Ангиография сосудов головного мозга при аневризме
Ангиография перед эмболизацией аневризмы головного мозга. Доступ
Все эндоваскулярные операции по поводу церебральных аневризм необходимо проводить под интубационным наркозом. Техника операций при применении различных видов спиралей примерно идентична. Операцию можно разделить на несколько этапов.
Ангиография, доступ. После пункции бедренной артерии проводят селективную катетеризацию магистральной артерии шеи, в бассейне которой локализуется аневризма. Катетеризацию проводят либо ангиографическим катетером с последующей заменой последнего на направляющий катетер, либо непосредственно направляющим катетером. Существует много видов направляющих катетеров, выпускаемых различными фирмами. Основное их отличие от ангиографических заключается в наличии армированной части катетера и мягкого кончика, который необходим для профилактики интраперационных вазоконстрикторных реакций.
Существуют как прямые направляющие катетеры, так и изогнутые. Конфигурация изогнутых катетеров, как правило, аналогична конфигурации ангиографических катетеров, и выбор катетера зависит от типа дуги аорты и сосуда, в который необходимо установить гайд-катетер. Размер направляющих катетеров варьирует от 5F до 8F, наиболее часто используют катетеры размером 5F и 6F. После катетеризации магистрального сосуда производят предоперационную ангиографию, при которой уточняют локализацию шейки, анатомические особенности и размеры аневризмы.
Затем выбирают проекцию, при которой четко визуализируется шейка аневризмы и несущий сосуд.
При ангиографическом исследовании перед проведением эндоваскулярных вмешательств на церебральных сосудах необходимо учитывать ряд принципиальных особенностей, имеющих статус обязательных условий.
— Во всех случаях необходимо проведение ангиографического исследования всех церебральных сосудов (обоих каротидных и обоих вертебральных бассейнов). От разнокалиберности, выраженности физиологических изгибов или патологической деформации в экстракраниальном отделе брахиоцефальных артерий зависит выбор стороны катетеризации для проведения эндоваскулярного вмешательства. При неадекватной оценке соотношения диаметра церебральной артерии и диаметра проводникового катетера, например, при катетеризации широкопросветным катетером узкой артерии может происходить замедление или остановка кровотока в сосуде, что, в свою очередь, приведет к недостоверной верификации сосудов выше зоны проводникового катетера.
Более того, могут создаться условия для формирования тромба вокруг катетера, что в свою очередь опасно развитием тромбоэмболических осложнений.
— При планировании операции на церебральных артериях требуется тщательное исследование состояния коллатерального кровообращения. Для этого необходимо изучить состояние передней соединительной и обеих задних соединительных артерий. Ориентировочные данные можно получить при контрастировании одной из сонных или позвоночных артерий и попеременном пережатии сонных артерий на шее. Более достоверная картина получается при попеременной окклюзии сонных или позвоночных артерий неотделяемым баллоном с введением контрастного вещества в правую и левую сонные или позвоночные артерии.
Отрицательным моментом такого исследования является необходимость двустороннего трансфеморального доступа. Однако полученные данные могут существенно корректировать ход самого вмешательства, например, в случае непредвиденной окклюзии несущего сосуда.
— Объем контрастного вещества при однократном введении в режиме DSA не должен превышать 4-5 мл. В режиме 3D-ангиографии достаточно введения 10 мл контрастного вещества в течение 5 секунд для получения полноценной реконструкции (2 мл/сек). Увеличение объема и скорости введения контрастного вещества повышает вероятность развития осложнений, особенно у больных в остром периоде САК.
— Использование 3D DSA ангиографии является «золотым стандартом» в хирургии аневризм. Эта методика позволяет всесторонне оценить характеристики шейки и тела аневризмы по отношению к несущим сосудам, изучить геометрические параметры аневризмы, измерить диаметры интересующих сосудов и аневризмы в реальном режиме, что крайне важно для оценки возможности проведения эндоваскулярной операции и правильного подбора инструментария.
Катетеризацию аневризмы проводят микрокатетером, который подбирают в зависимости от анатомических особенностей аневризмы и несущих сосудов, а также вида используемых спиралей.
