Аррозия сосудов дна язвы

• Аррозивное кровотечение
• Причины
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение

Аррозивное кровотечение

Аррозивным кровотечением (лат. «Haemorrhagia per diabrosin») называют внутреннее кровоизлияние, обусловленное повреждением стенки кровеносных сосудов.

Независимо от причин (см. ниже), такое состояние всегда представляет опасность, а если нарушена целостность крупного или магистрального сосуда, аррозивное кровотечение в отсутствие неотложной помощи приводит к массивной кровопотере, критическим нарушениям гемодинамики (гиповолемический шок, коллапс), полиорганной недостаточности и летальному исходу.

Причины

В отношении аррозивных кровотечений наиболее распространенными причинами и факторами риска являются:

• воспалительные процессы, сопровождающиеся гнойным расплавлением тканей (абсцесс, флегмона и др.); при этом сосудистая стенка может быть вовлечена в основной процесс или разрушена гистолитическим, тканеразъедающим действием гнойного экссудата;
• злокачественные опухоли, прорастающие в сосудистые стенки или воздействующие продуктами некротического распада;
• контакт кровеносных сосудов с агрессивными пищеварительными ферментами (при панкреатите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
• внематочная беременность у женщин;
• специфические инфекции (туберкулез, сифилис, брюшной тиф и т.д.);
• изъязвляющий атеросклероз;
• травматическое разрушение сосудистых стенок.

Симптоматика

Клиническая картина решающим образом зависит от локализации и калибра поврежденного сосуда, его функционального предназначения (вена, артерия, капилляр), длительности кровотечения, вторичных осложнений (ишемия того или иного органа, присоединившаяся инфекция и т.д.).

Наиболее общими признаками можно считать головную боль (часто отмечается ощущение пульсирующей боли в височных областях), шум в ушах, тахипноэ и тахикардию (соотв., учащенное дыхание и сердцебиение), обильный холодный пот, землистую бледность кожных покровов, быстро прогрессирующее угнетение сознания (слабость, предобморочная дурнота, сопорозное состояние, утрата сознания, кома).

Диагностика

Зачастую клиника аррозивной геморрагии, особенно при малой или средней интенсивности кровотечения, маскируется симптоматикой основного заболевания, – что может обусловить опасное запоздание в диагностике. Информативными признаками служат примеси крови в биологических жидкостях и выделениях (отхаркиваемая мокрота, кал, рвота и т.д.) и тенденция к снижению артериального давления в сочетании с описанными выше симптомами. При подозрении на аррозивное кровотечение прибегают к рентген-контрастной ангиографии или МСКТ, эндоскопии или диагностической лапароскопии, пункциям.

Лечение

Первоочередными задачами являются остановка кровотечения и устранение его причин (как правило, требуется неотложное хирургическое вмешательство), эвакуация скопившихся объемов крови и экссудата, стабилизация давления, нормализация сердечной и дыхательной деятельности, купирование симптоматики основного заболевания. По мере клинической необходимости применяют гемостатики, кровезамещающие смеси и другие средства. Из вышесказанного нетрудно видеть, что прогноз очень вариативен и в каждом конкретном случае зависит от множества факторов.

Источник

Острая язва желудка

Чаще множественные (60%). Возникают чаще на фоне поверхностного и гипертрофического гастритов. Обычно небольших размеров (0,5-1,0 см в диаметре), края ровные, гладкие, дно неглубокое, часто с геморрагическим налётом. Острые язвы эпителизируются в течение 2-4 недель с образованием нежного рубца и не сопровождаются деформацией желудка. Локализация: малая кривизна и задняя стенка средней трети тела желудка и в области угла желудка. Острые язвы желудка могут быть плоскими и глубокими, форма чаще округлая, реже – полигональная (слияние нескольких язв).

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Плоская острая язва желудка

Диаметр от 0,5 до 2,0 см, чаще около 1,0 см. Округлой формы, края невысокие, ровные, чётко очерчены, вокруг ярко-красный ободок. Дно покрыто геморрагическим налётом или налётом фибрина, который может быть от беловато-жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Слизистая вокруг язвы умеренно отёчна, слабо гиперемирована, на ней часто бывают эрозии, при инструментальной пальпации мягкая, повышена контактная кровоточивость.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Глубокая острая язва желудка

Имеет вид конусообразного дефекта чаще от 1,0 до 2,0 см в диаметре. Хорошо выражены приподнятые края язвы. Дно покрыто коричневым налётом или сгустком крови.

