Аномалия сосудов головного мозга армия

Статья предусматривает субарахноидальные, внутримозговые и другие внутричерепные кровоизлияния, инфаркт мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, дисциркуляторную энцефалопатию, а также последствия сосудистых поражений головного и спинного мозга.

К пункту “а” относятся:

• повторные инсульты независимо от степени нарушения функций;
• стойкие значительные выпадения функций нервной системы, наступившие вследствие острого нарушения церебрального и (или) спинального кровообращения;
• дисциркуляторная энцефалопатия III стадии (наличие 3 и более синдромов – псевдобульбарного, пирамидного, мозжечкового, чувствительных нарушений, экстрапирамидного, деменции, афазии, эпилептического, нарушений функций тазовых органов и др.).

К пункту “б” относятся:

• абзац утратил силу. – Постановление Правительства РФ от 01.10.2014 N 1005;
• дисциркуляторная энцефалопатия II стадии (неврологическая симптоматика носит стойкий, умеренно выраженный характер с признаками формирования не менее 2 неврологических синдромов псевдобульбарного, пирамидного, мозжечкового, чувствительных нарушений, экстрапирамидного, умеренных когнитивных нарушений, астеноневротического и др.). Наличие указанных признаков должно приводить к снижению способности исполнять обязанности военной службы;
• частые (3 и более раза в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемии мозга, гипертонические церебральные кризы), требующие обследования и лечения в стационарных условиях;
• последствия нарушения спинального кровообращения в виде стойких нарушений чувствительности или легкого пареза конечностей, приводящих к снижению способности исполнять обязанности военной службы.

Лица, освидетельствуемые по графе III расписания болезней, признаются ограниченно годными к военной службе при наличии стойкого снижения способности исполнять повседневные обязанности военной службы и отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 4 месяцев.

К пункту “в” относятся:

• редкие (не более 2 раз в год) преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторные ишемии мозга, гипертонические церебральные кризы), инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом;

(в ред. Постановления Правительства РФ от 01.10.2014 N 1005)

• стенозирование общей и (или) внутренней сонной артерии 70 процентов и более или их окклюзия без клинических проявлений;
• различные формы мигрени с частыми (1 и более раз в месяц) и длительными (сутки и более) приступами, потребовавшими лечения в стационарных условиях;
• вегетативно-сосудистая дистония с частыми (1 и более раз в месяц) кризами, сопровождающимися простыми и судорожными обмороками, подтвержденными медицинскими документами.

К пункту “г” относятся:

• дисциркуляторная энцефалопатия I стадии в виде рассеянных органических симптомов, легких или умеренных когнитивных нарушений, астеноневротического синдрома (эмоциональная неустойчивость, раздражительность, ухудшение памяти, головная боль, головокружение, расстройства сна, шум в ушах и др.);
• начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения в виде отдельных нестойких органических микросимптомов, признаков вегетативно-сосудистой неустойчивости, легкого снижения отдельных когнитивных функций (внимание, регуляторные функции), сочетающихся с астеноневротическими проявлениями;
• стенозирование общей и (или) внутренней сонной артерии от 30 процентов до 69 процентов без клинических проявлений;
• различные формы мигрени с редкими приступами;
• вегетативно-сосудистая дистония с редкими кризами.

Лица, подверженные обморокам, подлежат углубленному обследованию и лечению. Наличие вегетативно-сосудистой дистонии устанавливается только в тех случаях, когда не выявлено других заболеваний, сопровождающихся нарушениями функций вегетативной нервной системы. При наличии обмороков вследствие других заболеваний или расстройств (инфекции, травмы, интоксикации и др.) освидетельствование проводится по соответствующим статьям расписания болезней.

Лица, подверженные обморокам, не годны к управлению транспортными средствами, а также к работе на высоте, у движущихся механизмов, огня и воды.

В отношении военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, которые перенесли преходящее нарушение мозгового кровообращения, в соответствие со статьей 28 расписания болезней может быть вынесено заключение о необходимости предоставления освобождения или отпуска по болезни.

После перенесенного спонтанного (нетравматического) внутричерепного кровоизлияния в отношении лиц, освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней, заключение выносится по пункту “а”, а в отношении лиц, освидетельствуемых по графе III расписания болезней, по пунктам “а”, “б” или “в” в зависимости от степени нарушения функций.

При аневризмах и сосудистых мальформациях головного и спинного мозга (в том числе резидуальных), явившихся причиной острого нарушения мозгового (спинального) кровообращения и (или) эпилептического синдрома, в случае невозможности хирургического (в том числе радиохирургического) лечения или отказа от него освидетельствование проводится по пункту “а” независимо от степени выраженности остаточных явлений нарушений мозгового кровообращения и функций нервной системы.