Как было указано выше, имеются прямые и заранее сформированные (Pre-Shaped) конфигурации, а также модификации катетеров, отличающиеся по жесткости, диаметру и размеру более мягкой дистальной части. Внутренний диаметр микрокатетеров колеблется от 0,010″ до 0,021″. У микрокатетеров, используемых для окклюзии аневризм спиралями, имеется как минимум две рентгеноконтрастные метки: одна расположена на кончике катетера и служит для контроля положения катетера, вторая — на расстоянии 3 см от кончика, и служит для контроля позиционирования спирали и ее отделения.
Микрокатетер заводят в аневризму при помощи микропроводника. Микропроводники различных производителей отличаются по структуре, мягкости и используемым материалам. Все они имеют две основные части: жесткую часть, по которой проводят микрокатетер, и дистальную мягкую часть с формируемым или заданной формы кончиком, которая служит для заведения проводника в аневризму и катетеризации ее.
Катетеризацию полости аневризмы, а также интракраниальных сосудов, особенно базилярной артерии, следует проводить с максимальной осторожностью. Раздражение интимы базилярной артерии в области устьев стволовых ветвей может привести к их спазму с развитием преходящих или стойких неврологических нарушений. В зависимости от локализации аневризмы и конфигурации основных стволов ВББ в ряде ситуаций для достижения оптимальной катетеризации аневризмы, необходимо заблаговременно формировать изгиб концевого отрезка микрокатетера.
Например, катетеризация полости аневризмы в области бифуркации базилярной артерии не представляет больших трудностей, поскольку микрокатетер при продвижении по базилярной артерии легко проникает в полость аневризмы. Катетеризация аневризм устья верхней мозжечковой или устья задней нижней мозжечковой артерий бывает крайне сложна. Обычно аневризмы этих локализаций располагаются под углом в 90° (или близким к нему) по отношению к несущему сосуду.
Для катетеризации аневризмы и обеспечения стабильного положения катетера в аневризматической полости необходимо сформировать кончик катетера, придав ему J-образную форму с радиусом около 5 мм, с расчетом упора микрокатетера в противоположную стенку несущего сосуда. В этой ситуации предпочтительны микрокатетеры Echelon 14 (EV3, USA), имеющие более жесткую структуру.
– Также рекомендуем “Техника эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга. Методы”
Оглавление темы “Нейрохирургия аневризм головного мозга”:
- Временное клипирование и умеренная гипотермия в нейрохирургии. Плюсы и минусы
- Глубокая гипотермия с остановкой кровообращения в нейрохирургии. Плюсы и минусы
- История эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Этапы
- Показания к эндоваскулярной операции при аневризме мозга. Проблемы
- Ангиография перед эмболизацией аневризмы головного мозга. Доступ
- Техника эндоваскулярной эмболизации аневризмы головного мозга. Методы
- Баллон-ассистенция и стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга. Техника
- Перенаправляющие поток стенты при аневризме головного мозга. Особенности
- Осложнения эмболизации аневризмы головного мозга. Ишемические и геморрагические
- Балонная и химическая ангиопластика аневризм головного мозга
Источник
Это заболевание может протекать бессимптомно. И может осложняться кровоизлиянием в мозг.
Об аневризме сосудов головного мозга мы побеседовали с врачом-нейрохирургом «Клиника Эксперт» Воронеж Владимиром Абрамовичем Табачниковым.
— Владимир Абрамович, что представляет собой аневризма сосудов головного мозга? Насколько часто встречается эта патология?
— Это сосудистое заболевание. Представляет собой выпячивание стенки артерии или расширение самого сосуда на определённом участке. Такая патология отмечается в среднем у 3 % населения нашей планеты. В России насчитывается около 4 миллионов человек – носителей артериальных аневризм. Ещё не так давно считалось, что ежегодно в мире на 100 тысяч человек прибавляется по 15 таких больных. Но когда начали использовать современные методы диагностики и выявлять совершенно бессимптомные аневризмы, этот показатель увеличился сразу в 200 раз. А по мнению некоторых учёных, назвать точное число людей, живущих с неразорвавшимися аневризмами, вообще невозможно.
