Атеросклероз почечных сосудов симптомы
Атеросклероз почечных артерий – это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, кровоснабжающих почки, приводящее к их стенозированию. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, для которой характерны высокие цифры АД и рефрактерность к стандартной терапии. Позже присоединяются признаки снижения функциональной активности почек. Для диагностики используют инструментальные методы (дуплексное УЗИ ренальных артерий, МР- или КТ-ангиографию почечных сосудов), лабораторные анализы (липидограмма, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных средств, методики хирургической коррекции.
Общие сведения
Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после коронарного атеросклероза. Оно наблюдаются в 90% случаев реноваскулярной гипертензии. Заболевание встречается у 7% больных старше 65 лет. Характерны половые различия: атеросклероз артерий почек регистрируется у 9,1% пожилых мужчин и у 5,5% женщин. Типично сочетание почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.
Атеросклероз почечных артерий
Причины
Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют такие же причины. Точная этиология поражения эндотелия (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии ведущей является теория о полиэтиологическом характере атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных воздействий.
Факторы риска
Поражение ренальных артерий обусловлено управляемыми и неуправляемыми факторами риска. Неуправляемых причин существует всего три:
- возраст: частота заболевания возрастает после 50-55 лет;
- пол: чаще болеют мужчины;
- наследственная предрасположенность: наличие в роду ИБС и атеросклероза.
В возрастной структуре определяется увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет, что обусловлено гормональными изменениями в постменопаузе.
Большое значение придается управляемым факторам риска, которые значительно повышают вероятность атеросклероза. Специфические изменения, как правило, обнаруживаются на фоне дислипидемии, которая в свою очередь является результатом неправильного питания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз повышают риск поражения почечных сосудов. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.
Патогенез
Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновению ЛПНП в макрофаги сосудистой стенки способствует локальное повреждение эндотелия и наличие хронического воспалительного процесса. В дальнейшем происходит разрушение пораженных клеток, при этом липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальциноз.
Когда почечные артерии стенозируются липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и юкстагломерулярного аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Повышается выработка ренина, который связывается с рецепторами и увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение почечных клубочков и канальцев сопровождается нарушениями концентрационной и выделительной функции – в организме задерживается вода и натрий.
Классификация
Существуют 2 типичные локализации атеросклеротических бляшек: место отхождения почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средние отделы сосуда (16%). В 10% случаев процесс захватывает бифуркацию ренальной артерии, ее дистальные ветви. В клинической практике используется классификация реноваскулярной гипертензии, как основного проявления атеросклероза почечных артерий. Выделяют 3 стадии болезни:
- Период компенсации. Для этого этапа характерно умеренное повышение артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечные функции не нарушены.
- Относительная компенсация. На фоне развивающегося атеросклероза наблюдается стабильная гипертензия, для контроля которой требуется комбинация нескольких медикаментов. Снижается выделительная функция.
- Декомпенсация. Возникает рефрактерная к медикаментозному лучению гипертония с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции прогрессирующе нарушаются вплоть до ХПН 4-5 стадии.
Симптомы
Для атеросклероза более типично двустороннее вовлечение в процесс почечных артерий, которое сопровождается неспецифическими почечными симптомами. Патогномоничные признаки заболевания регистрируются в среднем спустя 8-10 лет существования атеросклероза. Выраженные клинические проявления зачастую определяются на поздней стадии болезни при прогрессирующей ишемии почек.
Основной симптом атеросклеротического сужения почечных артерий – реноваскулярная гипертензия. Выявляется повышение давления до высоких цифр (систолическое АД 170 мм рт. ст. и более), которое плохо купируется медикаментами. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. О возможном развитии атеросклероза также свидетельствует внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.
При длительно протекающей ишемической нефропатии атеросклеротического генеза развивается застойная сердечная недостаточность. Становятся заметными отеки на ногах, которые появляются к вечеру. Кожа и слизистые оболочки приобретают синюшный оттенок. Характерна одышка при повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. По ночам периодически беспокоят приступы удушья, для облегчения которых больные садятся и опираются на вытянутые руки.
Вторая группа клинических симптомов связана с поражением паренхимы почек. Характерно повышение частоты мочеиспусканий в ночное время, из-за чего у человека нарушается качество сна. На ранних этапах возникают беспричинная апатия и усталость, снижение аппетита. Наблюдается тошнота и рвота, не связанная с приемом пищи. Появляется покалывание и чувство «ползания мурашек», возможны кратковременные судороги икроножных мышц.
Осложнения
Патология почечных сосудов ассоциируется с крайне высоким риском сердечно-сосудистых кризов. Длительно существующий стеноз артерий в 2 раза повышает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато поражением органов-мишеней: сердца, головного мозга, сетчатки глаз.
Ишемия почечной паренхимы приводит к хронической болезни почек, которая со временем прогрессирует в терминальные стадии ХПН. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа со снижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Таким пациентам для продления жизни требуется заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).
Диагностика
Обследование организует терапевт-кардиолог совместно с нефрологом. Физикальные данные неспецифичны: выявляется отечность нижних конечностей, характерно выслушивание сердечных шумов и абдоминального сосудистого шума. Для обнаружения атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторно-инструментальных мероприятий, который включает:
- Лабораторные методы. В биохимическом анализе крови повышено содержание креатинина и мочевины, снижено количество общего белка. Липидограмма показывает повышение холестерина и триглицеридов. В анализе мочи определяется протеинурия, гипоизостенурия. Измеряется скорость клубочковой фильтрации (СКФ), по результатам которой ставят степень ХПН.
- УЗИ почек и почечных артерий. Предпочтительным является дуплексное цветное сканирование, которое показывает локализацию, степень и протяженность участка стеноза. С помощью дуплексного УЗИ измеряют скорость кровотока в почечной артерии, индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно при поражении дистальных отделов сосуда.
- КТ-ангиография. Томографическое рентгеноконтрастное исследование – самый точный диагностический метод. При ангиографии получают трехмерное изображение артерий почек и аорты, на которых хорошо видны атеросклеротические бляшки. Для пациентов со сниженной СКФ целесообразно использовать МР-ангиографию почечных артерий.
- ИДСА. Интраартериальная дигитальная субтракционная ангиография дает точное морфологическое изображение пораженного атеросклерозом сосуда. Методика также применяется для внутриартериального измерения давления. Исследование в основном выполняется в рамках подготовки к хирургическому лечению.
Лечение атеросклероза почечных артерий
Консервативная терапия
Лечение представлено комплексом мероприятий, которые применимы при признаках атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и поваренной соли, рекомендуют нормализовать массу тела. Медикаментозная схема направлена на коррекцию гипертензии, улучшение мочевыделительных функций и снижение риска кардиоваскулярных осложнений. Чаще всего для терапии применяют следующие группы препаратов:
- Гиполипидемические средства. С учетом степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов подбирают оптимальную фармакологическую группу: фибраты, статины, препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимают длительно или пожизненно.
- Гипотензивные препараты. Основной задачей терапии является достижение оптимального уровня АД, для чего назначают комбинацию из 2-3 лекарств. При одностороннем стенозе используют ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II. Также применяются бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов.
- Антиагреганты. Препараты назначаются для улучшения реологических свойств крови, профилактики тромботических осложнений. Средства принимаются длительно в невысоких дозах, при склонности к тромбозу в схему лечения добавляют непрямые антикоагулянты.
Хирургическое лечение
К оперативной коррекции прибегают у больных с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертензии. Операция показана при быстром прогрессировании двустороннего атеросклероза почечных сосудов или поражении артерии единственной функционирующей почки. Используется несколько методов хирургических вмешательств, таких как:
- Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная операция является методом выбора благодаря малой инвазивности и низкому проценту осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии .
- Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому рекомендуется намного реже. Предполагает проведение трансаортальной эндартерэктомии или установку аортально-ренального шунта.
Прогноз и профилактика
Выполнение комплекса медикаментозных и малоинвазивных мероприятий восстанавливает кровоток в пораженной почечной артерии и улучшает состояние больного. Прогноз для таких пациентов благоприятный: при дальнейшей коррекции атеросклероза риск осложнений минимальный. Профилактика включает неспецифические методы: коррекцию образа жизни для ликвидации причин заболевания, регулярное обследование людей из группы риска.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Факторы риска
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Атеросклероз почечных артерий.
Атеросклероз почечных артерий
Описание
Атеросклероз почечных артерий. Это отложение липидных бляшек в артериальных сосудах, снабжающих почки, что приводит к их стенозу. Состояние проявляется реноваскулярной гипертензией, которая характеризуется высоким уровнем артериального давления и невосприимчива к стандартной терапии. Позднее признаки снижения функциональной активности почек присоединяются. Для диагностики используются инструментальные методы (дуплексное УЗИ почечных артерий, МР или КТ ангиография почечных сосудов), лабораторные исследования (липидный профиль, анализ мочи, определение СКФ). Лечение включает прием гиполипидемических и гипотензивных препаратов, методы хирургической коррекции.