После хирургического, внутрисосудистого и радиохирургического лечения по поводу аневризм, сосудистых мальформаций и других поражений сосудов головного и спинного мозга или сосудистых поражений головного и спинного мозга в отношении лиц, освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней, заключение выносится по пункту “а”, а в отношении лиц, освидетельствуемых по графе III расписания болезней, – по пунктам “а”, “б” или “в” в зависимости от радикальности лечения, площади послеоперационного дефекта костей черепа и динамики восстановления нарушенных функций. При наличии дефекта костей черепа применяются соответствующие пункты статьи 80 расписания болезней.

При бессимптомных артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях освидетельствование проводится по пункту “в”.

При установлении диагноза начальных проявлений недостаточности мозгового кровоснабжения и дисциркуляторной энцефалопатии необходимо руководствоваться следующими критериями:

• наличие одного из этиологических факторов (атеросклероз церебральных сосудов, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперхолестеринемия, гипергомоцистеинемия, заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, ревматические поражения, нарушения сердечного ритма и др.), заболевания крови, поражения сосудов головного мозга вследствие травм, инфекционных и системных заболеваний, аномалии развития сосудов, патология шейного отдела позвоночника, травмы головного мозга и др.);
• наличие жалоб, отражающих нарушение функционального состояния головного мозга;
• наличие клинических признаков органического поражения головного мозга;
• наличие объективных признаков когнитивных нарушений по данным нейропсихологического обследования;
• наличие признаков поражения цереброваскулярного русла;
• наличие признаков структурных изменений мозгового вещества по данным магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии.

Диагноз устанавливается при наличии не менее 3 критериев и причинно-следственных связей формирования клинических симптомов с факторами риска и изменениями, полученными при дополнительном обследовании.

Нейропсихологическое исследование включает проведение оценки по краткой шкале оценки психических функций (Folstein M.et al, 1975) и шкалы оценки регуляторных функций (Dubous B.et al, 2000), но может дополняться и другими тестами.

У пациентов с начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения головного мозга результаты тестирования могут соответствовать возрастной норме, однако чаще отмечается незначительное снижение, как правило, одного из показателей. Суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 29 – 30 баллов, шкале оценки регуляторных функций – 17 – 18 баллов. При дисциркуляторной энцефалопатии I стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 28 – 30 баллов, по шкале оценки регуляторных функций – 16 – 18 баллов, при дисциркуляторной энцефалопатии II стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет 24 – 27 баллов, по шкале оценки регуляторных функций – 12 – 15 баллов. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией III стадии суммарный балл по краткой шкале оценки психических функций составляет менее 24 баллов, по шкале оценки регуляторных функций – менее 12 баллов.

Всё ли вам понятно в этой статье Расписания болезней?

Если есть хоть минимальные сомнения, то лучше проконсультироваться с врачом – это поможет вам сэкономить кучу времени и сил, а, вероятно, и спасёт от армии. Бесплатно задать вопрос врачу вы можете по этой ССЫЛКЕ