— Почему развивается эта патология? Известны ли причины возникновения аневризмы сосудов головного мозга?
— Единой теории возникновения этого заболевания не существует. Большинство специалистов сходится в том, что происхождение аневризм многофакторное. Эти факторы, лежащие в основе заболевания, принято делить на модифицируемые и немодифицируемые. Что это такое?
В группу модифицируемых факторов входят:
- курение и употребление спиртных напитков;
- повышенное артериальное давление;
- использование лекарственных препаратов, обладающих сосудосуживающим действием;
- у женщин – длительный бесконтрольный приём пероральных контрацептивов и приём гормональных препаратов в постменопаузальном периоде.
В процессе наблюдения за больным модифицируемые факторы развития патологии могут быть устранены. Это позволяет снизить риск прогрессирования болезни и развития тяжёлых осложнений (геморрагического инсульта).
К немодифицируемым факторам относятся:
- генетическая предрасположенность — имеются наследственные заболевания, при которых возникают врождённые дефекты в мышечном слое мозговых артерий;
- ряд сопутствующих наследственных заболеваний;
- травмы артерий;
- бактериальная, опухолевая эмболия;
- атеросклероз;
- воздействие радиации;
- возраст и пол человека. Максимальная частота выявления подобных образований в сосудах головного мозга приходится на 50-65 лет, заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин (у женщин аневризмы сосудов головного мозга встречаются в 1,5-2 раза чаще).
Читайте материалы по теме:
Полный гид по высокому давлению: часто задаваемые вопросы
Гормональная контрацепция без заблуждений
Атеросклероз: что знает о нём современная медицина?
— Расскажите, пожалуйста, о симптомах аневризмы сосудов головного мозга. Как она проявляется?
— Здесь следует рассматривать два варианта развития болезни. Первый – когда мы имеем дело с неразорвавшейся аневризмой. Очень часто она развивается бессимптомно. Зачастую аневризма обнаруживается случайно, когда человек по каким-то другим причинам делает МРТ или компьютерную томографию головного мозга.
В других случаях неразорвавшаяся аневризма проявляет себя симптомами, напоминающими клиническую картину опухоли головного мозга: головные боли, шум в голове, тошнота, головокружение, светобоязнь, нарушение речи и зрения, двоение в глазах, ухудшение слуха, снижение чувствительности (одна половина тела или лица может онеметь). Могут наблюдаться двигательные нарушения разной степени выраженности: от снижения силы отдельных мимических мышц, мышц верхней или нижней конечности до пареза или паралича мышц на одной половине тела. Могут наблюдаться эпилептические припадки.
Если аневризма разрывается, возникает субарахноидальное кровоизлияние (при этом кровь проникает в так называемое подпаутинное пространство мозга) или внутримозговое кровоизлияние. Это настоящая сосудистая катастрофа в головном мозге, которая вызывает целый комплекс тяжёлых симптомов. Их характер зависит от того, где данная аневризма располагалась, и от интенсивности кровотечения. Чаще всего заболевание начинается внезапно, появляются сильные головные боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой. Головная боль носит жгучий, распирающий характер – словно в голове разлился кипяток. Может возникать кратковременное или длительное нарушение сознания разной степени выраженности – от умеренного оглушения до атонической комы (кома III степени).
В остром периоде кровоизлияния нередко возникают психомоторное возбуждение, повышение температуры тела и артериального давления, тахикардия. При этом появляется светобоязнь, повышенная чувствительность к шуму и ряд других симптомов.
Такова типичная картина разорвавшейся аневризмы, она наблюдается у 70-75 % больных.
— Давайте поговорим о диагностике аневризмы сосудов головного мозга. Как можно выявить эту патологию?
— Диагностика начинается со сбора жалоб больного, очень подробно собирается семейный анамнез (о наследственном факторе мы говорили выше). Далее врач тщательно осматривает пациента, выявляет неврологическую симптоматику.
