Аррозия сосуда в ране

• Аррозивное кровотечение
• Причины
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение

Аррозивное кровотечение

Аррозивным кровотечением (лат. «Haemorrhagia per diabrosin») называют внутреннее кровоизлияние, обусловленное повреждением стенки кровеносных сосудов.

Независимо от причин (см. ниже), такое состояние всегда представляет опасность, а если нарушена целостность крупного или магистрального сосуда, аррозивное кровотечение в отсутствие неотложной помощи приводит к массивной кровопотере, критическим нарушениям гемодинамики (гиповолемический шок, коллапс), полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Причины

В отношении аррозивных кровотечений наиболее распространенными причинами и факторами риска являются:

• воспалительные процессы, сопровождающиеся гнойным расплавлением тканей (абсцесс, флегмона и др.); при этом сосудистая стенка может быть вовлечена в основной процесс или разрушена гистолитическим, тканеразъедающим действием гнойного экссудата;
• злокачественные опухоли, прорастающие в сосудистые стенки или воздействующие продуктами некротического распада;
• контакт кровеносных сосудов с агрессивными пищеварительными ферментами (при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• внематочная беременность у женщин;
• специфические инфекции (туберкулез, сифилис, брюшной тиф и т.д.);
• изъязвляющий атеросклероз;
• травматическое разрушение сосудистых стенок.

Симптоматика

Клиническая картина решающим образом зависит от локализации и калибра поврежденного сосуда, его функционального предназначения (вена, артерия, капилляр), длительности кровотечения, вторичных осложнений (ишемия того или иного органа, присоединившаяся инфекция и т.д.).

Наиболее общими признаками можно считать головную боль (часто отмечается ощущение пульсирующей боли в височных областях), шум в ушах, тахипноэ и тахикардию (соотв., учащенное дыхание и сердцебиение), обильный холодный пот, землистую бледность кожных покровов, быстро прогрессирующее угнетение сознания (слабость, предобморочная дурнота, сопорозное состояние, утрата сознания, кома).

Диагностика

Зачастую клиника аррозивной геморрагии, особенно при малой или средней интенсивности кровотечения, маскируется симптоматикой основного заболевания, – что может обусловить опасное запоздание в диагностике. Информативными признаками служат примеси крови в биологических жидкостях и выделениях (отхаркиваемая мокрота, кал, рвота и т.д.) и тенденция к снижению артериального давления в сочетании с описанными выше симптомами. При подозрении на аррозивное кровотечение прибегают к рентген-контрастной ангиографии или МСКТ, эндоскопии или диагностической лапароскопии, пункциям.

Лечение

Первоочередными задачами являются остановка кровотечения и устранение его причин (как правило, требуется неотложное хирургическое вмешательство), эвакуация скопившихся объемов крови и экссудата, стабилизация давления, нормализация сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптоматики основного заболевания. По мере клинической необходимости применяют гемостатики, кровезамещающие смеси и другие средства. Из вышесказанного нетрудно видеть, что прогноз очень вариативен и в каждом конкретном случае зависит от множества факторов.

Источник

Кровотечение после хирургического вмешательства – серьезное осложнение, способное привести к летальному исходу. Поэтому такое состояние требует незамедлительной врачебной помощи.

Различают острую кровопотерю (легкая степень), синдром массивной кровопотери (средняя степень) и геморрагический шок (тяжелая степень).

Основными клиническими критериями для оценки состояния больного и степени кровопотери являются показатели гемодинамики (артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений (ЧСС), центральное венозное давление), уровни гематокрита и гемоглобина.

Послеоперационное кровотечение может быть ранним или поздним.

Ранняя кровопотеря возникает в первые несколько часов после хирургического вмешательства. Как правило, она развивается на фоне нарушения свертываемости крови, вследствие расстройства водно-электролитного баланса или действия наркотических препаратов. Поздние кровотечения беспокоят спустя несколько суток и даже недель и обычно обусловлены занесением инфекции в рану или расхождение швов. В любом случае жизни пациента угрожает опасность и требуется неотложная медицинская помощь.

Причины послеоперационного кровотечения

• Аррозия кровеносного сосуда из-за начавшегося гнойного процесса. Такое осложнение возникает через некоторое время после проведения вмешательства.
• Расхождение швов, соскальзывание лигатуры с сосуда крупного диаметра. Наблюдается при неправильной технике наложения швов, использовании некачественного шовного материала.
• Нарушение свертываемости крови.
• Инфицирование.

Иногда развивается кровотечение из мелких сосудов, которые остались непрошитыми. Подобное возможно при снижении артериального давления во время операции, в результате чего сосуды спадаются.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из- за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов.

Какие существуют виды кровотечения?

• Аррозивное – при повреждении сосудистой стенки вследствие прорастания или распада новообразования, деструктивном или некротическом процессе (при отмирании тканей).
• Диапедезное – с просачиванием крови через сосудистую стенку при цинге, скарлатине, малярии.