Биопсия: зона некротизированной ткани с периульцерозной лейкоцитарной инфильтрацией, изменение сосудов (расширение, стаз), лейкоцитарное пропитывание, фибринозный налёт в краях и дне, в отличие от хронической язвы нет разрастания соединительной ткани, нет структурной перестройки с метаплазией слизистой и атрофией желез.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Изъязвление Дьелафуа

Относится к острым язвам. Встречается редко и сопровождается массивным кровотечением из артерий. Локализуется в своде желудка с переходом на тело по большой кривизне верхней трети тела желудка. Никогда не встречается на малой кривизне и в пилорическом отделе (участках преимущественной локализации хронической язвы). Массивные кровотечения из язвы обусловлены особенностями её локализации. Параллельно малой и большой кривизне желудка, на расстоянии 3-4 см от них располагается зона шириной 1-2 см, где первичные ветви желудочных артерий проходят, не разделяясь, сквозь собственную мышечную оболочку в подслизистый слой. Там они изгибаются в виде дуги и образуют сплетение, из которого ретроградно отходят сосуды, питающие мышечные слои. Эта зона названа Voth (1962) «сосудистой ахиллесовой пятой желудка». При образовании в этой зоне острых язв может произойти аррозия крупного артериального сосуда и возникнуть массивное кровотечение. При выявлении острого изъязвления в этой зоне с кровотечением показана неотложная операция. Консервативное лечение бесперспективно.

Хроническая язва желудка

Зависит от локализации, стадии заживления, частоты обострения. Локализация: чаще по малой кривизне (50%), в области угла желудка (34%), в пилорической зоне. По большой кривизне редко – 0,1-0,2%. Чаще одиночные (70-80%), реже – множественные. Диаметр от 0,5 до 4,0 см,но может быть и больше – до 10 см. Большие язвы располагаются на малой кривизне и задней стенке.

[29], [30], [31], [32], [33]

Острая стадия язвы желудка

Язва округлой формы, края высокие, чётко очерченные, склоны язвенного кратера обрываются. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована и вокруг язвы имеет вид приподнятого вала, который чётко отграничен от окружающей слизистой и возвышается над ней. Дно может быть гладким или неровным, чистым или покрытым налётом фибрина от жёлтого до тёмно-коричневого цвета. Неровным дно бывает при глубоких язвах. Проксимальный край язвы чаще всего подрыт, а дистальный, обращённый к привратнику, сглаженный, террасообразный (пища ведёт к механическому сдвигу слизистой оболочки). При выраженном отёке слизистой желудка вход язвы может оказаться закрытым. В таком случае на место язвы указывают конвергирующие складки слизистой оболочки. Глубина язвы зависит от воспалительного вала и отёка слизистой вокруг язвы. При выраженном отёке язва выглядит глубже. Иногда под проксимальным краем образуется застой пищи, пища разлагается, что ведёт к тому, что часть язвы как бы углубляется.

При стихании воспалительного процесса уменьшается гиперемия, вал уплощается, язва становится менее глубокой, на дне появляются грануляции, форма язвы становится овальной или щелевидной. Язва может делиться на несколько. Характерно наличие конвергирующих складок, идущих по направлению к язве. Заживление часто сопровождается отторжением фибринозного налёта, при этом образуется грануляционная ткань и язва приобретает характерный вид – «перцово-солевая» язва (красно-белая). щие складки).

При заживании язвенного дефекта сначала исчезают воспалительные изменения в слизистой около язвы, а затем заживает и сама язва. Это используется для определения прогноза: когда воспалительные явления вокруг язвы исчезнут, это показывает, что она находится в процессе излечения. И наоборот, если гастрит не исчез, вероятность излечения язвы незначительна и можно ожидать обострения.

[34], [35], [36], [37]

Постязвенный рубец

Чаще заживление язв сопровождается образованием линейного рубца, реже – рубца звёздчатого. Выглядят как нежные, блестящие, розовые, втянутые в слизистую оболочку. Свежий гиперемированный язвенный рубец – стадия незрелого красного рубца – рецидивирует чаще. При замещении грануляционной ткани на волокнисто-соединительную рубец становится белесоватым – стадия зрелого белого рубца. Отмечается конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к рубцу. Редко заживление хронической язвы не сопровождается деформацией слизистой оболочки желудка. Обычно рубцевание ведёт к выраженному нарушению рельефа: деформации, рубцы, сужения. Грубые деформации – результат частых обострений.

Через стадию линейного рубца, перпендикулярного малой кривизне. Разделение язв на целующиеся. Заживление через линейный рубец, параллельный малой кривизне (обычно гигантские язвы).

