Аномалии сосудов брюшной полости

Наш эксперт – сердечно-сосудистый хирург ГБУЗ «Город­ская клиническая больница им. В. В. Вересаева», кандидат медицинских наук Татьяна Чалбанова. 

Осторожно, аневризма!

Самой грозной патологией, которая может проявляться болью в животе, является аневризма брюшного отдела аорты – заболевание, которое характеризуется локальным расширением сосуда, что чревато его разрывом.

Когда расширение достигает максимальных размеров (чаще всего 4,5–5 см), сосуд лопается подобно воздушному шарику. Это может иметь фатальные последствия – начинается массивное кровотечение. Спасти такого пациента удаётся в редких случаях.

Помимо боли в животе различной локализации аневризма брюшного отдела аорты может вызывать также диспептические расстройства, боли в пояснице.

Обычно мы связываем такие ощущения с расстройством желудочно-кишечного тракта или радикулитом, нередко пытаемся решить проблему самостоятельно – принимаем активированный уголь, мажем спину согревающими мазями. А когда становится совсем невмоготу, обращаемся в поликлинику по месту жительства, где в лучшем случае получаем направление на анализы и гастроскопию, которая сосудистую патологию выявить, увы, не может.

Между тем в случае аневризмы необходимо незамедлительно пройти УЗИ брюшной полости, которое покажет расширенный диаметр аорты. Если патология выявлена вовремя, ещё до разрыва или надрыва сосуда, эффективное лечение возможно – оперативная замена расширенного сосуда на синтетический сосудистый протез, после чего пациент может вести привычный образ жизни.

Ишемия – не только в сердце

Другое распространённое заболевание, которое диагностируют достаточно редко, – ишемия кишечника. Для его симптоматики характерны те же боли в животе, а также нарушения стула, метеоризм, отрыжка, нарушение прохождения пищи.

Ишемия кишечника происходит из-за нарушения кровообращения этого органа, когда формируется стеноз (сужение) жизненно важных сосудов, таких как чревный ствол, верхняя и нижняя брыжеечная артерии.

В этом случае необходимо пройти КТ-ангиографическое исследование сосудов, которые кровоснабжают органы брюшной полости. В крупных городах во всех диагностических центрах такое обследование проводится, хотя врачи назначают его далеко не всегда, даже если это необходимо. Все остальные обследования – гастроскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости – данную патологию не покажут.

Если заболевание не выявить вовремя, усвоение пищи в кишечнике будет происходить всё хуже, что приведёт к развитию кишечной непроходимости, а в конечном счёте к опасному состоянию: некрозу тканей кишечника и инфаркту этого органа.

Если же болезнь не зашла слишком далеко, хирургам нередко удаётся восстановить проходимость артерий, и тогда результат лечения будет хорошим – при условии постоянного приёма препаратов, влияющих на свёртываемость крови и понижающих уровень холестерина в крови.

Как подстраховаться

Как правило, причина этих патологий – образование холестериновых бляшек и атеросклероз сосудов, который диагностируется сегодня даже в 40–45 лет и может проявиться в любом участке кровеносного русла, а не только в сосудах сердца и головного мозга, как принято считать.

Чтобы этого не произошло, надо вести здоровый образ жизни, правильно питаться, заниматься спортом, следить за уровнем холестерина в крови и после 45 лет раз в год проходить обследование, которое обязательно должно в себя включать УЗИ органов брюшной полости.

Не надо терпеть боли в животе, пытаться вылечить их самостоятельно. Если же причина болевых ощущений не выявлена при рутинных обследованиях, настаивайте на дополнительных. В первую очередь на КТ-ангиографии сосудов с контрастным усилением, позволяющей выявить, нет ли где-то препятствия кровотоку.

Смотрите также:

• Близко к сердцу. Как могут маскироваться болезни миокарда? →
• Роковой тромб: причины и симптомы закупорки сосудов →
• Редко, но метко. Чем опасна брадикардия →

В брюшной полости человека находится множество органов, а значит и множество артерий и вен. Для диагностики их патологий и установки истиной причины нарушения здоровья чаще всего используют метод, позволяющий одновременно оценивать и состояние мягких тканей, и местный кровоток. Этот метод называется УЗДГ.

Что такое УЗДГ сосудов брюшной полости?

УЗДГ сосудов брюшной полости (ультразвуковая допплерография, или методика дуплексного сканирования) – это процедура, позволяющая изучать кровоток в брюшной аорте, чревном стволе, полой вене и её ветвях, нижней полой вене и её ветвях, сосудах, отвечающих за кровоснабжение органов пищеварения. Основывается метод на эффекте Допплера – способности частиц крови отражать излучаемые УЗ-датчиком волны.

