Артериальный кровоток в сосудах эректильного механизма
Сосудистая импотенция (она же васкулогенная) – это нарушение эректильной функции, которая связана с невозможностью полноценного кровенаполнения полового члена из-за патологий обслуживающих его вен и артерий. Более 70% случаев нарушения половой функции имеют сосудистое происхождение. Основные симптомы: невозможность проведения полового акта из-за нестабильной, периодически ослабевающей эрекции. Важный характерный признак – отсутствие ночных и утренних спонтанных эрекций. Методы лечения зависят от степени и причины дисфункции артериальных и венозных сосудов.
Механизм развития сосудистой импотенции
Эрекция – гемодинамический феномен, результат взаимодействия нервной системы, кавернозных тканей (наполняют половой член) и сосудов посредством специальных веществ-передатчиков – нейротрансмиттеров. Во время сексуального возбуждения гладкая мускулатура кавернозных тел полового члена максимально расслабляется, в них активно приливает кровь. При достижении определенного объема активизируются барорецепторы, которые заставляют гладкомышечную ткань сокращаться и сдавливать расположенные по окружности пениса вены (венулярное сплетение) – срабатывает веноокклюзирующий механизм. В результате отток крови замедляется, интракавернозное давление растет, возникает эрекция.
Механизм возникновения эрекции
Сбои в работе вышеописанного механизма (сосудистая импотенция) могут возникать по следующим причинам:
- Артериальная недостаточность − нарушение скорости притока артериальной крови (эрекция неполная, достигается длительно, периодически пропадает).
- Венозная недостаточность − утечка венозной крови (эрекция нестабильная, быстро пропадает). Веноокклюзирующий механизм не срабатывает, кровь оттекает из полового члена. В зависимости от скорости и объема утечки выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы недостаточности.
- Нарушение сократительной функции тканей кавернозных тел (склероз кавернозной ткани).
К факторам, которые провоцируют развитие сосудистой импотенции различного характера, относят:
- Сахарный диабет. На фоне высокого уровня сахара глюкоза впитывается в сосудистые стенки, из-за чего они становятся легко проницаемыми (диабетическая ангиопатия). Происходит накопление притягивающих воду веществ (сорбитола и фруктозы), внутренняя выстилка сосудов отекает, утолщается, активизируется процесс тромбообразования. Сосуды сужаются, кровоток замедляется вплоть до полной остановки.
- Травмы промежности. Хирургически вмешательства, переломы костей таза могут привести к повреждению сосудистого русла, питающего половой член.
- Возрастные дефекты сосудов. У мужчин после 40 лет часто выявляют кальцификацию стенок сосудов, сужение и даже закупорку артерий члена.
- Атеросклероз – сужение просвета сосудов из-за холестериновых отложений (причина в нарушении липидного обмена).
Самые тяжелые случаи сосудистой эректильной дисфункции фиксируются у мужчин, страдающих сахарным диабетом. Ощутимое негативное влияние на состояние сосудов оказывает курение.
Как часто у вас возникают проблемы с эрекцией во время полового акта?
Причины патологического венозного дренажа (венозной васкулогенной импотенции) полностью до сих пор не изучены, но выделяют несколько наиболее вероятных версий:
- Длительное высокое давление в половом члене, вызываемое пролонгированными половыми актами. Стремление мужчин принудительно продлить эрекцию в ряде случаев приводит к дисфункции клапанного механизма вен.
- Неврогенный и медикаментозный приапизм (длительная болезненная эрекция). Может быть спровоцирована стрессом или приемом ингибиторов ФДЭ-5 («Виагра»).
- Врожденная венозная недостаточность: недоразвитие белочной оболочки, окружающей кавернозные тела члена, патологические ответвления вен (венозные шунты).
Нарушение сократительной функции кавернозных тел чаще всего провоцируется болезнью Пейрони (уплотнения в белочной оболочке или в толще кавернозной ткани).
Диагностика
Для диагностирования сосудистой импотенции применяют следующие методы:
- Фиксация ночных и утренних эрекций при помощи аппарата «Риджи-скан» (RigiScan). Если регистрируются спонтанные стойкие напряжения члена, то сосудистое происхождение импотенции маловероятно.