Каллёзная язва желудка

Длительно незаживающие язвы становятся каллёзными. Этот диагноз можно ставить только при длительном наблюдении. Края высокие, ригидные, подрытые, как бы омозолелые, дно неровное, бугристое, с некротическим налётом. Слизистая бугристая, инфильтрированная, чаще локализуется на малой кривизне. Чем больше диаметр, тем более вероятна её малигнизация. Необходимо проводить биопсию. При первом осмотре диагноз не ставится. Если язва не заживает в течение 3 месяцев – ставится диагноз и берётся биопсия.

[38], [39], [40], [41]

Старческие язвы желудка

Возникают на фоне атрофического гастрита. Чаще на задней стенке средней трети тела желудка. Одиночные. Плоские. Воспалительные изменения выражены слабо. Под влиянием терапии быстро заживают и через короткий срок появляются там же.

Прободная язва

Прободение возникает чаще во время обострения. Часто ему предшествует физическая нагрузка, нервно-психическое перенапряжение и др. Видны отвесные белесоватые края, отверстие без дна. Язва ограничена ригидными каллёзными краями, имеет форму цилиндра или усечённого конуса, обращённого в просвет желудка. Часто заполнена кусочками пищи или некротическим налётом.

Пенетрирующая язва

Это язва, которая распространяется за пределы стенки желудка в окружающие органы и ткани.

Выделяют три стадии течения пенетрирующей язвы:

1. Проникновение язвы (некроза) через все слои стенки желудка.
2. Фибринозное сращение с прилежащим органом.
3. Завершённая перфорация и проникновение в ткань прилежащего органа.

Язвы желудка пенетрируют в малый сальник и тело поджелудочной железы. Они имеют округлую, реже полигональную форму, глубокие, кратер обрывистый, края высокие, в виде вала, чётко отграничены от окружающей слизистой. Размеры от 0,5 до 1,0 см. На стенках и в глубине язвы грязно-серый налёт.

Сифилитическая язва

Болевой синдром менее выражен. Часто сопровождается желудочным кровотечением. Секреция снижена вплоть до ахолии. Свежая язва, образовавшаяся из гумм, отличается большим проникновением в подслизистый слой, изъеденностью краёв и утолщением их. Дно покрыто грязно-жёлтым, желеобразным налётом, по периферии видны гуммы, отграничивающие язву от нормальной слизистой. Их много. При длительном течении края грубо утолщённые, склерозированы, дно очищается, в этом периоде сифилитическую язву трудно отличить от каллёзной. В соскобе – бледная спирохета.

Туберкулёзная язва

Встречается редко. Всегда имеются в наличии другие признаки туберкулёза. Размеры до 3,0 см. 2-3 язвы расположены одна за другой. Желудок плохо расправляется воздухом. Перистальтика вялая или отсутствует. Края в виде кружев от центра к периферии. Дно покрыто тусклым грязно-жёлтым налётом.

Гигантские язвы желудка

Единого мнения, какую язву считать гигантской, нет: от 7 до 12 см и более. Локализуются в основном по большой кривизне. Наклонность к малигнизации большая. Язва более 2 см озлокачествляется в 10% случаев, более 4 см – до 62%. Дифференциальный диагноз проводят с раком. Летальность 18-42%. Кровотечение в 40% случаев. Лечение -хирургическое.

Источник

Острое гастродуоденальное кровотечение – потенциально опасная, чрезвычайная ситуация для жизни человека, которая остается частой причиной госпитализации и летального исхода. Частота этого осложнения составляет 100 на 100 000 населения ежегодно [1], а летальность – 6-10% [5]. Достижения эндоскопии, медикаментозной терапии, висцеральной ангиографии уменьшили в мировой практике роль хирургии в неотложной остановке кровотечений. Тем не менее оперативное вмешательство до сих пор остается наиболее надежным методом и вариантом достижения окончательного гемостаза при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, к которому вынужденно прибегают в 3-15% наблюдений [5]. Если в отношении наиболее часто встречающихся источников желудочно-кишечного кровотечения достигнут относительный консенсунс, то диагностика и лечебная тактика при редко встречающихся источниках, таких как синдром Dieulafou, ангиодисплазии, свищи желудочно-кишечного тракта и др., оставляют ряд нерешенных вопросов.

Синдром Dieulafou, описанный в 1896 г., составляет 2-5% острых желудочных кровотечений и представляет собой аномалию сосудистой системы проксимального отдела желудка [3]. Эндоскопически язва Dieulafou выглядит как большой подслизистый сосуд с изъязвлением. Патогенез синдрома связан с хроническим гастритом, который индуцирует некроз сосудистой стенки. В 96% наблюдений удается достичь эффекта путем эндоскопического комбинированного гемостаза с термической обработкой сосуда [4], но в 11-15% наблюдений наступает рецидив кровотечения и требуется хирургическое лечение [6].