Данная процедура позволяет еще на ранних стадиях диагностировать заболевания сосудов брюшной полости, дисфункцию печени, почек, поджелудочной железы.

УЗДГ широко используют в медицинской практике. Данная процедура не имеет противопоказаний, ограничений по возрасту. Она безболезненна, безопасна и проводится без введения в организм человека контрастирующих веществ.

Показания к проведению

Разобравшись в том, что это такое УЗДГ брюшной аорты, нужно выявить показания для назначения данной процедуры.

Ощущение тяжести

Ощущение тяжести в области брюшной полости не всегда может быть связано с перееданием, отравлением или употреблением вредной пищи. Тяжесть может быть симптомом почечной или печёночной недостаточности, нарушения кровотока в сосудах брюшной полости, которые питают органы пищеварения. Допплерография сосудов брюшной полости (УЗДГ брюшной полости) позволит точно определить качество кровотока и оценить, в каком количестве и с какой скоростью кровь поступает к желудку, печени, почкам и другим органам.

Вздутие

Вздутие живота сопровождает множество заболеваний, связанных с печенью, сердцем, почками, желудком и другими внутренними органами. Чтобы исключить или подтвердить факт наличия нарушения гемодинамики в сосудах, нужно провести УЗДГ сосудов брюшной аорты.

Болевой синдром

Болевой синдром в области брюшной полости может беспокоить пациентов после приёма пищи или иметь постоянный характер. Боль может быть связана с патологией внутренних органов пищеварения или нарушением в работе сосудов. Так, аневризма брюшной аорты может сопровождаться болями в животе. К другим патологиям кровотока, сопровождающимся болью, можно отнести острую или хроническую ишемию брыжейки, ишемический колит (когда кровь к толстой кишке поступает в недостаточном количестве), васкулит.

Подготовка к УЗДГ

УЗДГ сосудов брюшной полости требует специальной подготовки.

Диета

За сутки до диагностики пациенту нужно исключить из рациона следующие продукты: молочные и кисломолочные, чёрный хлеб, газировку, сладкое и мучное, капусту, бобовые. Другими словами, не рекомендовано употреблять те продукты, которые способствуют излишнему газообразованию в кишечнике.

Чистка организма (за сутки до процедуры)

За сутки до процедуры (либо за двое – как порекомендует врач) пациенту нужно принимать по 4-5 таблеток активированного угля 3 раза в день. Можно заменить уголь на любой другой ветрогонный препарат, проконсультировавшись с врачом. Если пищеварение пациента нарушено, ему рекомендовано принимать ферментный препарат после еды. Заключительный приём пищи – за 5 часов до сна. Исследование проводится на голодный желудок.

Возможные патологии

УЗИ с допплером позволяет с высокой точностью выявить следующие патологии:

Развитие атеросклероза

Обследование ультразвуком с допплером позволит оценить функцию сосудов брюшной полости и обнаружить первые признаки атеросклероза: холестериновые отложения или атеросклеротические бляшки. Подобные образования сужают просвет артерий, замедляют, нарушают свободное кровообращение в сосудах. Такие патологии будут хорошо заметны при проведении УЗДГ.

Аневризма брюшной аорты

При проведении УЗДГ можно увидеть такую патологию, как аневризма брюшной аорты. Это расширение крупной кровеносной артерии, которое может отмечаться только на определённом фрагменте сосуда или по всей его протяженности. Данное заболевание становится последствием ослабевания стенок сосуда и скапливания крови в некоторых его отделах.

Появление стеноза чревного ствола

Стеноз чревного ствола – это сужение просвета аорты, которая отвечает за кровоснабжение органов брюшной полости. Появление данной патологии может привести к серьезным нарушениям в работе ЖКТ. Важно выявить стеноз на первых стадиях, так как позднее лечение уже может производиться только хирургическим путем.

Окклюзия

Окклюзией называется внезапное снижение проходимости сосудов в брюшной области вплоть до полного перекрывания просвета и прекращения кровотока. При такой патологии нарушается кровоснабжение внутренних органов, а значит, они не могут функционировать в нормальном режиме. При проведении УЗДГ брюшной аортыи ее ветвей данную патологию можно диагностировать с высокой точностью.

Показатели ультразвуковой допплерографии

При анализе и расшифровке результатов ультразвуковой допплерографии сосудов брюшной области врач принимает во внимание следующие показатели:

• проходимость сосудов;
• диаметр и особенности расположения просвета сосуда;
• длину видимости измененного просвета;
• скорость кровотока в артериях и венах.