- УЗИ полового члена с допплерографией (сканирование скорости кровотока при помощи ультразвука). Минусы метода: результат зависит от качества аппаратуры, скорость кровотока измеряется не во всем члене, а сегментарно.
УЗИ тканей и сосудов полового члена
- Кавернозография – серия рентгеновских снимков члена после введения в его кавернозные тела контрастного вещества. Метод позволяет обнаружить артериальную недостаточность, венозные утечки, шунты и их роль в уменьшении объема крови в кавернозном бассейне (совокупность полостей кавернозных тел члена).
- КТ и МРТ полового члена для выявления нарушений структуры мягких тканей. Применяют при неэффективности предыдущих методов.
Для достоверного результата перед последними тремя процедурами вызывают искусственную эрекцию путем введения расширяющих сосуды веществ (ИКФН – интракавернозная фармнагрузка): простагландина Е1, папаверина или приемом таблетки ингибитора ФДЭ-5. Если через 5-10 минут после внутрикавернозного введения стимуляторов наступает стойкая эрекция, то результат считается положительным (вероятность сосудистых нарушений члена низкая).
Лечение
Сосудистая импотенция относится к наиболее тяжелым формам эректильной дисфункции. Лечение направлено на снижение скорости прогрессирования заболевания и улучшение качества половой функции. Полного выздоровления достичь невозможно.
В ряде случаев улучшить функциональность кавернозных тел помогают ингибиторы ФДЭ-5 и внутрикавернозное введение вазоактивных (сосудорасширяющих) препаратов («Каверджект» по цене 1239 руб., «Вазапростан» от 9000 руб.). Дозировка и длительность курса лечения всегда подбирается индивидуально. Обычно для возвращения нормальных эрекций достаточно 1-2 месяцев.
Вазапростан – известное лекарственное средство, назначаемое больным в качестве лечения патологий крупных кровеносных сосудов
Хирургические методы
Хирургические методы применяют при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии. Основные направления лечения сосудистой импотенции:
- Коррекция артериальной недостаточности. Для обеспечения адекватного притока крови к члену выполняется реваскуляризация (артериальная реконструкция, стоимость которой начинается от 79000 руб.). Суть операции: к питающей артерии подключают сосуд-донор. Существует несколько техник, например: Michal 2 − соединяют нижнюю и дорсальную артерии, Virag 5 – соединяют нижнюю надчревную артерию и глубокую дорсальную вену.
- Устранение венозной утечки (стоимость начинается от 50000 руб.). Методы: эндоваскулярная эмболизация, лигирование и спонгиолизис (перевязка и пресечение вен), иссечение шунтов.
- Фаллопротезирование – введение в кавернозные тела члена специальных анатомических вставок, обеспечивающих эрекцию. Наиболее удобны трехкомпонентные фаллопротезы, управляемые путем нажатия на мошонку. Установка стоит от 80000 руб., сам протез (наиболее популярны «Колопласт») – от 270 тыс. руб. Эякуляции фаллопротез не мешает. После фаллопротезирования вернуть естественную эрекцию будет невозможно.
Компьютерное моделирование проведения операции фаллопротезирования
Противопоказаниями к реваскуляризации и операциям на венах являются: сахарный диабет 1 типа, атеросклероз бедренных артерий, нестабильная стенокардия, поражения центральной нервной системы, уплотнения в кавернозных телах.
Народные методы
Как правило, мужчины обращаются к врачу уже при выраженных признаках импотенции, поэтому народные методы малоэффективны, но их можно применять в качестве вспомогательной терапии или для профилактики.
Основные средства:
- Настойка на чесноке.
- Сок сельдерея.
- Настойка или отвар на пчелином подморе.
- Лимонный сок.
- Отвар лавровых листьев.
- Грецкие орехи.
При сосудистой импотенции важно скорректировать питание: исключить трансжиры (промышленная выпечка, фастфуд), копчености, газированные напитки, алкоголь. Улучшить состояние сосудов помогают умеренные регулярные кардионагрузки (полезны при сахарном диабете, поскольку снижают уровень глюкозы в крови), листовая зелень, ягоды, омега-кислоты (жирная рыба, масло криля).