Классификация по объему кровопотери:

• Лёгкое 10-15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл, гематокрит более 30 %
• Среднее 16-20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл, гематокрит более 25 %
• Тяжёлое 21-30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл, гематокрит менее 25 %
• Массивное >30 % ОЦК, более 1500 мл
• Смертельное >50-60 % ОЦК, более 2500-3000 мл
• Абсолютно смертельное >60 % ОЦК, более 3000-3500 мл

По тому, откуда происходит кровотечение:

• Венозное – при разрыве стенки вены
• Артериальное – из артерии
• Смешанное – из разных сосудов

Какие симптомы кровотечения?

Общие признаки внутреннего кровотечения – появление слабости, потемнения или помутнения в глазах, сонливости, головокружения, холодного пота, жажды. Не исключена потеря сознания. Интенсивность кровопотери определяют по частоте пульса, показателям артериального давления и характерным жалобам пациента. Также, как правило, после операции установлен дренаж и отмечается массивное поступление крови по дренажу.

Малая кровопотеря часто никак себя не проявляет, но у некоторых незначительно учащается пульс, немного понижается артериальное давление.

Проявления кровотечения средней тяжести: ЧСС до 100 ударов в минуту, снижение показателя систолического давления до 80 мм рт. ст., умеренная одышка, сухость во рту, похолодание рук и ног, холодная испарина, головокружение, сильная слабость, замедление реакций, обморок.

При тяжелой кровопотере симптомы более выражены. Отмечают падение АД более 80 мм рт. ст., тахикардию чаще 110 ударов в минуту, одышку, дрожание рук, мучительную жажду на фоне снижения объема выделяемой мочи, апатию. Также может быть резкое побледнение слизистых и кожных покровов, синюшность конечностей и области вокруг губ, помутнение или потеря сознания.

Среди клинических проявлений массивного кровоизлияния наблюдают синюшность кожи и слизистых, спутанность сознания, бред. Западают внутрь глазные яблоки, заостряются черты лица, пульс доходит до 160 ударов в минуту, АД падает до 60 мм рт. ст.

При смертельной и абсолютно смертельной кровопотере речь идет уже об угрозе для жизни. Расширяются зрачки, появляются судороги, резко уменьшается число сердечных ударов (брадикардия) до 2-10 ударов в минуту, дыхание становится агональным, самопроизвольно выделяется моча и каловые массы. Пациент впадает в кому, кожа у него сухая, бледная с мраморным рисунком. Итог – агония, смерть.

Лечение послеоперационных кровотечений

При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. Также вводятся специальные препараты и компоненты крови с целью остановки кровотечения.

При обильных кровотечениях требуется их остановка. При кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны.

Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

https://www.facs.org/~//files/education/core%20curriculum/postoperative_care.ashx

https://teachmesurgery.com/perioperative/general-complications/haemorrhage/

https://lektsia.com/8x2f8f.html

Источник

После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами.

При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва.

При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда. С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения предпочитают при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.

Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.

Механические способы окончательной остановки кровотечений.

Давящая повязка.Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.

Тампонада раны.Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:

• при капиллярных наружных кровотечениях;

• при повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;

• при небольших паренхиматозных кровотечениях.

При наружных кровотечениях(наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки, например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).

При паренхиматозных кровотеченияхтампонада применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.

При носовом кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.

Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а – проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б – прикрепление к катетеру капроновой нити с тампоном; в – обратное выведение катетера с втяжением тампона.

Перевязка сосудов в ране.Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов – наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.

Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити – так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).

Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда

Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование – пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.

Перевязка сосудов «на протяжении».Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении – лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.

Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.

– Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка – перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы – перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).

– Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).

В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.

Рис. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а – наложение лигатуры; б – электрокоагуляция; в – перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г – перевязка сосуда на протяжении; д – обкалывание сосуда.

Наложение сосудистого шва.Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.

Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю

Сосудистый шов – достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.

При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы. При реконструкции сосудов в качестве трансплантатов (протезов и шунтов) применяют обычно аутовену, аутоартерию или протезы сосудов из синтетических материалов.

Искусственная эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. По методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (полистирол, силикон), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).

Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

Зонд Блэкмора.Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода – довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии.

Зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 – 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, – форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 – 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 – 70 мл жидкости. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.

Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: а – до раздутия баллонов водой; б – после введения жидкости

Физические способы окончательнойостановки кровотечений.

Немеханические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. Высокие температуры свёртывают белки, а низкие температуры вызывают спазм сосудов.

Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 – 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При продолжающемся желудочном кровотечении можно также можно промывать желудок через зонд холодной (+4 С) водой (обычно при этом также используют химические и биологические гемостатические средства).

Местное нагревание тканей.Нагревание до температуры 50 – 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. К кровоточащей поверхности печени или кости, прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.

Диатермокоагуляция – наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело).

Недостатки метода электрокоагуляции: не применим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д.

Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент – «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Эти способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозировано и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Лазер – сфокусированное в виде пучка электронное излучение.

Лазерный скальпель.Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотокоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.

Плазменный скальпель.Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.

Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечений

Принципы действия химических и биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.

Кровоостанавливающие вещества делят на средства общего (резорбтивного) и местного действия. Общее действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное – при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.

Вещества для общего (резорбтивного) применения

Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов.

Основные препараты перечислены ниже.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник