непосредственно соединяют глубокую и поверхностную вены. Типичным примером прямого перфоранта является сафено-поплитеальное и сафено-феморальное соустья
  • Прямых перфорантов немного, они крупные и расположены в основном в дистальных отделах конечности (перфоранты Коккета по медиальной поверхности голени)
• Топографическая классификация перфорантных вен:
  • Перфоранты бедра
    • Медиальная группа
      • перфорантных вен голени
    • Задняя группа
      • перфорантных вен голени
• Прямые перфоранты

• Непрямые перфоранты
  • Непрямые перфоранты соединяют какую-либо подкожную вену с мышечной, которая, в свою очередь, прямо или опосредованно сообщается с глубокой веной. Непрямых перфорантов много, обычно они небольшого диаметра и расположены в области мышечных массивов.
  • Все перфоранты, как прямые, так и непрямые, как правило, сообщаются не с основным стволом подкожной вены, а с каким-либо из его притоков. Например, перфорантные вены Коккета, расположенные на внутренней поверхности голени и наиболее часто поражающиеся при варикозной болезни, соединяют с глубокими венами не ствол большой подкожной вены, а ее заднюю ветвь (вена Леонардо). Недоучет этой особенности является частой причиной рецидивов заболевания, несмотря на удаление ствола большой подножной вены.
  • Общее количество перфорантных вен превышает 100
  • Перфорантные вены бедра, как правило, непрямые, располагаются преимущественно в нижней и средней трети бедра и соединяют большую подкожную и бедренную вены. Количество их колеблется от 2 до 4. Наиболее постоянно встречаются крупные перфорантные вены Додда и Гунтера
• Медиальная группа перфорантных вен голени
  • А – Задняя ветвь БПВ (вена Леонардо)
  • В – задняя большеберцовая вена (ЗББВ)
  • 1 – Кокетт I (7 см)
  • 2 – Кокетт II (14 см)
  • 3 – Кокетт III (18 см)
  • 4 – Шерман (средняя треть голени)
  • 5 – Бойд (10 см ниже коленного сустава)
  • На медиальной поверхности средней трети бедра различают перфорант Додда, соединяющий БПВ с ПБВ на уровне Гунтерова канала

• Медиальная группа перфорантных вен голени и бедра
  • 1 – Сафено-феморальное соустье
  • 2 – Перфорант Гунтера
  • 3 – Перфорант Додда
  • 4 – Перфоранты Бойда
  • 5 – Перфоранты Коккета.

• Задняя группа перфорантных вен голени
  • А-МПВ
  • В-ПкВ1 – перфорант Басси (5 см)
  • 2 – перфорант Мэя (в средней трети голени, соединяет МПВ с венами камбаловидной и икроножной мышц)
  • 3 – перфорант 12 см

• Подкожно-латеральное сплетение бедра
  • 1 – Бедренная вена
  • 2 – Нижне-ягодичная вена
  • 3 – Перфоранты
  • Сплетение, впервые описанное Albanese (латеральное сплетение Альбанезе). Это сплетение берет начало от перфорантных вен в области наружного надмыщелка бедренной кости
  • Эти вены играют важную роль в развитии телеангиэктазий нижних конечностей, также они могут подвергаться варикозной трансформации при отсутствии значимых изменений в БПВ и МПВ.

• Механизмы движения венозной крови
• Венозное давление в венах НК
  • Если бы кровеносная система была выполнена в виде соединенных жестких трубок, то резкие перемены позы не влияли бы так резко на венозный возврат
  • Но поскольку каждая человеческая вена является тонкостенным сосудом, значительно увеличивающим свой объем даже при небольшом повышении давления, то появление ортостатической нагрузки приводит к “депонированию” крови и уменьшению кровенаполнения сердца
  • Когда человек находится в горизонтальном положении, то уровень его давления в венах рук и ног примерно одинаков и составляет 10-15 мм рт. ст.
  • Когда человек встает, уровень давления в венах ног сильно возрастает; в нижних отделах ног он достигает 85-100 мм рт. ст. в зависимости от роста. Глубокие и поверхностные вены нижних конечностей имеют одинаковый уровень давления. Поскольку венозные синусы икроножных мышц имеют большие размеры, а мышечная оболочка глубоких вен менее развита по сравнению с ними, то большая часть кровяной массы находится именно в глубоких венах. Емкость венозного русла напрямую зависит от мышечной массы конечности
  • Нормальный показатель увеличения количества крови в обеих нижних конечностях при вставании колеблется от 300 до 400 мл. Это перераспределение крови влечет за собой сокращение количества венозной крови, идущей к сердцу, а также снижение минутного объема до 10%; это может привести к артериальной гипотензии и даже обморокам
• Венозные клапаны
  • Створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является утолщение внутренней эластической мембраны
  • Створка клапана имеет две поверхности (со стороны синуса и со стороны просвета вены), покрытые эндотелием
  • У основания створок гладкомышечные волокна, ориентированные вдоль оси сосуда, меняют свое направление на поперечное и формируют циркулярный сфинктер. Часть гладкомышечных волокон несколькими веерообразными пучками распространяется на створки клапана, формируя их строму.
  • Венозный клапан является достаточно прочной структурой, выдерживающей давление до 300 мм рт. ст.
  • Несмотря на это, в синусы клапанов вен крупного калибра впадают тонкие бесклапанные притоки, выполняющие демпферную функцию (через них сбрасывается часть крови, что приводит к снижению давления над створками клапана)

• Распределение клапанов вен НК
  • Распределение клапанов в том или ином сосудистом сегменте отражает степень функциональной нагрузки
  • Как правило, количество клапанов максимальное в дистальных отделах конечностей и постепенно убывает в проксимальном направлении
  • Поэтому в нижней полой и подвздошных венах клапанный аппарат, как правило, отсутствует
  • В общей и поверхностной бедренных венах количество клапанов колеблется от 3 до 5, а в глубокой вене бедра достигает 4
  • В подколенной вене определяется 2 клапана
  • Наиболее многочисленный клапанный аппарат имеют глубокие вены голени. Так, в передней большеберцовой и малоберцовой вене определяется 10-11 клапанов, в задних большеберцовых венах -19-20
  • В подкожных венах обнаруживается 8-10 клапанов, частота обнаружения которых возрастает в дистальном направлении
  • Перфорантные вены голени и бедра обычно содержат по 2-3 клапана
  • Исключение составляют перфорантные вены стопы, подавляющее большинство которых клапанов не имеет
• В нормальных условиях около 85% крови от нижних конечностей поступает по системе глубоких вен, остальная часть – по системе поверхностных вен, при этом за счет клапанов вен кровь движется исключительно снизу вверх по направлению к сердцу (1)
  • По перфорантным венам кровь в норме направляется из поверхностных вен к глубоким венам
  • Исключением из этого правила являются перфорантные вены стопы, обеспечивающие возможность кровотока в обоих направлениях

• Vis a tergo («сила сзади»)
  • Кровь движется по венам к сердцу в те периоды, когда сокращаются мышцы конечностей. При расслаблении мышц венозная система заполняется кровью из отделов, лежащих ниже
  • Когда мышцы находятся в расслабленном спокойном состоянии, клапаны остаются в открытом положении и не создают препятствий для возникновения гидростатического столба крови между предсердиями и стопами. При этом уровень давления в глубоких и поверхностных венах ног на одном уровне остается одинаковым
  • Когда мышцы сокращаются, процесс механической компрессии увеличивает давление в глубоких и поверхностных венах и помогает крови продвигаться наверх. Расслабление мышц приводит к падению давления в венах. Период расслабления сопровождается падением давления в глубокой вене на уровень ниже чем в поверхностной, это приводит к поступлению крови не только их нижнего сегмента, но и их поверхностных вен через коммуникантные.

• Венозная помпа стопы
  • В физиологических условиях примерно половина вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может переходить как из глубоких вен в поверхностные так и наоборот, в зависимости от условий нагрузки и оттока крови по венам конечностей. Благодаря наличию такого вида сообщений существует возможность оттока крови и при окклюзиях глубоких вен
  • Продвижение крови по венам от стоп к сердцу обусловлено несколькими факторами: мышечными сокращениями («мышечной помпой») голени и стопы, сдавлением вен сухожилиями в местах, где они тесно соприкасаются (аппарат Брауна), работой соответствующих групп мышц, присасывающей силой сердца и грудной клетки («vis a fronto»), а также передаточной пульсацией артерий, наличием венозного тонуса.