Отзывы
Дмитрий, 42 года: «Диагноз «сосудистая импотенция» поставили еще в 36 лет. Пытался лечиться народными методами, но в итоге подключился еще и синдром ожидания неудачи – пропало всякое желание заниматься сексом. В итоге обратился к урологу, он решил начать с ингибиторов ФДЭ-5. Месяц пил тадалафил в малых дозах – помогло, эрекция улучшилась».
Евгений, 38 лет: «Восстанавливал потенцию при помощи реваскуляризации. Операцию делал у М. Сокольщика в Москве (посоветовали на форуме). Все прошло без проблем. Спонтанные эрекции вернулись через неделю, через полтора месяца уже забыл про проблемы с интимной жизнью».
Заключение
Сосудистая импотенция редко поражает мужчин, ведущих здоровый образ жизни. Проблема актуальна в основном для курильщиков, а также лиц, злоупотребляющих алкоголем, фастфудом, ведущих малоподвижный образ жизни. Свою роль играет и генетика. При нарушениях эрекции не следует заниматься самолечением до посещения врача. В ходе диагностики могут быть выявлены противопоказания к приему ингибиторов ФДЭ-5 и других медикаментозных препаратов, которые многие приобретают и применяют без рецепта.
Источники:
- https://www.kievoncology.com/7-zabolevaniya-perifericheskih-arteriy/715-vaskulogennaya-impotenciya.html
- https://ecuro.ru/article/sovremennye-metody-instrumentalnoi-diagnostiki-vaskulogennoi-erektilnoi-disfunktsii
- https://www.mdsokol.ru/news/penis_vascular.shtml
- https://studfiles.net/preview/2285362/page:25/
Источник
С каждым годом увеличивается количество пациентов с эректильной дисфункцией среди лиц молодого возраста. В числе основных причин этой патологии существенную роль играет нарушение кровотока в сосудах полового члена, обусловленное как органическими, так и функциональными факторами. Появление новых поколений ультразвуковых приборов, датчиков, работающих в широком частотном диапазоне, развитие различных видов доплеровских методик позволили усовершенствовать исследование полового члена и его сосудов. Визуализация мельчайших структур полового члена и его сосудов с помощью высокочастотных линейных датчиков не представляет труда. Знание нормальной анатомии полового члена, особенностей его кровоснабжения делает этот метод успешным.
Половой член состоит из тела, головки и основания. В теле различают два кавернозных и одно губчатое тело. Белочная оболочка – это соединительнотканный покров, обеспечивающий структурную основу полового члена. Кровоснабжение осуществляется ветвями внутренней срамной артерии. В половом члене выделяют главные артерии: кавернозные и дорсальные. Также имеется дорсальная вена, по которой осуществляется отток крови.
С физиологической точки зрения процесс эрекции начинается с активации парасимпатической нервной системы, включая крестцовые нервы 2, 3, 4.
Для нормальной эректильной функции необходимы следующие условия:
- нормальное психологическое состояние;
- нормальный гормональный баланс;
- сохранение иннервации полового члена;
- нормальное состояние кавернозной ткани;
- адекватный артериальный приток крови;
- нормальное функционирование клапанов вен.
При ультразвуковой диагностике проводится оценка структуры кавернозных и спонгиозных тел, белочных оболочек, проверяется состояние кавернозных, дорсальных артерий и дорсальных вен. Доплерографическая оценка сосудов полового члена проводится под медикаментозной нагрузкой.
К артериальной недостаточности полового члена приводят разные патологические процессы, такие как врожденные аномалии развития артериального русла, травматические поражения артерий, атеросклероз и др.
Сосудистые нарушения при артериальной недостаточности сводятся к снижению притока артериальной крови к половому члену в целом и к его кавернозным телам в частности. У пациентов с артериальной эректильной дисфункцией пиковая систолическая скорость кровотока в покое не превышает 12 см/с. Наличие мощной заместительной (коллатеральной) сети между артериями различного калибра позволяет в ряде случаев врожденных аномалий избежать развития эректильной дисфункции.
Отсутствие кровотока на одной стороне при эрекции может свидетельствовать об отсутствии кавернозной артерии. В таких случаях одностороннее отстутствие кавернозной артерии без адекватного шунта может приводить к артериогенной эректильной дисфункции полового члена.