ИЛИ

Источник

Врожденные аномалии сосудов головного и спинного мозга, осложняясь внезапными кровоизлияниями, представляют грозную опасность для жизни больных, сопровождаются высокой летальностью и инвалидизацией. Наиболее часто встречаются артериальные аневризмы и артерио-венозные мальформации, случаи кавернозной мальформации единичны. Артериальные аневризмы представляют собой локальные выпячивания сосудистой стенки, часто имеющие вид небольшого мешочка, в связи с чем их называют мешотчатыми аневризмами. Изредка могут встречаться так называемые фузиформные, представляющие диффузное расширение значительного по протяженности сегмента артерии [1]). Нетравматическое кровоизлияние в субарахноидальное пространство головного мозга чаще всего возникают вследствие разрыва артериальных аневризм (50-70%). Для выявления аневризм используют (TOF) МР-ангиографию и или контрастные методы, чувствительность которых достигает от 74 % до 98 % [2]. Истинная частота сосудистых мальформаций в популяции, в частности АВМ, неизвестна. Считается, что до 0,1% населения может быть носителем АВМ. Клиническая манифестация АВМ в популяции довольно стабильна и по данным различных исследователей составляет 0,94-1,2 случая на 100 000 населения в год [3]. Артериовенозная мальформация представляет собой патологию сосудистой системы при которой утрачиваются капилляры между артериальной и венозной циркуляцией. Вместо капилляров имеется клубок патологически изменённых, извитых и переплетённых сосудов. Отсутствие в артериовенозной мальформации капиллярной сети, оказывающей основное сопротивление кровотоку, и наличие прямого артерио-венозного шунтирования через многочисленные патологические сосуды приводят к нарушению мозгового кровообращения. Чем больше размеры артерио-венозной мальформации тем больше крови расходуется не на кровоснабжение мозга, а на заполнение мальформации, сосуды которой не принимают участие в питании мозгового вещества. Клиническая манифестация чаще всего наступает в возрасте до 40 лет и связана с геморрагическими проявлениями заболевания, формированием эпилептического очага или хронической недостаточностью мозгового кровообращения, вызванной артериовенозным шунтированием. В большинстве случаев АВМ манифестируют кровоизлияниями (50% больных) и судорожными припадками (25%), реже пациенты предъявляют жалобы на головную боль (15%), нарастающий неврологический дефицит (5%), пульсирующий шум и др. Лучевое обследование больного с подозрением на разорвавшуюся АВМ включает КТ головного мозга, СКТА (при невозможности – КТ с контрастированием), церебральную панангиографию[3].Кавернозная мальформация-хорошо отграниченная сосудистая гамартома, состоящая из неравномерно толсто-и тонкостенных синусоидальных сосудистых каналов, расположенных в головном и спинном мозге. Внутри образования отсутствует нервная ткань, большие питающие артерии и дренирующие вены. Среди клинических проявлений необходимо выделить судорожные приступы (60 % случаев), прогрессирующий неврологический дефицит (50%), кровоизлияния (20%),гидроцефалия. Основным диагностическим методом выявления каверном служит МРТ. Чувствительность метода при этой патологии достигает 100%, специфичность – 98%[4].

Цель исследования: проанализировать основные факторы, определяющие категорию годности к военной службе у освидетельствуемых с пороками развития сосудов головного мозга.

Материалы: освидетельствовано 5 человек с пороками сосудов головного мозга

Клинические примеры:

1. Аневризматическая болезнь сосудов головного мозга. Аневризма передней мозговой артерии-передней соединительной артерии слева. Разрыв аневризмы передней мозговой-соединительной артерии от 22.01.2019 г.Hunt-Hess 2. Fisher 4. Массивное субарахноидальное кровоизлияние. Операция (22.01.2019г.): «Костно-пластическая трепанация черепа. Клипирование шейки аневризмы передней мозговой артерии». Нетравматическое подостро-хроническое субдуральное кровоизлияние. «Операция от 19.02.2019г.: Костно-пластическая трепанация черепа, удаление субдуральной гематомы слева». Реоперация (21.02.2019 г.): Реоперация: Удаление субдурального скопления жидкости, дренирование субдурального пространства. Кистозно-глиальные изменения парасагитальных отделов лобной доли справа размерами 1,6х3,0Х1,3 см слева до 3,0х1,4х2,0 см. Дефект свода черепа в лобно-височной области слева площадью 9,57 кв. см., замещенный аутокостью после костно-пластической трепанации черепа от 19.02.2019 г. Артериальная гипертония I стадия, II степень, риск 4. ХСН 0 стадии. ФК I. Заболевание получено в период военной службы. Д – не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации. На основании статьи 24а, 80б, графы III расписания болезней (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) и графы дополнительных требований (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) Д – не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации.

2. Кавернозная мальформация височной доли слева. Операция (06.02.2019г.): «Костно-пластическая трепанация черепа в левой лобно-височной области. Удаление кавернозной мальформации под контролем нейронавигации». Гистология от 08.02.2019г.: Кавернозная мальформация. Послеоперационные кистозно-глиальные изменения височной доли слева. Церебрастенический синдром. Замещённый дефект черепа площадью 9,2 кв.см. Дисциркуляторная энцефалопатия I стадия сосудистого генеза, компенсация. Синкопальное состояние от 07.01.2019 г. (анамнестически). Постттравматическая окципитальная невралгия слева, невралгия тройничного нерва слева без нарушения функции. Хроническое рецидивирующее течение, ремиссия. Ангиопатия сетчатки обоих глаз». На основании статьи 24а, 80б, 24в, 27г. Графы III расписания болезней (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) и графы дополнительных требований (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) В – ограниченно годен к службе в органах внутренних дел. Степень ограничения 4. Не годен к службе в должности.