При обнаружении тромбов, атеросклеротических бляшек (которых в норме быть не должно) врач должен определить их точную локализацию, проанализировать структуру и плотность.

Аневризма брюшной аорты – это локальное расширение просвета брюшной части аорты, развивающееся вследствие патологического изменения ее стенок или аномалии их развития. Среди всех аневризматических поражений кровеносных сосудов аневризма брюшной аорты составляет 95%. Заболевание диагностируется у каждого двадцатого мужчины в возрасте старше 60 лет, женщины страдают реже.

Расширение просвета брюшной части аорты при аневризме

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год). Со временем стенки сосуда растягиваются настолько, что в любой момент готовы разорваться. Разрыв аневризмы сопровождается массивным внутренним кровотечением и гибелью пациента.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

Формы заболевания

Наиболее часто клиницистами применяется классификация аневризм брюшной аорты, основанная на особенностях анатомического расположения патологических расширений:

• инфраренальные аневризмы, т. е. локализующиеся ниже ответвления почечных артерий (наблюдаются в 95% случаев);
• супраренальные аневризмы, т. е. расположенные выше места отхождения ренальных артерий.

По строению стенки мешка аневризмы брюшной аорты подразделяются на ложные и истинные.

По форме выпячивания:

• расслаивающие;
• веретенообразные;
• диффузные;
• мешотчатые.

Типы аневризм

В зависимости от причины возникновения аневризмы брюшной аорты могут быть врожденными (связаны с аномалиями строения сосудистой стенки) или приобретенными. Последние, в свою очередь, подразделяются на две группы:

1. Воспалительные (инфекционные, инфекционно-аллергические, сифилитические).
2. Невоспалительные (травматические, атеросклеротические).

По наличию осложнений:

• неосложненные;
• осложненные (тромбированные, разорвавшиеся, расслаивающие).

В зависимости от диаметра участка расширения аневризмы брюшной аорты бывают малыми, средними, большими и гигантскими.

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза.

А. А. Покровским была предложена классификация аневризм брюшной аорты, в основе которой распространенность патологического процесса:

1. Инфраренальная аневризма, обладающая длинными проксимальным и дистальным перешейками.
2. Инфраренальная аневризма, располагающая выше уровня бифуркации (раздвоения) брюшной аорты, имеющая длинный проксимальный перешеек.
3. Инфраренальная аневризма, распространяющаяся на область бифуркации брюшной аорты, а также подвздошные артерии.
4. Тотальная (инфраренальная и супраренальная) аневризма брюшной аорты.

Причины и факторы риска

Результаты многочисленных исследований показали, что основным этиологическим фактором аневризмы брюшной аорты, как, впрочем, и других локализаций данного патологического процесса (грудная аорта, дуга аорты), является атеросклероз. В 80-90% случаев развитие заболевания обусловлено именно им. Значительно реже развитие приобретенных аневризм брюшной аорты связано с воспалительными процессами (ревматизм, микоплазмоз, сальмонеллез, туберкулез, сифилис, неспецифический аортоартериит).

Основная причина аневризмы брюшной аорты – атеросклероз

Нередко аневризма брюшной аорты формируется у пациентов, имеющих врожденную неполноценность строения сосудистой стенки (фиброзно-мышечная дисплазия).

Причины появления травматической аневризмы брюшной аорты:

• травмы позвоночника и брюшной полости;
• технические погрешности при выполнении реконструктивных операций (протезирование, тромбоэмболэктомия, стентирование или дилатация аорты) или ангиографии.

Факторами, повышающими риск формирования аневризмы брюшной аорты, являются:

• курение – курильщики составляют 75% от всех пациентов с данной патологией, чем больше стаж курения и количество ежедневно выкуриваемых сигарет, тем выше риск развития аневризмы;
• возраст старше 60 лет;
• мужской пол;
• наличие данного заболевания у близких родственников (наследственная предрасположенность).

Разрыв аневризмы брюшной аорты чаще всего происходит у пациентов, страдающих хроническими бронхолегочными заболеваниями и/или артериальной гипертензией. Помимо этого, на риск разрыва оказывают влияние размер и форма аневризмы. Симметричные аневризматические мешки разрываются реже, чем ассиметричные. А гигантские расширения, достигающие 9 см в диаметре и более, в 75% случаев разрываются с массивным кровотечением и быстрой гибелью больных.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты протекает без каких-либо клинических признаков и диагностируется случайно при проведении обзорной рентгенографии брюшной полости, ультразвукового исследования, диагностической лапароскопии или обычной пальпации живота, выполняемых в связи с другой абдоминальной патологией.

Аневризма брюшной аорты в большинстве случаев протекает бессимптомно, однако при этом она постепенно увеличивается в объеме (примерно на 10-12% в год).

В иных случаях клиническими симптомами аневризмы брюшной аорты могут быть:

• боли в области живота;
• чувство распирания или тяжести в животе;
• ощущение пульсации в животе.

Боль ощущается в левой половине живота. Ее интенсивность может быть от слабо выраженной до нестерпимой, требующей назначения инъекций обезболивающих препаратов. Часто боль отдает в паховую, крестцовую или поясничную область, в связи с чем ошибочно ставится диагноз радикулита, острого панкреатита или почечной колики.

Боль и пульсация в животе могут сигнализировать об аневризме брюшной аорты

Когда растущая аневризма брюшной аорты начинает оказывать механическое давление на желудок и двенадцатиперстную кишку, это приводит к развитию диспепсического синдрома, для которого характерны:

• тошнота;
• рвота;
• отрыжка воздухом;
• метеоризм;
• склонность к хроническим запорам.

В ряде случаев аневризматический мешок смещает почку и сдавливает мочеточник, приводя тем самым к формированию урологического синдрома, который клинически проявляется дизурическими расстройствами (учащенные, болезненные, затрудненные мочеиспускания) и гематурией (примесь крови в моче).

Если аневризма брюшной аорты сдавливает тестикулярные сосуды (артерии и вены), у больного возникает боль в области яичек, а также развивается варикоцеле.

Компрессия спинномозговых корешков увеличивающимся выпячиванием брюшной аорты сопровождается формированием ишиорадикулярного симптомокомплекса, для которого характерны стойкие боли в области поясницы, а также двигательные и чувствительные расстройства в нижних конечностях.

Когда аневризма сдавливает артерии и вены, у мужчины наступает варикоцеле

Аневризма брюшной аорты способна становиться причиной хронического нарушения кровоснабжения в нижних конечностях, что приводит к трофическим расстройствам и перемежающейся хромоте.

При разрыве аневризмы брюшной аорты у больного возникает массивное кровотечение, способное за несколько секунд привести к летальному исходу. Клиническими симптомами этого состояния являются:

• внезапная интенсивная боль (так называемая кинжальная боль) в области живота и/или поясницы;
• резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса;
• ощущение сильной пульсации в брюшной полости.

Особенности клинической картины разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением кровотечения (мочевой пузырь, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена, свободная брюшная полость, забрюшинное пространство). Для забрюшинного кровотечения характерно возникновение стойкого болевого синдрома. Если гематома увеличивается в сторону малого таза, то боль иррадиирует в промежность, пах, половые органы, бедро. Высокая локализация гематомы часто манифестирует под маской сердечного приступа.

Внутрибрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты приводит к быстрому развитию массивного гемоперитонеума, отмечается резкая болезненность и вздутие живота. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен во всех отделах. Перкуторно определяют наличие в брюшной полости свободной жидкости.

Одновременно с симптомами острого живота при разрыве аневризмы аорты возникают и быстро усиливаются симптомы геморрагического шока:

• резкая бледность слизистых оболочек и кожных покровов;
• сильная слабость;
• холодный липкий пот;
• заторможенность;
• нитевидный пульс (частый, низкого наполнения);
• выраженное снижение артериального давления;
• уменьшение диуреза (количества отделяемой мочи).

При внутрибрюшинном разрыве аневризмы брюшной аорты очень быстро наступает летальный исход.

Если происходит прорыв аневризматического мешка в просвет нижней полой вены, это сопровождается формированием артерио-венозной фистулы, симптомами чего являются:

• боли, локализующиеся в области живота и поясницы;
• образование в брюшной полости пульсирующей опухоли, над которой хорошо выслушиваются систоло-диастолические шумы;
• отек нижних конечностей;
• тахикардия;
• нарастающая одышка;
• значительная общая слабость.

Постепенно нарастает сердечная недостаточность, что становится причиной летального исхода.

Разрыв аневризмы брюшной аорты в просвет двенадцатиперстной кишки приводит к внезапно возникающему массивному желудочно-кишечному кровотечению. У больного резко падает артериальное давление, возникает кровавая рвота, нарастает слабость, безразличие к окружающему. Кровотечение при данном типе разрыва сложно диагностировать от желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных другими причинами, например, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Читайте также:

Причина болей в грудной клетке: невралгия или сердце?