Большое значение имеют различные высокотехнологичные методы диагностики. В первую очередь, это магнитно-резонансная томография (МРТ), в частности, магнитно-резонансная ангиография (МРА) сосудов головного мозга. Её обычно проводят без введения контраста (контраст используется только в особых случаях). Этот способ позволяет обнаружить артериальные аневризмы размером от 3 миллиметров и более.
Компьютерная томография в ангиографическом режиме – то есть ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиография) – помогает выявлять аневризмы менее 3 миллиметров в диаметре, она всегда проводится с введением контрастного вещества.
Читайте материалы по теме:
Если МРТ головного мозга показало…
Чем поможет пациенту МРТ сосудов головного мозга?
Когда нужна КТ-ангиография?
Если после проведения МРТ или КТ у врача остаются сомнения в диагнозе, если у данной аневризмы достаточно сложная форма либо очень небольшие размеры, большим подспорьем может стать дигитальная субтракционная ангиография (ДСА). Дигитальная – значит «цифровая». Субтракционная означает, что при исследовании исключаются изображения скелета, мягких тканей, видны только сосуды. Причём современная методика позволяет получать изображение в формате 2D (двухмерном) и 3D (трёхмерном) и даже вращать картинку, что даёт возможность уточнить локализацию аневризмы и оценить её расположение по отношению к магистральным сосудам головного мозга. Это помогает доктору понять, нужна ли операция в данном случае, и если да, то выбрать вид оперативного вмешательства и доступ к аневризме. Позже ДСА позволяет наблюдать за аневризмой (в том числе и после операции).
Для диагностики разорвавшейся аневризмы предпочтительнее компьютерная томография – свежая кровь лучше выявляется с помощью этого метода. Но в подостром периоде, скажем, недели через две после разрыва, более информативной будет МРТ: можно определить и давность возникновения кровоизлияния, и выраженность повреждения головного мозга, обусловленного данным кровоизлиянием.
Ещё одним ценным методом диагностики является так называемая люмбальная пункция (поясничный прокол). Как она проводится? Доктор вводит специальную иглу в просвет позвоночного канала и далее в подпаутинное пространство спинного мозга и извлекает спинномозговую жидкость для анализа. При наличии субарахноидального кровоизлияния спинномозговая жидкость окрашена кровью. Для проведения люмбальной пункции в ряде случаев имеются серьезные противопоказания, её выполняют не всем.
Записаться на исследования можно здесь:
МРТ головного мозга
МРТ сосудов головного мозга
КТ-ангиография
ВНИМАНИЕ: услуги доступны не во всех городах
— Как лечат аневризму сосудов головного мозга? Можно ли навсегда избавиться от этой патологии?
— Лечение аневризмы сосудов головного мозга зависит от её размеров, локализации, наличия или отсутствия симптомов. Допустим, если размер аневризмы 3 миллиметра и менее, то хирургическое вмешательство не требуется, такое образование нуждается в наблюдении. После его выявления нужно обязательно через 6 месяцев повторить МР- или КТ-ангиографию, чтобы убедиться в том, что образование не растёт. Растущая аневризма – пусть даже этот рост составляет 0,75 миллиметра в течение полугода – в 12 раз повышает риск кровоизлияния. Если через полгода рост не обнаружен, следующее исследование делается через год. Не выявлен рост и через 12 месяцев – тогда эта аневризма исследуется раз в год или в два года. Но контроль за ней нужен постоянный.
Если это образование больше 3 миллиметров, и если у больного есть родственники, которые пережили кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт, если сам больной злоупотребляет алкоголем, курит, если это женщина, то такая аневризма может стать показанием для проведения операции.
Практикуются открытые хирургические вмешательства. Как это выглядит? После трепанации черепа обнажают артерию, которая является несущей для данной аневризмы, и накладывают на шейку аневризмы специальный клипс. Это называется клипированием аневризмы.