Для определения артериальной дисфункции используют медикаментозную пробу. Отсутствие или недостаточное увеличение диаметра сосудов свидетельствует о нейрогенном нарушении регуляции кровотока или о потере эластичности стенок артерий. Низкая величина скорости крововтока – менее 25 см/с после приема вазоактивного препарата является одним из показателей артериальной эректильной дисфункции . При цветном доплеровском исследовании значительная асимметрия кровотока в спиральных артериях также является признаком эректильной дисфункции.
Нарушения венооттока при эрекции могут быть обусловлены недостаточным расслаблением гладких мышц синусов кавернозных тел, структурными изменениями, возникающими в пещеристом теле и ведущими к уменьшению эластичности кавернозной ткани. К нарушениям могут приводить различные изменения на уровне венозных сплетений и глубоких вен полового члена. Генетические особенности строения венозной системы полового члена также могут приводить к развитию венозной недостаточности. Проведение различных функциональных проб помогает диагностировать венозную эректильную дисфункцию. При дистальной компрессии усиление обратного кровотока в глубокой дорсальной вене в ригидной (твердой) фазе указывает на венозную недостаточность.
Таким образом все это свидетельствует о больших возможностях ультразвукового исследования и доплерографии полового члена.
Источник
Диагноз эректильной дисфункции ставится на основании субъективных данных и объективных параметров обследования пациентов. Объективное исследование включает в себя
- данные физикального осмотра (характеристика вторичных половых признаков),
- лабораторных исследований (определение биохимических показателей крови, липидного и гормонального профиля крови);
- оценку состояния периферических сосудов [75,76].
Субъективное исследование состояния сексуального здоровья состоит из сбора общемедицинского и сексуального анамнеза, анкетирования с помощью анкеты
Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ) и вопросника “Профиль сексуальных общений” (SEP).
Результаты подобного обследования крайне важны для определения этиологического характера эректильной дисфункции и могут позволить заподозрить артериогенный фактор в случае выявления у больного сосудистых факторов риска. В свою очередь для точного определения состояния артериального кровоснабжения полового члена необходимо выполнение специальных методов исследования.
Клиническая диагностика артериогенной ЭД и эндотелиальной дисфункции
В настоящее время, золотым стандартом в диагностике артериогенной ЭД является применение следующего метода исследования:
фармакодоплерография (ФДГ). Впервые применение ФДГ у больных эректильной дисфункцией предложено Lue T.F. и соавт. в 1985 году [77].
Ультразвуковое исследование полового члена с допплерографией, выполняемое на фоне фармакологически стимулированной эрекции, в настоящее время является основным методом диагностики артериогенной эректильной
дисфункции
[78-82].
Описаны 2 метода выполнения фармакодопплерографии с применением – для достижения эрекции
пероральных ингибиторов ФДЭ-5 и
интракавернозной инъекции вазоактивного препарата (обычно применяют инъекции алпростадила или его сочетания с фентоламином) [83-87]. Каждая из этих методик имеет как свои недостатки, так и преимущества.
При обеих методах ультразвуковое сканирование кавернозных артерий в сочетании с допплерографией позволяет:
- а) обнаружить фиброз или кальцификацию эректильных тканей;
- б) визуализировать кавернозные артерии;
- в) оценить пиковую систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока;
- г) вычислить индекс резистентности;
- д) определить скорость потока основной массы крови и среднюю скорость кровотока;
- е) рассчитать время роста систолической скорости, а также градиент ее прироста.
Некоторые авторы для полной оценки гемодинамики полового члена рекомендуют исследовать такие показатели кровотока, как пиковую систолическую и конечную диастолическую скорости кровотока в кавернозных артериях. Они считают что, несмотря на применение остальных производных показателей для полной оценки гемодинамики полового члена, вышеуказанные параметры являются наиболее информативными показателями пенильного кровотока [88,89]. Учитывая вышесказанное, значения пиковой систолической скорости исследуют на ранней стадии и до возникновения ригидной эрекции, поскольку по мере роста внутрикорпорального давления скорость кровотока в кавернозных артериях снижается.
В норме пиковая систолическая скорость (ПСС) кровотока в кавернозных артериях составляет больше 30 см/с, а диаметр этих сосудов не менее 0,7 мм. Снижение данных показателей свидетельствует о наличии у больного артериогенной ЭД.
