Аномальное развития коронарных сосудов
Термин «аномалия коронарной артерии» относится к широкому кругу врожденных аномалий, в том числе к нарушениям их происхождения, течения и структуры эпикардиальных коронарных артерий. По статистике, эти нарушения встречаются менее чем у 1% населения в целом.
Аномалии коронарной артерии зачастую встречаются в совокупности с другими основными врожденными пороками сердца. Данная статья посвящена отдельным аномалиям коронарной артерии (т. е. изолированно при отсутствии других серьезных врожденных пороков сердца).
Клинический интерес к коронарным аномалиям связан для больных взрослого возраста с их случайной связью с внезапной смертью, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью или эндокардитом.
Помимо этого, наличие аномалий коронарной артерии может в отдельных случаях создавать сложности в процессе коронарной ангиографии, процедуры чрескожного коронарного вмешательства, а также операции на коронарной артерии.
Нормальная анатомия коронарной артерии
Коронарные артерии являются единственными ветвями восходящей аорты, которые снабжают кровью все структуры в полости перикарда. Обычно два устья коронарной артерии располагаются в центре левого и правого (переднего) синусов аортального клапана. Задний синус аортального клапана не содержит коронарного устья и обычно обозначается как некоронарный синус.
Левая коронарная артерия
Левая коронарная артерия отходит от устья, расположенного в левом коронарном синусе аорты, и после одного начального ствола (левой главной коронарной артерии) переменной длины и размера она переходит в переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) левой коронарной артерии и огибающую ветвь (ОВ) левой коронарной артерии.
ПМЖВ левой коронарной артерия проходит вдоль передней межжелудочковой бороздки, имеет несколько поверхностных (диагональных) и множественных глубоких (перегородочных) перфорирующих ветвей и, как правило, достигает вершины сердца.
У отдельных людей диагональная ветвь может иметь очень проксимальный взлет, так что левая магистраль (ЛМ) дает три вместо двух ветвей. В таком случае дополнительная артерия, возникающая из ЛМ, возникает между ПМЖВ и ОВ коронарными артериями и называется промежуточной коронарной артерией.
Огибающая ветвь левой коронарной артерии проходит в левом предсердно-желудочковом желобке и обычно имеет 1 или более ответвлений, которые достигают тупого края сердца (тупые края).
ПМЖВ коронарной артерии снабжает кровью переднюю стенку левого желудочка через ее диагональные ветви, передние две трети межжелудочковой перегородки через ее перегородочные ветви перфоратора и обычно верхушку сердца своими концевыми ветвями. ОВ коронарной артерии подает кровь к боковым и задним стенкам левого желудочка через его тупые краевые ветви.
Правая коронарная артерия
Правая коронарная (венечная) артерия (ПКА) отходит от устья, расположенного в правом коронарном синусе аорты, и проходит в правом предсердно-желудочковом желобке, чтобы достичь крестца (соединения атриовентрикулярного желобка и задней межжелудочковой борозды) сердца. Она снабжает кровью нижнюю (диафрагмальную) стенку левого желудочка и часто заднюю треть межжелудочковой перегородки, а также свободную стенку правого желудочка через его правые желудочковые (острые краевые) ветви.
Задняя нисходящая ветвь ПКА снабжает кровью заднюю треть межжелудочковой перегородки. Задне-боковая ветвь ПКА обеспечивает кровоснабжение большей части базальной части заднелатеральной стенки левого желудочка.
Артериальное доминирование
Доминирование левой или правой коронарной артерии определяется отхождением атриовентрикулярной узловой артерии в области сердца. Атриовентрикулярный узел артерии отходит от ПКА примерно у 90% населения и ОВ коронарной артерии у остальных 10%.
Из доминантной коронарной артерии также начинается задняя нисходящая коронарная артерию, которая проходит в задней межжелудочковой борозде, она обеспечивает ответвления перегородки перегородки к задней трети межжелудочковой перегородки. У отдельных лиц и ПКА, и ОВ вместе дают начало нисходящей коронарной артерии. В этих случаях коронарная артериальная система называется кодоминантной.
Вариации при нормальной анатомии коронарной артерии
Отсутствие левой главной коронарной артерии с раздельным происхождением коронарных артерий ПМЖВ и ОВ от левого коронарного синуса аорты обнаруживается приблизительно у 1% людей, которые проходят ангиографию, и считается нормальным вариантом.
Кроме того, одна или несколько инфундибулярных (кональных) артерий могут начинаться из отдельного устья в аорте. В других случаях нормального строения сердца сообщалось о 5 отдельных устьях кональной артерии. Небольшие изменения в расположении устья в коронарных синусах аорты наблюдаются достаточно часто и не имеют клинического значения.
