Атеросклероз коронарных сосудов судебная медицина

Атеросклероз — одно из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы, которое нередко приводит к скоропостижной смерти. По данным Г.А. Сыцянко, скоропостижная смерть от атеросклероза по Москве за последние 5 лет составляла 17,2—22,1% по отношению к общей смертности от этого заболевания. При обобщении накопленного большого клинического и морфологического материала не используются для решения вопросов патогенеза и профилактики атеросклероза данные, которыми располагают судебные медики в отношении скоропостижной смерти от этого заболевания. Вместе с тем удельный вес атеросклероза как нозологической формы, приводящей к скоропостижной смерти, достаточно высок.

Так, из общего количества случаев скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний на атеросклероз приходится, по данным. Т.А. Кочетковой, 84,3% (1950), по данным Л.С. Велишевой, — 74,7% (1959). Многие исследователи считают необходимым изучать не скоропостижную смерть вообще, а приводящие к ней нозологические формы (Л.И. Громов, А.П. Курдюмов, Е.А. Савина и др.). Что касается атеросклероза, то более изучены патологическая анатомия и статистика, менее — клиника и возможные пути профилактики преждевременной смерти при этом заболевании.

Настоящее исследование посвящено изучению клинических проявлений атеросклероза у скоропостижно скончавшихся, считавших себя здоровыми и продолжавших работать, у которых на секции был обнаружен атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов. Мы попытались также выяснить, почему атеросклероз не был диагностирован и что можно сделать для предупреждения скоропостижной смерти.

Материалом для работы послужили 25 случаев скоропостижной смерти лиц в возрасте от 41 года до 60 лет (20 мужчин, 5 женщин), причем в 18 наблюдениях возраст умерших был в пределах от 41 года до 55 лет. Мы сопоставили данные анамнеза, амбулаторных карт и других медицинских документов с результатами судебномедицинского исследования трупов, обратив особое внимание на состояние здоровья в день смерти и в последний период жизни. Для этого была разработана карта сбора анамнеза с широким кругом вопросов об образе жизни, жалобах, клинических проявлениях заболевания и т. д.

Среди судебных медиков распространено представление о скрытом, бессимптомном течении атеросклероза вплоть до самой смерти. Пз клинической литературы также известно, что коронарный атеросклероз нередко протекает бессимптомно. Однако наш материал показывает, что в случаях скоропостижной смерти от атеросклероза представление о скрытом его течении требует пересмотра. Действительно, согласно амбулаторным картам и расспросам родственников, создавалось впечатление, что покойные были здоровыми людьми: они не обращались к врачам и работали до последнего дня. Однако тщательный анализ материала и прежде всего анамнеза показал, что этих лиц нельзя было считать здоровыми. В течение последних лет жизни (1—3 года) у большинства из них периодически возникали недлительные, чаще колющие боли в области сердца и за грудиной. Установить, с чем больные связывали появление первых болей, не удалось. В последние месяцы жизни возникновение болей часть больных связывала с физической нагрузкой. Однако наш материал не позволил установить в этом отношении какую-либо закономерность. Во многих случаях появлению болей предшествовали отрицательные эмоции, алкоголь, курение. Боли проходили обычно сами по себе, не снижали заметно трудоспособности и, по мнению больных, не требовали обращения к врачу. В 5 наблюдениях в последние месяцы жизни больные при болях принимали «лекарство», но все же из-за небрежного отношения к своему здоровью к врачу не обращались.

При вскрытии во всех случаях диагностирован атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов. В сердце обнаружены острые и хронические изменения. К острым можно было отнести макроскопически видимые расстройства кровообращения (неравномерное кровенаполнение миокарда) и выявляемые микроскопически периваскулярный отек, периваскулярные кровоизлияния, плазматическое пропитывание интимы мелких сосудов, некроз отдельных мышечных волокон и их пучков. Из хронических изменений отмечались коронаросклероз, атеросклероз аорты и иногда других артерий, мелкоочаговый кардиосклероз, жировая дистрофия миокарда. Во всех случаях в коронарных сосудах обнаружено небольшое количество желтоватобелесоватых атеросклеротических бляшек, располагавшихся обычно ниже места деления левой венечной артерии и выступавших в ее просвет.

Таким образом, во всех наших наблюдениях удалось установить клинические симптомы и морфологические изменения, указывающие на заболевание сердечно-сосудистой системы (атеросклероз).

Почему же имевшееся у этих лиц заболевание не было диагностировано при жизни? Нам кажется, что это нельзя объяснить только трудностью диагностики ранних форм атеросклероза и тем, что эти лица к врачам не обращались.

Наш материал показал, что заболевание оставалось нераспознанным, в связи также с недостаточно полным обследованием при обращении этих лиц в поликлиники по другим поводам и с беспечным отношением больных к своему здоровью. Большинство лиц в последний период жизни обращалось в лечебные учреждения по поводу гриппа, реже — ангины, пищевых интоксикаций, мелкого травматизма или в связи с прохождением курортной комиссии. При этом сердечно-сосудистая система или не обследовалась, или обследовалась недостаточно полно, о чем, в частности, свидетельствует краткость записей: «сердце и легкие — норма» или «границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены». Судя по таким записям, можно говорить о недооценке врачами значения подробного сбора анамнеза у лиц старше 40 лет. Так, в 15 случаях в амбулаторных картах анамнестические сведения о состоянии сердечно-сосудистой системы отсутствовали, а в 5 были чрезмерно кратки. В то же время именно подробный, целенаправленный сбор анамнеза помогает раннему выявлению сердечно-сосудистого заболевания. То обстоятельство, что при посещении поликлиник больные не жаловались на такое заболевание, не должно было являться основанием для того чтобы не обследовать сердечно-сосудистую систему, особенно если учитывать возраст больных (старше 40 лет) и волно- образность течения атеросклероза с обострениями и длительными ремиссиями.

Таким образом, фактически больные не лечились и продолжали выполнять до последних дней жизни свою работу, связанную нередко со значительным физическим и умственным напряжением.

Какова же была причина смерти и при каких явлениях наступала смерть? В подавляющем большинстве случаев причиной смерти являлось осложнение атеросклероза — острая сердечно-сосудистая недостаточность, развившаяся на почве коронаросклероза при клинической картине тяжелого ангиоспазма. Наступлению смерти предшествовали внезапные, сильные, сжимающие боли, давящие в области сердца, за грудиной (20 случаев) и в верхней половине живота (2 случая), сопровождавшиеся тяжелыми эмоциональными реакциями и иногда страхом смерти. Отмечались быстро нараставшая одышка, цианоз, клокочущее дыхание, нередко с выделением изо рта и носа пенистой жидкости, быстро наступала потеря сознания, реже наблюдалась икота и рвота. Смерти предшествовал агональный период, длительность его в 19 случаях — несколько минут, а в 6 — около часа. Быстрота наступления смерти и то, что в 18 из 25 случаев она произошла дома затрудняли оказание медицинской помощи. Поэтому в 22 случаях она не оказывалась вовсе и лишь в 3 случаях ее пытались оказать.

В этой связи особое значение приобретает выявление продромальных симптомов — предвестников тяжелых осложнений атеросклероза, приводящих к скоропостижной (преждевременной) смерти. Понимая всю сложность этого вопроса, мы приведем в порядке его постановки некоторые наблюдения, заслуживающие внимания.

Анамнестические данные показывают, что в 21 случае у скоропостижно скончавшихся можно было в последние дни отметить ухудшение состояния здоровья (в 4 наблюдениях таких сведений получить не удалось). В 11 случаях больные говорили окружающим об ухудшении здоровья и жаловались на участившиеся боли в сердце. В 10 случаях об ухудшении состояния здоровья свидетельствовало необычное поведение, подмеченное родственниками больных: изменение режима жизни, беспокойный сон, бессонница, раздражительность, жалобы на усталость, утомляемость. Больные говорили: «пора отдыхать», рано ложились, отказывались от привычных удовольствий, пытались бросить курить и пить, указывая, что им «от этого хуже», собирались идти к врачу, по совету родственников принимали валерьяну, капли Зеленина и т. п. Однако, полагая, что «все обойдется», они, как и ранее, к врачам не обращались и продолжали работать. За несколько часов до наступления смерти многие больные указывали на ухудшение самочувствия, раньше обычного возвращались с работы и, ложась в постель, долго не могли уснуть. Сон у них был беспокойный, а в 15 из 16 наблюдений, незадолго до смерти имели место позывы на мочеотделение и иногда акт дефекации.

В последнее время уделяется серьезное внимание изучению влияния внешних факторов (физической нагрузки, волнения, алкоголя, курения и др.) на скоропостижную смерть от сердечно-сосудистых заболеваний. Наш материал также позволяет говорить о роли этих факторов в наступлении скоропостижной смерти. Хотя мы и не установили закономерности между физическим напряжением и болями в сердце, тем не менее в день смерти или накануне у многих умерших имела место физическая нагрузка, иногда значительная. Психическое возбуждение также нередко предшествовало наступлению смерти.

Что касается алкоголя и курения, то почти все скоропостижно скончавшиеся употребляли алкоголь, а в 7 из 25 случаев злоупотребляли им. Употребление алкоголя в день смерти имело место лишь в отдельных случаях, однако накануне или за несколько дней до наступления смерти употребление алкоголя отмечалось в 10 из 25 случаев.

Заметной разницы в интенсивности курения в прошлом и в день смерти не было, хотя некоторые больные пытались незадолго до смерти бросить курить.

Для иллюстрации приводим 2 случая скоропостижной смерти от нераспознанного атеросклероза.

С., 45 лет, слесарь. К врачам не обращался, считал себя здоровым. Со слов дочери, за несколько месяцев до смерти стал жаловаться на колющие боли в сердце при физической нагрузке или вскоре после нее. Был нервным, легко возбудимым, скрытным. Пил редко, быстро пьянел и отмечал при этом ухудшение самочувствия. Курил умеренно; за год до смерти бросил курить. В последние дни боли в сердце участились, но к врачам не обращался и лекарств не принимал. Условия работы в последнее время изменились: приходилось работать на лице в неблагоприятных условиях с большой физической нагрузкой. Накануне смерти с работы вернулся раньше обычного, рано улегся, долго не мог уснуть, часто просыпался. Утром был «угнетенный», жаловался на неопределенные боли в сердце, однако полагал, что «все обойдется», спешил, так как опаздывал на работу и «на ходу» позавтракал; вскоре после начала работы в момент физического напряжения внезапно появилась сильная боль в области сердца, прошел несколько шагов, упал и через несколько минут умер. При вскрытии: общий умеренный атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов, неравномерное кровенаполнение миокарда, облитерация правой плевральной полости, полнокровие внутренних органов. Микроскопически: мелкоочаговый кардиосклероз; в мелких сосудах сердца — периваскулярный отек и мелкие периваску- лярные кровоизлияния.

А., 47 лет, научный работник. Посещал поликлинику по поводу гриппа и геморроя. Жалоб на боли в сердце при этих посещениях не предъявлял. В амбулаторной карте имеется запись, сделанная за 8 месяцев до смерти при обращении по поводу гриппа: «Тоны сердца приглушены, границы в пределах нормы». Сердечно-сосудистое заболевание при жизни диагностировано не было. Со слов жены, боли в сердце появились за год до смерти. Они возникали изредка во время волнений и проходили вначале «сами по себе», а позднее — после приема валидола. Последнее время много работал. Был легко возбудимым, нервным. Курил больше пачки папирос в день, часто употреблял алкоголь. Накануне смерти вечером много волновался, лег рано, долго не засыпал. Проснулся в 4 часа утра, сходил в туалет и заснуть больше не смог. В 6 часов утра вторично пошел в туалет, «долго не мог оправиться», почувствовал себя плохо, просил дать ему в туалет валидол. Через 30 минут после этого сказал жене: «щемит сердце». На предложение вызвать врача сказал: «Ничего, пройдет». Выпил стакан какао и, выйдя на кухню, схватился рукой за область сердца, сказал: «Больно, не трогайте страшно», сел, побледнел, стал задыхаться, изо рта и носа появилась пенистая жидкость, потерял сознание и быстро умер. При вскрытии: общий умеренный атеросклероз с преимущественным поражением коронарных сосудов. Мелкоочаговый кардиосклероз, неравномерное кровенаполнение миокарда, отек легких и мягких мозговых оболочек. Полнокровие внутренних органов. Микроскопически; периваскулярный отек и плазматическое пропитывание интимы мелких сосудов сердца, жировая дистрофия миокарда.

Обобщая данные наших 25 случаев скоропостижной смерти от «бессимптомного» атеросклероза у лиц старше 40 лет, следует сделать ряд общих выводов. Смерть наступала от тяжелого осложнения атеросклероза — сердечно-сосудистой недостаточности, возникавшей остро среди видимого здоровья и фактически больных лиц.

Атеросклероз не протекал скрытно и бессимптомно, а сопровождался рядом симптомов. Они возникали периодически, чаще в виде болей в области сердца и за грудиной, сравнительно быстро проходили без применения медикаментов, не снижали заметно трудоспособности и создавали у самого больного и у лиц, его окружающих, впечатление относительного благополучия. Симптомы заболевания чаще проявлялись после физического напряжения, психического возбуждения, приема алкоголя и др. Сердечно-сосудистая недостаточность развивалась внезапно и быстро заканчивалась смертью.

Развитию острой сердечно-сосудистой недостаточности, как правило, за несколько часов или дней предшествовали симптомы со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, которые можно трактовать как продромальные.

Быстрота наступления смерти затрудняла оказание медицинской помощи. В этой связи приобретает особое значение изучение и распознавание ранних симптомов, предшествующих тяжелым осложнениям атеросклероза, что должно помочь в проведении лечебно-профилактических мероприятий.

Поскольку лица, скоропостижно скончавшиеся от атеросклероза, с жалобами на сердечно-сосудистое заболевание не обращались и оно осталось нераспознанным и нелеченным, то, естественно, сделать вывод о необходимости систематического обследования сердечно-сосудистой системы у лиц старше 40 лет путем диспансерного наблюдения. Кроме того, обследование сердечно-сосудистой системы у них должно всегда проводиться при посещении поликлиник по поводу других заболеваний. Необходимо уделять серьезное внимание подробному целенаправленному выяснению анамнеза, который может оказать существенную помощь в ранней диагностике заболевания. Целесообразно было бы поэтому разработать круг необходимых вопросов по выяснению анамнеза и наметить ряд мероприятий по использованию современных методов клинико-лабораторного обследования больных с учетом особенностей клинического течения атеросклероза у лиц сравнительно молодого возраста (электрокардиограмма, определение артериального давления, холестерина в крови и т. д.).

Серьезное внимание должно быть уделено также широкой просветительной работе среди населения по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Изучение сердечно-сосудистых заболеваний, заканчивающихся скоропостижной смертью, проводится недостаточно. Одной из основных причин этого является отсутствие контакта между судебными медиками и врачами поликлиник. Это приводит к тому, что скоропостижно скончавшиеся выпадают из поля зрения врачей поликлиник, а судебно- медицинские эксперты, исследуя труп, не располагают необходимыми медицинскими документами.

Дальнейшее изучение скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний должно проводиться совместно судебными медиками и клиницистами, что будет способствовать более углубленному изучению этой проблемы. Хорошей формой контакта между ними могут явиться анатомо-поликлинические конференции.

Только совместными усилиями врачей разных специальностей при проведении в жизнь органами здравоохранения ряда организационных мероприятий можно решить в кратчайшие сроки проблему борьбы со скоропостижной смертью от сердечно-сосудистых заболеваний.