11 основных причин отечности ног

7 советов по профилактике инсульта

Диагностика

В 40% случаев аневризмы брюшной аорты представляют собой случайную диагностическую находку при проведении клинического или рентгенологического исследования по другому поводу.

Предположить наличие заболевания можно на основании данных, полученных при сборе анамнеза (указание на семейные случаи заболевания), общего осмотра пациента, аускультации и пальпации живота. У худощавых пациентов иногда удается пропальпировать в брюшной полости пульсирующее безболезненное образование, обладающее плотноэластичной консистенцией. В ходе аускультации над областью этого образования можно прослушать систолический шум.

Самым доступным и дешевым методом диагностики аневризмы брюшной аорты является обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме визуализируется тень аневризмы, причем в 60% случаев отмечается кальцификация ее стенок.

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография позволяют с большой точностью определить размеры и локализацию патологического расширения. Помимо этого, по данным компьютерной томографии врач может оценить взаимное расположение аневризмы брюшной аорты и других висцеральных кровеносных сосудов, выявить возможные аномалии сосудистого русла.

Для диагностики аневризмы брюшной аорты требуется проведения рентгенографии, УЗИ, КТ

Ангиография показана пациентам с артериальной гипертензией при выраженной или нестабильной стенокардии, значительным стенозом почечных артерий, больным с подозрением на ишемию брыжейки, а также пациентам с симптомами окклюзии (закупорки) дистальных артерий.

При наличии показаний могут применяться и другие методы инструментальной диагностики, например, лапароскопия, внутривенная урография.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Наличие у пациента аневризмы брюшной аорты является показанием к проведению хирургического лечения, особенно если размеры выпячивания увеличиваются более чем на 0,4 см в год.

Основной операцией при аневризме брюшной аорты является аневризмэктомия (иссечение аневризматического мешка) с последующей пластикой удаленного участка кровеносного сосуда протезом из дакрона или другого синтетического материала. Хирургическое вмешательство выполняется через лапаротомический доступ (разрез брюшной стенки). Если в патологический процесс оказываются втянутыми и подвздошные артерии, то выполняют бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. До, во время и в первые сутки после операции проводят наблюдение за давлением в сердечных полостях и величиной сердечного выброса с помощью катетера Суона – Ганца.

Операция по устранению аневризмы брюшной аорты называется аневризмэктомией

Противопоказаниями к выполнению плановой операции при аневризме брюшной аорты являются:

• острые нарушения мозгового кровообращения;
• свежий инфаркт миокарда;
• терминальная стадия хронической почечной недостаточности;
• тяжелая степень сердечной и дыхательной недостаточности;
• распространенная окклюзия подвздошных и бедренных артерий (частичная или полная блокировка по ним кровотока).

При разрыве аневризмы брюшной аорты операция выполняется по жизненным показаниям в экстренном порядке.

Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место в списке заболеваний, приводящих к летальному исходу.

В настоящее время сосудистые хирурги отдают предпочтение малоинвазивным методам лечения аневризмы брюшной аорты. Одним из них является эндоваскулярное протезирование участка патологического расширения при помощи имплантируемого стент-графта (специальной металлической конструкции). Стент устанавливают так, чтобы он полностью покрыл всю протяженность аневризматического мешка. Это приводит к тому, что кровь перестает оказывать давление на стенки аневризмы, тем самым предотвращается риск ее дальнейшего увеличения, а также разрыва. Данная операция при аневризме брюшной аорты отличается минимальной траматичностью, низким риском развития осложнений в послеоперационном периоде, коротким реабилитационным периодом.

Возможные последствия и осложнения

Основными осложнениями аневризмы брюшной аорты являются:

• разрыв аневризматического мешка;
• трофические расстройства в нижних конечностях;
• перемежающаяся хромота.

Прогноз

При отсутствии своевременного хирургического лечения аневризмы брюшной аорты около 90% больных погибает в течение первого года от момента установления диагноза. Операционная летальность при выполнении плановой операции составляет 6–10%. Экстренные хирургические вмешательства, выполняемые на фоне разрыва стенки аневризмы, заканчиваются летальным исходом в 50-60% случаев.

Профилактика

Для своевременного выявления аневризмы брюшной аорты пациентам, страдающим атеросклерозом или имеющим отягощенный анамнез по данной сосудистой патологии, рекомендуется систематическое врачебное наблюдение с периодическим инструментальным обследованием (рентгенография брюшной полости,