Аномалии коронарных артерий
В приведенном ниже списке рассмотрена классификация основных изолированных аномалий коронарных артерий. Как видно, аномалии коронарной артерии могут включать аномалии числа, происхождения и / или течения, терминации или структуры эпикардиальных коронарных артерий.
К нормальные вариантам анатомии относятся следующие варианты:
Отдельное происхождение ПМЖВ и ОВ от левого коронарного синуса
Незначительные изменения в положении устья в коронарном синусе
Отдельное происхождение кональных ветвей
Ненормальные варианты в отношении количества включают в себя следующее:
Дублирование ПМЖВ
Дублирование ПКА (одиночный или двойной остий)
Аномальное отхождение включает в себя следующее:
Отхождение из легочного ствола
Отхождение из левого или правого желудочка
Отхождение из бронха / внутренней молочной железы / подключичной / правой сонной артерии / безымянной артерии
Высокий взлет (более 1 см над синотубулярным соединением)
Аномальное отхождение может заключаться в следующем:
Одиночный отросток: (1) от правого коронарного синуса (ПКА продолжается как ОВ и ПМЖВ, ПКА выделяет ЛМ, ПКА выделяет ПМЖВ и ОВ) и (2) от левого коронарного синуса (ЛМ выделяет ПМЖВ, ОВ и ПКА, ОВ продолжается как ПКА, ОВ отдает ПКА, ПМЖВ отдает ПКА)
Отхождение ПМЖВ из ПКА
Отхождение ОВ от ПКА
Отхождение ПМЖВ из правого коронарного синуса
Отхождение ОВ из правого коронарного синуса
Отхождение ПКА из левого коронарного синуса
Аномальные окончания артерий могут включать следующее:
Фистулы к правому / левому желудочку
Фистулы к правому / левому предсердию
Свищи к коронарному синусу
Свищи к легочной артерии
Аномальные коронарные структуры охватывают следующее:
Стеноз
Атрезия
гипоплазия
Далее более подробно рассматриваются данные аномалии.
Ненормальное количество артерий
У некоторых людей определенные участки левого желудочка могут иметь более чем одной коронарной артерией. Обнаружены случаи дублирования ПМЖВ коронарной артерии, ОВ коронарной артерии и ПКА.
Двойная передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии
Двойная ПМЖВ коронарная артерия состоит из одной короткой и другой длинной артерии. Эту аномалию можно классифицировать на несколько различных типов.
В наиболее частой форме (тип I) короткие и длинные коронарные артерии ПМЖВ отходят от нормальной коронарной артерии ПМЖВ. Затем более короткая артерия проходит в передней межжелудочковой борозде и резко обрывается до того, как достигает вершины.
Однако более длинная артерия проходит по передней эпикардиальной поверхности левого желудочка и возвращается к передней межжелудочковой борозде в ее дистальной трети, а после чего продолжается до вершины. Все диагональные ветви происходят от более длинной артерии.
При II типе длинные коронарные артерии ПМЖВ проходят по передней поверхности не левого, а правого желудочка.
В коронарной артерии с двойной ПМЖВ типа III длинная артерия имеет, по меньшей мере, частичное, внутримиокардиальное (мостовое) течение. Отличие от типов I и IIсостоит в том, что перфораторы перегородки возникают из длинной ПМЖВ, а диагонали возникают из короткой ПМЖВ коронарной артерии.
При IV типе короткая коронарная артерия ПМЖВ возникает из коронарной артерии ЛМ, а длинная артерия аномально начинается из ПКА и проходит к левой стороне впереди от правого желудочкового тракта.
В последние годы, с более частым использованием коронарной компьютерной томографической ангиографии (КТ-А), были обнаружены дополнительные варианты двойной ПМЖВ. В одном случае был подробно описан вариант типа IV, в котором аномальная длинная ПМЖВ начиналась независимо от правого коронарного синуса и достигла дистальной передней межжелудочковой борозды, проходя через участок crista supraventricularis сетчатки (тип V).
Дубликаты правой коронарной артерии
Дублирование ПКА было зафиксировано как с единичным, так и с двойным устьем в правом коронарном синусе. Дублирующие сосуды могут проходить вместе в правом предсердно-желудочковом желобке или иметь отдельные ходы с одним движением по эпикардиальной поверхности правого желудочка. Оба кровеносных сосуда дают начало правожелудочковым ветвям, и, как правило, в одном из них начинается задняя нисходящая коронарная артерия.
Нарушения отхождения коронарных артерий с последующим нормальным эпикардиальным течением связаны с аномальным расположением одной или обеих коронарных устий. К ним относятся отхождения ЛМ, ПМЖВ, ОВ или ПКА из легочного ствола.