3. Аномалия развития сосудов головного мозга, аневризма бифуркации базиллярной артерии, аплазия задней соединительной мозговой артерии. Субарахноидальное кровоизлияние от 05.05.2019 г. Hunt-Hess 2. вследствие разрыва аневризмы бифуркации базиллярной артерии. Операция (21.06.2019 г.): Эндоваскулярная окклюзия полости аневризмы с помощью микроспиралей со стент-ассистенцией». Артериальная гипертония III стадия, III степень, риск 4. ХСН 0 стадии. ФК I. Заболевание получено в период военной службы. Д – не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации. На основании статьи 24а, 43а графы III расписания болезней (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) и графы дополнительных требований (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) Д – не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации.

4. Аномалия развития сосудов головного мозга. Кавернома покрышки моста среднего мозга. Ранний восстановительный период перифокального кровоизлияния из каверномы (03.06.2018 г.). Цефалгический синдром. Синдром глазодвигательных, зрительных нарушений. Артериальная гипертония II стадия, II степень, риск 4. ХСН 0 стадии. ФК. Заболевание получено в период военной службы. Д-не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации. На основании статьи 24а, 43б графы III расписания болезней (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) и графы дополнительных требований (приложение №1 к приказу МВД России от 02 апреля 2018 г. №190) Д – не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации.

5. Кавернозная ангиома червя мозжечка. Операция от 11.07.2016 г.: «Трепанация задней черепной ямки, удаление кавернозной ангиомы червя мозжечка с кровоизлиянием». Гистология: Кавернозная ангиома. Легкий вестибуло-атаксический синдром. Незамещённый дефект черепа S 24, 9 кв. см. Заболевание получено в период военной службы. На основании статьи 24а, 81а графы I расписания болезней и графы ТДТ (приложение №1 к инструкции, утверждённой приказом МВД России от 14 июля 2010 г. №523) Д – не годен не годен к службе в органах внутренних дел Российской Федерации.

Выводы, обсуждение:

Согласно статьи 24 расписания болезней и графы ТДТ (приложение №1 к инструкции, утверждённой приказом МВД России от 14 июля 2010 г. №523) – при аневризмах и артериовенозных мальформациях сосудов головного и спинного мозга, явившихся причиной нарушения мозгового кровообращения, и невозможности отказа от оперативного лечения или при отказе от него освидетельствование проводится по пункту « а» независимо от степени выраженности остаточных явлений нарушений мозгового кровообращения и функций нервной системы. После хирургического лечения по поводу аневризмы сосудов головного мозга, других сосудистых поражений головного и спинного мозга освидетельствуемым по графам I, II, III расписания болезней заключение выносится по пункту «а» настоящей статьи независимо от радикальности операции, её эффективности, величины послеоперационного дефекта, динамики восстановления функций, величины послеоперационного дефекта. При аневризмах и сосудистых мальформациях головного и спинного мозга (в том числе и резидуальных), явившихся причиной острого нарушения мозгового (спинального) кровообращения, в случае невозможности хирургического (в том числе радиохирургического) или отказа от него, освидетельствование проводится по пункту «а» независимо от степени выраженности остаточных явлений нарушений мозгового кровообращения и функций нервной системы. После хирургического, внутрисосудистого, радиохирургического лечения по поводу аневризм, сосудистых мальформаций, других сосудистых поражений головного или спинного мозга, освидетельствуемым по I и II графам расписания болезней, заключение выносится по пункту «а» независимо от радикальности операции, её эффективности, величины послеоперационного дефекта костей черепа, динамики восстановления функций, а сотрудникам-по пункту «а», «б», «в» в зависимости от радикальности операции, её эффективности, величины послеоперационного дефекта костей черепа, динамики восстановления нарушенных функций. При наличии дефекта черепа применяются соответствующие пункты статьи 80 расписания болезней. При бессимптомных артериальных аневризмах и артериовенозных мальформациях освидетельствование проводится по пункту «б» [6].

При освидетельствовании использованы методы индивидуальной оценки, системного анализа, метод определения врачебно-экспертного исхода, метод социального прогнозирования. При вынесении заключения, определении категории годности к службе учтены следующие факторы [7].

● Развитие повторного кровоизлияния, потребовавшее реоперации. Важной особенностью кровоизлияний из артериальных аневризм является их рецидивирующий характер. В первые 2 недели после разрыва аневризмы повторные кровотечения происходят у 15-20 % больных. Впервые 6 месяцев после разрыва аневризмы повторные кровотечения развиваются у 50% больных [2].