Применяются и эндовазальные (т. е. внутрисосудистые) оперативные вмешательства. Делаются они, как правило, людям преклонного возраста при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, при труднодоступных аневризмах, при аневризмах, расположенных в чрезвычайно важных функциональных зонах. Они выполняются так: аневризма под контролем рентгена и контрастного вещества заполняется специальными платиновыми микроспиралями, которые «выключают» аневризму из кровотока. Во всём мире в настоящее время всё больше отдают предпочтение именно этому методу: он менее травматичен, даёт меньше осложнений, больные раньше выписываются из стационара. При выполнении ряда эндовазальных вмешательств (для удобства введения в полость аневризмы микроспиралей) могут использоваться специальные стент-ретриверы, которые после выполнения процедуры удаляют.
Как показывает практика Института нейрохирургии имени Бурденко, открытое нейрохирургическое вмешательство даёт надёжный результат в 98 % случаев. То есть больные навсегда избавляются от этой патологии. У эндовазальных операций этот показатель несколько ниже, но тоже достаточно высокий.
— Какими могут быть последствия аневризмы сосудов головного мозга?
— Самое страшное – это разрыв аневризмы и кровоизлияние в мозг, что может привести к летальному исходу, 15 – 20 % больных погибают именно от этого. Если вовремя не сделали операцию, не «выключили» разорванную аневризму из кровотока, очень возможны повторные кровоизлияния. У огромного количества больных это так и происходит.
В результате кровоизлияний кровь может пропитывать и вещество головного мозга, формируя внутримозговые гематомы. Может произойти прорыв крови в желудочковую систему мозга, что сопровождается тяжёлой клинической картиной. Среди возможных проявлений:
- параличи конечностей;
- расстройства речи;
- нарушения функций черепных нервов (в частности, грубые глазодвигательные нарушения);
- расстройства сознания;
- развитие окклюзионной гидроцефалии (закупорка путей, по которым циркулирует спинномозговая жидкость);
- другие тяжёлые осложнения, которые потребуют длительного лечения и, возможно, повторных операций.
— Что нужно делать, чтобы избежать такого развития событий?
— С учётом того, что огромное количество аневризм не даёт никакой симптоматики, никак не проявляет себя, но при этом встречается очень часто, с 2015 года Российская ассоциация нейрохирургов начала рекомендовать всем, кто достиг 30-летнего возраста, обследоваться методом неинвазивного скрининга (магнитно-резонансная ангиография). Не выявлено патологического образования? Значит повторить исследование по достижении возраста 50 лет. Даже если ничего не беспокоит. Чтобы не случилось так, как с нашим популярным и любимым актёром Андреем Мироновым, у которого аневризма разорвалась прямо на сцене.
Чем раньше человек обследуется и узнает о своих проблемах, тем больше шансов на то, что дело не дойдёт до серьёзных последствий, и с болезнью можно будет справиться до развития грозных осложнений.
— Владимир Абрамович, а можно ли как-то предотвратить появление аневризм сосудов головного мозга?
— Существуют меры, которые способствуют снижению риска их образования. Среди них отказ от курения, употребления алкоголя, лечение атеросклероза, гипертонической болезни, а для женщин ещё и осторожность при приёме пероральных контрацептивов и гормональных препаратов.
Беседовал Игорь Чичинов
Записаться на приём к врачу-нейрохирургу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Редакция рекомендует:
Как предотвратить мозговую катастрофу?
«Не болезнь, а симптом»: что такое симптоматическая артериальная гипертензия?
Для справки:
Табачников Владимир Абрамович
Выпускник Воронежского государственного медицинского института им. Н. Н. Бурденко 1975 года.
В 1985 году окончил ординатуру по нейрохирургии.
Имеет учёную степень кандидата медицинских наук.
В течение 14 лет являлся главным нейрохирургом г. Воронежа, руководил курсом нейрохирургии на кафедре неврологии и нейрохирургии ФУВ ВГМА им. Н.Н. Бурденко.
Врач высшей квалификационной категории. Врачебный стаж – 45 лет, из которых 43 года занимается нейрохирургией.
В настоящее время – врач-нейрохирург в «Клиника Эксперт» Воронеж. Ведёт приём по адресу: ул Пушкинская, д. 11.
Источник