Также коронарные артерии могут начинаться непосредственно из левого или правого желудочков; бронхиальные, внутренние молочные, подключичные, правые сонные или безымянные артерии; дуга аорты; или нисходящая грудная аорта. Сообщалось о случаях высоком взлете левого или правого коронарного устья, определяемого как расположение устья левой или правой коронарной артерии более чем на 1 см выше синотубулярного соединения.
Вся система коронарной артерии может происходить из одного устья (одиночного коронарного устья или единственной коронарной артерии) в аорте. Данное одиночное устье расположено в левом или правом коронарном синусе аорты. Когда ЛМ коронарная артерия происходит от проксимальной правой коронарной артерии, или наоборот, аномальная артерия проходит 1 из 4 аберрантных путей для достижения своей надлежащей сосудистой территории.
Одиночные коронарные артерии могут также заключаться в отхождении коронарных артерий ПМЖВ и ОВ от проксимальной ПКА. При таком варианте коронарная артерия ПМЖВ проходит по одному из путей типа A, B или C, а коронарная артерия ОВ – по пути B или D. ОВ коронарной артерии может также возникать из дистальной ПКА. В данном случае ОВ коронарной артерии является просто продолжением ПКА в заднем предсердно-желудочковом желобке. Всего изучено 20 возможных вариантов нарушений с одной коронарной артерией.
Как левая, так и правая коронарные артерии могут происходить из отдельных устьев, которые расположены в одной и той же, левой либо правой, пазухе аорты. При таких вариантах аномальные сосуды берут 1 из 4 возможных путей для достижения своих соответствующих территорий, подобно тому, что было описано выше для вариантов одиночной коронарной артерии.
При отсутствии врожденных пороков сердца аномальное отхождение коронарных артерий из некоронарного синуса не проиисходит.
Также нормальные коронарные артерии могут иметь внутримиокардиальное течение (т. е. миокардиальный мостик). Данная конкретная аномалия представляет собой переменную длину сосуда и обычно наблюдается в проксимальной части ПМЖВ коронарной артерии.
Основные эпикардиальные коронарные артерии могут аномально оканчиваться в одной из камер сердца, коронарном синусе или легочном стволе и, тем самым приводить к образованию свищей. Такие свищи могут происходить из системы левой коронарной артерии (50-60%), системы правой коронарной артерии (30-40%) или из обоих (2-5%). Большинство свищей (около 90%) поступаают в правое сердце.
Могут происходить случаи как врожденного стеноза, так и атрезии коронарных артерий. Врожденный эпикардиальный стеноз коронарной артерии обычно вызывается мембраной или фиброзным гребнем.
Атрезия коронарной артерии характеризуется наличием в левой или правой аортальной пазухе остаточной ямки, оканчивающейся фиброзной структурой в форме пуповины без открытого просвета.
Атрезия может задействовать отдельные крупные эпикардиальные коронарные артерии. Гипопластические коронарные артерии имеют небольшой диаметр просвета (обычно менее 1 мм) и уменьшенную длину. Последнее часто связано с отсутствием задней нисходящей коронарной артерии.
Загрузка…
Источник
Врожденные аномалии коронарных артерий.
Врожденные аномалии коронарных артерий как самостоятельная нозологическая форма встречаются достаточно редко: 1 на 1000 случаев врожденной патологии сердца. В то же время они могут встречаться в сочетании с другими врожденными пороками сердца.
Выделяются следующие аномалии развития коронарных артерий:
— единственная коронарная артерия;
— добавочные коронарные артерии;
— отхождение левой или обеих коронарных артерий от легочной артерии;
— отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы;
— высокое расположение устья одной из коронарных артерий;
— отщепление дистального отдела одной из коронарных артерий в коронарной борозде;
— агенезия периферического участка одной из коронарных артерий;
— врожденные аневризмы коронарных артерий. Гемодинамика. Аномалии коронарных артерий могут быть:
• гемодинамически незначимые (единая коронарная артерия от аорты, аномалии устьев коронарных артерий, добавочные коронарные артерии);
• гемодинамически значимые (коронарные фистулы, отхождение коронарной артерии от легочной артерии, отхождение левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы).
Несмотря на то, что гемодинамически незначимые аномалии коронарных артерий у детей не влияют на сократительную способность сердечной мышцы, в периоде новорожденности и особенно в первые часы и дни жизни, в период острой перестройки послеродового кровообращения, и особенно у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, эти аномалии могут способствовать появлению транзиторной ишемии в определенных зонах миокарда.
Гемодинамически значимые аномалии коронарных артерий являются причиной очаговой ишемии или инфаркта миокарда с последующим развитием сердечной недостаточности и даже летальным исходом.
Клинические признаки аномального развития коронарных артерий у маленьких детей выражаются в приступах внезапного беспокойства.
На рентгенограмме грудной клетки нет специфических признаков этой патологии.
Косвенным методом, позволяющим диагностировать аномалии развития коронарных артерий по признакам очаговой ишемии или инфаркта миокарда, является электрокардиография .