● Наличие осложнений. Частым осложнением разрыва артериальных аневризм является стойкое сужение базальных артерий мозга-артериальный спазм, который обусловлен влиянием на стенку артерии продуктов распада форменных элементов крови. Сосудистый спазм развивается у всех пациентов с разрывом аневризмы, однако клинически он проявляется у 20-30 % симптомами отсроченной (6-10 сутки после САК) ишемии полушарий и ствола головного мозга, в 14-17 % случаев являясь причиной смерти [2]. В 1 клиническом случае по данным КТ головного мозга выявлены кистозно-глиальные изменения парасагитальных отделов лобной доли справа размерами 1,6х3,0х1,3 см слева до 3,0х1,4х2,0 см, которые являются следствием ишемии головного мозга. Очаговая симптоматика виде вестибуло-атаксического синдрома, глазодвигательных нарушений обусловлена локализацией процесса.

● При аневризмах с локализацией в вертебробазилярном бассейне относящихся к «сложным» аневризмам рекомендовано эндоваскулярное лечение. Окончательную оценку исходов проводят в сроки не ранее чем через 6 месяцев после операции. После выполнения эндоваскулярных вмешательств больному показан постоянный приём дезагрегантов, антикоагулянтов в течение 12 месяцев. Пациентам с оперированными церебральными аневризмами, вне зависимости от типа хирургического вмешательства, необходимо проведение контрольных обследований для исключения повторного заполнения аневризмы, оценки остаточной заполняющей части аневризмы, а также для выявления аневризмы de novo[5]. Локализация аневризмы в вертебро-базилярном бассейне, наличие сопутствующей артериальной гипертонии осложняет течение болезни

● Окончательный МРТ-контроль полноты удаления каверномы необходимо проводить спустя 4 – 6 месяцев после операции. Для этого необходимо выполнить контрольное МРТ по тем же принципам, как и до операции (6). При освидетельствовании сотрудника с кавернозной мальформацией височной доли слева заключение вынесено через 6 месяцев после оперативного лечения после проведения контрольного обследования МРТ головного мозга, ЭЭГ. Категория годности Б-4 вынесена в связи с тем, что индивидуальное решение о годности к службе по пункту «б» данной статьи расписания болезней может быть принято в отношении сотрудников, у которых суммарная площадь диагностических фрезевых отверстий не превышает 2 кв. см. [7].

Литература:

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцов В.И.-М.Гоэтар-Медиа,2015 г.-Т2-424 с.

2. Рекомендательный протокол ведения больных с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга. Авторский коллектив: А. Н. Коновалов, В. В. Крылов, Ю. М. Филатов, Ш. Ш. Элиава, О. Б., Белоусова, В. В. Ткачев, В. Е. Парфенов, Д. В. Свистов Г. И. Антонов, В. А. Лазарев, Н. Е. Иванова, М. А. Пирадов, Т. Н.Пирская, В. Г. Лапатухин, А. А. Скороход, Н. В. Курдюмова, А. Ю. Лубнин, А. М. Цейтлин. НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН, Москва, НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского, Москва, Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург, Центральный военный клинический госпиталь, Красногорск, кафедра нейрохирургии РМАПО, Москва, Российский НИИ им. проф. А. Л. Поленова, Санкт-Петербург, НИИ неврологии РАМН, Москва, Городская больница № 1, Пенза. VI Съезд нейрохирургов России. 20.06.2012 г – г. Новосибирск,

3. Парфенов В.Е., Свистов Д.В., Элиава Ш.Ш., Яковлев С.Б., Тиссен Т.П., Иванов А.Ю., Иванов П.И., Белоусова О.Б. Клинические рекомендации по диагностике и лечению артериовенозных мальформаций центральной нервной системы. Москва, 2014 г.

4. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, Москва А.Н. Коновалов, О.Б.Белоусова, Д.Н. Окишев, А.В. Гаврюшин, Е.А. Хухлаева, В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин, Л.В. Шишкина, О.Б. Сазонова, А.В.Голанов. Клинические рекомендации. Лечение больных с кавернозными мальформациями центральной нервной системы. Москва, 2014 г.

5. Ассоциация нейрохирургов России. Клинические рекомендации по ведению «сложных» аневризм головного мозга. Москва, 2015 г.

6. Приказ МВД Российской Федерации от 2.04 2018 г. № 190 «О требованиях к состоянию здоровья граждан, поступающих на службу в органы внутренних дел Российской Федерации, и сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, перечнях дополнительных обязательных диагностических исследований, проводимых до начала медицинского освидетельствования, формах документации, необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, порядке проведения контрольного обследования и повторного освидетельствования и о признании утратившим силу некоторых нормативных правовых актов».

7. Журнал Медицинский вестник МВД. 2019; (6):7-14.

Источник