От 2 до 4% всех профузных желудочных кровотечений приходятся на желудочную ангиодисплазию, гистологически представляющую собой тонкостенные сосудистые скопления, макроскопически имеющие вид «вишневых пятен». Диаметр пятен менее 1 см, у 66% пациентов пятна имеют множественный характер. Кровотечение при этом заболевании может быть в диапазоне от скрытого до опасного для жизни, профузного. Эндоскопический гемостаз, как правило, эффективен, учитывая поверхностное расположение сосудов. Тем не менее, когда возможности эндоскопического гемостаза исчерпывают себя, требуется хирургическое вмешательство – от резекции участка мальформации до гастрэктомии при распространенном характере ангиодисплазии [2].

Больной С., 47 лет, поступил 24.10.11 в ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова – клиническую базу кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на общую слабость, головокружение, холодный липкий пот.

Считает себя больным с 2011 г., когда дважды – в июле и августе лечился в различных стационарах по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений, источником которых являлась «острая язва субкардиального отдела желудка». В августе 2011 г. выявлена анемия (Нb 75 г/л), по поводу которой принимал препараты железа (стул регулярно имел черную окраску, но на это больной не обращал внимания). 24.10 отметил нарастание слабости и головокружение, однократно терял сознание, отмечал холодный липкий пот. Тошноты и рвоты не было.

При поступлении выполнена ЭГДС: в средней трети тела желудка по задней стенке, между складками обнаружен рыхлый сгусток, прикрывающий неглубокий округлый дефект слизистой диаметром до 0,8 см, из-под которого отмечалось малоинтенсивное подтекание крови. Сгусток отмыт холодным физиологическим раствором, после чего визуализировалась культя сосуда, выполнено обкалывание краев дефекта раствором адреналина с последующей аргоноплазменной коагуляцией (АПК). Данных о продолжающемся кровотечении нет.

Заболевание расценено как острая язва тела желудка, возможно, язва Dieulafou, состоявшееся желудочное кровотечение, состояние после комбинированного эндоскопического гемостаза с высоким риском рецидива кровотечения. Больной находился в реанимационном отделении, где проводили гемостатическую, антисекреторную, гемозаместительную терапию – переливали плазму и эритроцитную массу (при поступлении Нb 65 г/л, эр. 2,79·1012/л).

25.10 выполнена контрольная ЭГДС: по задней стенке желудка, ближе к малой кривизне в области дна, имеется язвенный дефект до 3 см в диаметре, покрытый фибрином (Forrest 2C). Слизистая вокруг язвы гиперемирована, обращает на себя внимание ее выраженная инфильтрация, отечность складок (болезнь Менетрие?), продолжающегося кровотечения не выявлено. 26.10 больному продолжено лечение в хирургическом отделении. Hb 80 г/л, эр. 2,97·1012/л.

27.10 на фоне относительного благополучия у больного вновь возникли слабость, холодный липкий пот и рвота «кофейной гущей». Выполнена ЭГДС: по задней стенке желудка на уровне субкардии на фоне выраженной инфильтрации слизистой и выбухания стенки субкардии в просвет желудка видна культя сосуда без активного кровотечения, вокруг – налет фибрина. Вновь отмечено снижение Нb до 60 г/л. Выполнен комбинированный (инъекционный+АПК) эндоскопический гемостаз. При контрольной ЭГДС от 29.10 по задней стенке субкардиального отдела желудка вновь визуализируется углубление до 0,3 см в диаметре с малоинтенсивным подтеканием свежей крови. Вокруг дефекта отмечается выраженная инфильтрация складок с подслизистыми петехиями, налетами фибрина и красными сгустками.

Вновь выполнен комбинированный эндогемостаз и вновь достигнут положительный результат – сформировался серый струп, кровотечение не возобновлялось. Продолжали переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы, антисекреторную терапию. На этом фоне 03.11 у больного вновь наблюдалась картина рецидива желудочного кровотечения, при ЭГДС в том же месте в округлом втяжении визуализируется культя сосуда с явлениями продолжающегося кровотечения на фоне рыхлой инфильтрированной слизистой. С учетом неоднократных безуспешных попыток комбинированного эндоскопического гемостаза, упорно рецидивирующих кровотечений было принято решение выполнить операцию в объеме иссечения кровоточащей острой язвы (операционно-анестезиологический риск IV класс по ASA).