Снижение общей систолической функции левого желудочка, а также диагностика зон гипо- и акинезии в миокарде желудочков устанавливаются с помощью двухмерной эхокардиографии и помогают заподозрить эту патологию.
В конечном итоге диагноз аномалии развития коронарных артерий устанавливается с помощью коронарокардиографии.
– Также рекомендуем “Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии – синдром Бланда—Уайта—Гарленда.”
Оглавление темы “Сердце и пороки у детей.”:
1. Открытый артериальный проток. Клиника и диагностика открытого артериального протока.
2. Изолированный стеноз легочной артерии у детей.
3. Триада Фалло. Клиника и диагностика триады Фалло.
4. Недостаточность трикуспидального клапана. Клиника и диагностика недостаточности трикуспидального клапана.
5. Врожденная недостаточность митрального клапана.
6. Врожденный стеноз митрального клапана.
7. Врожденная недостаточность клапанов легочной артерии.
8. Врожденные аномалии коронарных артерий.
9. Аномальное отхождение коронарных артерий от легочной артерии – синдром Бланда—Уайта—Гарленда.
10. Стеноз и атрезия устья коронарных артерий. Неонатальные нарушения ритма сердца.
Источник
Хирургия коронарных артерий ¦ Аномалии развития коронарных артерий
Разнообразные аномалии развития коронарных (венечных) артерий на практике встречаются более чем у 2% населения. Это может быть как изменение общего числа сосудов по типу единственной коронарной артерии или добавочных коронарных артерий, так и нехарактерное их отхождение (так называемая эктопия) либо ветвление. К числу эктопий относят аномальное отхождение коронарной артерии от желудочковой камеры, от лёгочного ствола, от аорты или от других коронарных артерий и экстракардиальных сосудов.
Кроме того, могут иметь место коронарные фистулы (аномалии дистального соединения венечных сосудов), интрамуральный ход коронарной артерии («ныряющая» коронарная артерия или мышечные мостики), отщепление дистального отдела одного из венечных сосудов в коронарной борозде, агенезия (недоразвитие) периферического участка одного из коронарных сосудов и другие аномалии. Следует отметить, что большее их количество всё же не имеет абсолютно никакого клинического значения и ничем не выдаёт своё присутствие на протяжении всей жизни человека, а, следовательно, и не нуждается в коррекции.
Как известно, в норме коронарные артерии берут своё начало от аорты и формируют на поверхности сердца характерное сосудистое сплетение, внешне напоминающее корону (венец), откуда, собственно и пошло их название: коронарные или венечные артерии. Правая коронарная артерия питает правые отделы сердца, а левая, соответственно – левые. Адекватный кровоток в этих сосудах имеет чрезвычайно важное значение для обеспечения работы сердца. Проблемы обычно возникают тогда, когда левая венечная артерия отходит не от аорты, несущей артериальную кровь, а от лёгочного ствола, по которому течёт в лёгкие бедная кислородом венозная кровь. Помимо того, что в данном случае к миокарду поставляется такая кровь, ситуация усугубляется и тем, что давление в лёгочном стволе ниже, чем давление в аорте, из-за чего кровоснабжение сердца страдает ещё больше.
В настоящее время принято различать два типа такого порока: первый – когда коллатерали (то есть обходные пути кровотока) между системами правой и левой венечных артерий развиты недостаточно, что обуславливает более тяжёлое течение порока, и второй – когда обходные пути развиты хорошо и миокард левых отделов сердца имеет возможность получать обогащённую кислородом кровь из правой коронарной артерии под нормальным давлением (в этом случае состояние больного можно назвать компенсированным). В литературе данный симптомокомплекс именуется патологией Бланда-Уайта-Гарленда (Bland-White-Garland).
Если говорить о такой проблеме, как мышечные (миокардиальные) мостики, она заключается в том, что не только мелкие, конечные веточки венечного сплетения проникают в толщу миокарда, как это должно быть в норме, но и крупная артерия на определённом участке «ныряет» вглубь него, в другом месте вновь выходя на поверхность. В результате данный отрезок сосуда на фоне усиленной работы пережимается мышечными волокнами, что ведёт к нарушению кровотока и кислородному голоданию соответствующих участков миокарда.
Эта аномалия довольно редко проявляет себя клинически. Тем не менее, при определённых условиях она способна привести к возникновению симптомов стенокардии. Верифицировать диагноз и оценить гемодинамическую значимость мышечных мостиков можно только при выполнении коронарографии.
Что касается тактики ведения лиц с той либо иной аномалией венечных сосудов, она всегда разрабатывается в индивидуальном порядке. При наличии показаний решается вопрос о необходимости проведения оперативного вмешательства.
(495) 506-61-01 – где лучше оперировать коронарные сосуды
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Источник