Данный метод позволяет также определять веноокклюзивный характер эректильной дисфункции, на которых указывает показатель конечной диастолической скорости (КДС) кровотока в период полной эрекции. КДС в свою очередь превышает 5 см/с (в норме равен нулю) и снижение индекса резистентности ниже 0,85. Последнюю рассчитывают по формуле: ПСС-КДС/ПСС. Важно отметить, что измерение этих показателей проводят только при условии нормальных значений ПСС [89].
Общим недостатком всех инвазивных методов является необходимость
интракавернозного введения препарата, что нередко сопровождается болью в месте инъекции и страхом больного перед уколом в половой член. Диагностическую ценность искажают такие факторы, как повышение тонуса кавернозных артерий на ответ активации симпатической импульсации при болевом синдроме; состав и доза вводимого лекарства; а также степень сексуального возбуждения обследуемого.
Экономическая невыгодность многих препаратов для интракавернозного введения является ещё одним недостатком данного метода. Интракавернозное введение вазоактивных препаратов также может явиться причиной развития приапизма [90-94].
Кроме того, у больных, имеющих функциональное поражение сосудов полового члена в форме эндотелиальной дисфункции, введение вазоактивных препаратов может временно устранять существующие нарушения, что приводит к ошибочному заключению о нормальном состоянии артериального кровоснабжения.
К преимуществам ФДГ при помощи
ингибиторов ФДЭ-5 относят его неинвазивность. Однако следует учесть, что результаты данной диагностики ещё в большей степени зависят от степени сексуального возбуждения обследуемого, а также необходимо отметить и сравнительно высокую стоимость подобного исследования.
Однако, учитывая патогенез артериогенной ЭД, данный метод не полностью выявляет генез сосудистых поражений. И пациенты с эндотелиальной дисфункцией ошибочно могут расцениваться, как больные с психогенной ЭД. На наш взгляд это связано с несколькими факторами.
- Во-первых, клиническая картина артериогенной ЭД на начальных этапах заболевания стерта и это не позволяет полностью отдифференцировать ее от психогенной ЭД.
- Кроме того использование вазоактивных препаратов при ФДГ временно ликвидирует признаки эндотелиальной дисфункции, вследствие чего кровоток в кавернозных артериях соответствует нормальным значениям.
Поэтому долгое время ученые искали альтернативные методы диагностики артериогенной ЭД на этапе эндотелиальной дисфункции.
Важность роли эндотелиальной дисфункции в патогенезе поражения артерий полового члена указывает на возможность применения методов оценки функциональной способности эндотелия в диагностике артериогенной ЭД.
Пионерами в разработке неинвазивной оценки эндотелиальной функции периферических артерий были Celermajer D.S. и соавт. в 1992 г. [95]. Анализируя степень посткомпрессионного расширения плечевой артерии у больных эректильной дисфункцией, авторы сделали вывод, что степень посткомпрессионного расширения плечевой артерии у больных эректильной дисфункцией была статистически достоверно меньшей по сравнению с контрольной группой. Эти данные также указывали на наличие системной эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериогенной эректильной дисфункцией [96]. Применение данного метода исследования позволяло выявить признаки эндотелиальной дисфункции у пациентов с сосудистыми факторами риска до появления клинических признаков атеросклеротического поражения [97,98], что дало толчок к изучению прогностических значений эндотелиальной дисфункции [99].
Первой работой об использовании метода ультразвукового исследования посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий с целью оценки состояния эндотелиальной функции явилось сообщение Virag R. [100].
Данный метод исследования в настоящее время получил широкое распространение. При выполнении исследования проводят временную компрессию кавернозных артерий, приводящую к ишемии кровоснабжаемых ей тканей и расширению мелких артериол. Устранение сдавления приводит к усилению кровотока, которая за счет механического воздействия на стенки артерий ведет к активации ионных каналов эндотелиальных клеток. Накопление ионов кальция, в свою очередь активирует эндотелиальную NO-синтетазу, что сопровождается выделением NO, оказывающего вазодилатирующее действие на сосудистую стенку [101-103].