03.11 – операция. Выполнена лапаротомия. Желудок, петли тонкой кишки и толстая кишка заполнены кровью. Произведена гастротомия по передней стенке субкардии длиной 4 см в косом направлении. По задней стенке желудка в субкардии обнаружен дефект размером 3×2,5 см по типу язвенного кратера. При пальцевой ревизии установлено проникновение за пределы задней стенки желудка в полость, заполненную сгустками крови. Мобилизована желудочно-ободочная связка (отмечено расширение селезеночной и левой желудочно-сальниковой вен на фоне увеличения селезенки в 1,5 раза – признаки сегментарной внепеченочной портальной гипертензии (рис. 1).

Рисунок 1. Признаки сегментарной внепеченочной портальной гипертензии. 1. Расширенная левая желудочно-ободочная вена. При мобилизации желудочно-ободочной связки вскрыт просвет интра-экстрапанкреатической кисты размером 6×4×3 см с плотными, рубцовыми стенками, сообщавшейся с просветом желудка (рис. 2), Рисунок 2. Цистогастральный свищ. 1 – киста поджелудочной железы; 2 – свищевое отверстие стенки желудка. обнаружен аррозированный сосуд в дне кисты – селезеночная вена. Произведена остановка продолжающегося кровотечения из селезеночной вены прошиванием. Кровопотеря 3 л. При дальнейшей мобилизации желудка в области тела обращали на себя внимание инфильтрация задней стенки, выраженный перипроцесс, значительное увеличение перигастральных лимфоузлов, не позволявшие исключить опухоль желудка. Отмечены множественные сформированные очаги стеатонекрозов вдоль мезоколон. С техническими трудностями, связанными с перипроцессом, выполнена мобилизация задней стенки желудка, интимно спаянной с поджелудочной железой, спленэктомия, цистэктомия с оментопанкреатопексией. Учитывая инфильтрацию и обнаруженный большой дефект задней стенки желудка, а также дефект передней стенки (после гастротомии), выполнили гастрэктомию с формированием инвагинационного пищеводно-тонкокишечного анастомоза конец в конец на выключенной по Ру петле тощей кишки.

Гистологическое исследование макропрепарата: селезенка с признаками субатрофии фолликулов и фиброзом стромы. Имеется дефект стенки желудка со стороны слизистой с изъязвлением, дно которого образовано фиброзно-грануляционной тканью с участками фибриноидного некроза и лейкоцитарного экссудата и прилежащим свертком крови, в глубине грануляционная ткань полностью заместила мышечную оболочку с очаговыми кровоизлияниями. В слизистой вокруг дефекта регенераторная перестройка, фиброз с деформацией желез, воспалительная инфильтрация собственной пластинки.

Рентгеноскопия пищевода на 7-е сутки после операции: акт глотания не нарушен, эзофагоэнтероанастомоз свободно проходим для бариевой взвеси, эвакуация через анастомоз без особенностей. Начато энтеральное питание. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты. Проводилась коррекция белково-энергетической недостаточности (уровень общего белка повысился с 49,7 до 70,8 г/л). 30.11 в удовлетворительном состоянии больной был выписан.

Обследован через 3 и 6 мес после операции. Состояние удовлетворительное. При рентгенологическом исследовании пищевода прохождение бариевой взвеси без особенностей; данные УЗИ и КТ: признаки хронического панкреатита, кистозных образований не выявлено.

Среди причин кровотечения в просвет желудка, хронический панкреатит с исходом в кисту поджелудочной железы, развитием сегментарной внепеченочной портальной гипертензии и формированием цистогастрального свища, осложнившегося аррозией селезеночной вены и массивным кровотечением в просвет кисты поджелудочной железы и желудка, встречается исключительно редко, но может иметь фатальные последствия. Стертая клинико-эндоскопическая картина, не позволявшая заподозрить атипичный источник кровотечения, была связана с экстрагастральным его расположением, а интермиттирующий характер желудочно-кишечного кровотечения, по-видимому, был обусловлен кровотечением в полость кисты, в связи с чем при рецидиве кровотечения достигался гемостаз за счет тампонады ограниченной полости сгустками крови. Данное наблюдение демонстрирует особенности клинического течения желудочного кровотечения, имеющего редкую природу, следствием которого могут быть ошибки в диагностике и тактике, избежать которых можно, принимая во внимание упорно рецидивирующий характер кровотечения, а также используя весь арсенал методов как неоперативного, так и оперативного гемостаза.

Источник