Функциональное состояние эндотелия, т.е. способность синтезировать и выделять NO оценивается степенью расширения сосуда после компрессии [104]. Это подтверждается результатами исследований, показавших существование корреляции между значениями диаметра сосудов до и после компрессии [105].
Сама методика заключается в следующем: диаметр кавернозной артерий оценивают, трижды измеряя расстояние между противоположными стенками каждого сосуда и для расчетов применяют средние значения. Места расположения датчика отмечают. Затем измеряют артериальное давление на плечевой артерии. На основание полового члена накладывают манжетку, которую накачивают до превышения систолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и оставляют на 5 мин. Отсутствие артериального кровотока в кавернозных артериях дистальнее компрессии контролируют с применением ультразвуковой доплерографии.
После снятия манжеты проводят повторное УЗИ с измерением диаметра кавернозных артерий в том же месте, где и ранее. Для расчетов применяют наибольшие значения диаметра, полученные при повторном исследовании. Место исследования располагается дистальнее нижнего края манжеты.
Основным диагностическим показателем оценки состояния локальной эндотелиальной функции кавернозных артерий является
процентное увеличение диаметра кавернозных артерий (ПУДКА).
Этот показатель рассчитывают по формуле
ПУДКА = 100% * (Dпк — Dдк) / Dдк
где Dдк — средний диаметр обеих кавернозных артерий до компрессии;
Dпк – средний диаметр обеих кавернозных артерий после компрессии.
Значения ПУДКА менее 50% характерны для артериогенной ЭД, а 50% и более – для других форм нарушений эрекции.
Исследование посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий является высокоинформативным методом диагностики артериогенной ЭД, ценность которого сопоставима с результатами ФДГ. В то же время методика исследования вазодилатирующей эндотелиальной функции кавернозных артерий имеет ряд преимуществ перед ФДГ, являясь неинвазивной и не требующей введения фармакологических препаратов. Последнее исключает возможность развития таких опасных осложнений, как приапризм и фиброз кавернозных тел, свойственных ФДГ.
Кроме того, проведение УЗИ посткомпрессионных изменений диаметра кавернозных артерий не требует аудиовизуальной сексуальной стимуляции, т.к. результаты не зависят от степени сексуального возбуждения больного. Ценность данного метода исследования подтверждается его неинвазивностью и технической простотой, а также тем, что подобный механизм является основным в физиологических условиях [106]. Таким образом, исследование посткомпрессионного изменения диаметра периферических артерий позволяет оценить состояние эндотелиальной функции всей сосудистой системы в целом, т.к. эндотелиальная дисфункция не ограничивается кавернозными артериями, а является системным нарушением, поражающим все сосудистые русла [107-109].
Лабораторная диагностика эндотелиальной дисфункции
Для лабораторной оценки эндотелиальной дисфункции Е.Б. Мазо и соавт. предлагают определять концентрацию в крови эндогенного ингибитора фермента эндотелиальной NO-синтетазы – ассиметричный диметиларгинин (АДМА). Концентрацию АДМА
- выше 0,573 микромоль/л расценивают как высокий риск,
- от 0,062 до 0,572 микромоль/л как умеренный риск,
- ниже 0,062 микромоль/л как отсутствие данного риска поражения эндотелия [110].
Faria-Neto J.R. и соавт., а также в последствии Kazemi M.B. и соавт. выявили прямую зависимость между выраженностью гипергомоцистеинемии и тяжестью поражения коронарных сосудов, оцененную с помощью ангиографии.
Учитывая негативное прямое повреждающее действие на эндотелий артерии гомоцистеина, очень важно определение его уровня, для последующей корреляции [111-113]. Нормальным считают уровень гомоцистеина в крови натощак в диапазоне от 5 до 15 мкмоль/л.
Гасанов Р.В. Влияние регуляторного приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа на эректильную и эндотелиальную функции
у больных с артериогенной эректильной дисфункцией
Назад |
Оглавление |
Вперед
Похожие материалы
Артериогенная эректильная дисфункция
Влияние фармакотерапии эректильной дисфункции на кавернозную электрическую
активность и гемодинамикуОценка влияния лечения эректильной дисфункции на качество жизни больных
Мужское бесплодие
Мужская и женская сексуальность
Дата публикации:
15 января 2017
.
Источник