Дополнительные факты
Атеросклеротическое поражение почечных артерий является вторым по частоте после коронарного атеросклероза. Это наблюдается в 90% случаев реноваскулярной гипертонии. Заболевание встречается у 7% пациентов старше 65 лет. Характерны гендерные различия: атеросклероз артерий почек отмечен у 9,1% пожилых мужчин и 5,5% женщин. Типичная комбинация почечно-сосудистой локализации процесса и атеросклероза брюшной аорты, артерий нижних конечностей.
Атеросклероз почечных артерий
Факторы риска
Повреждение почечных артерий связано с контролируемыми и неконтролируемыми факторами риска. Есть только три неконтролируемые причины:
• возраст: частота заболевания увеличивается после 50-55 лет.
• пол: мужчины чаще болеют.
• наследственная предрасположенность: наличие ИБС и атеросклероза в роду.
Возрастная структура определяет увеличение заболеваемости среди женщин старше 60 лет из-за гормональных изменений у женщин в постменопаузе.
Управляемые факторы риска, которые значительно увеличивают вероятность атеросклероза, имеют большое значение. Специфические изменения обычно выявляются на фоне дислипидемии, которая, в свою очередь, является результатом недоедания и избыточного веса. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) в 3-5 раз увеличивают риск повреждения почек. Важным предрасполагающим фактором является неконтролируемая гипертония.
Причины
Причины.
Атеросклероз почечных артерий является одним из проявлений системного атеросклеротического поражения сосудов, поэтому в его развитии участвуют одни и те же причины. Точная этиология эндотелиального повреждения (внутреннего сосудистого слоя) не установлена. В современной кардиологии основной является теория полиэтиологического характера атеросклероза. Для формирования патологии необходимо сочетание эндогенных и экзогенных эффектов.
Патогенез
Отложение холестериновых бляшек на поверхности артерий объясняется несколькими патогенетическими механизмами. Проникновение ЛПНП в макрофаги стенки сосуда способствует локальному повреждению эндотелия и наличию хронического воспалительного процесса. В будущем пораженные клетки будут разрушаться, а липиды накапливаются в межклеточном пространстве. На поздних стадиях атеросклероза развивается кальцификация.
Когда почечные артерии сужены липидными бляшками, начинается ишемия паренхимы органа и стомбо-клубочкового аппарата, клетки которого продуцируют вазоактивные вещества. Продукция ренина, который связывается с рецепторами, увеличивает периферическое сосудистое сопротивление. Ишемическое повреждение клубочков и канальцев сопровождается нарушением концентрации и выделительной функции – вода и натрий сохраняются в организме.
Классификация
Существует 2 типичных расположения атеросклеротических бляшек: расположение почечной артерии от брюшной аорты (74%) и средней части сосуда (16%). В 10% случаев этот процесс захватывает бифуркацию почечной артерии, ее дистальных ветвей. В клинической практике классификация реноваскулярной гипертонии используется как основное проявление атеросклероза почечных артерий. Есть три стадии заболевания:
• Компенсационный период. Эта стадия характеризуется умеренным повышением артериального давления, которое легко контролируется гипотензивными препаратами. Почечная функция не нарушена.
• Относительное вознаграждение. В контексте развития атеросклероза наблюдается стабильная артериальная гипертензия, для контроля которой необходима комбинация нескольких препаратов. Экскреторная функция уменьшается. Гипертония, невосприимчивая к лекарственной радиации, возникает с частыми кризами. Почки быстро уменьшаются в размерах, их функции постепенно прерываются до стадии ХПН 4-5.
Симптомы
При атеросклерозе более характерно двустороннее вовлечение в процесс почечной артерии, сопровождающееся неспецифическими почечными симптомами. Патогномоничные симптомы заболевания регистрируются в среднем после 8-10 лет атеросклероза. Четкие клинические симптомы часто определяются на поздней стадии заболевания с прогрессирующей ишемией почек.
Сосудисто-сосудистая гипертензия является основным симптомом атеросклеротического стеноза почечной артерии. Обнаружено повышение давления до высоких значений (систолическое артериальное давление 170 мм Ст. И более), которое плохо купируется наркотиками. Чтобы достичь целевого уровня артериального давления, пациенты вынуждены принимать 3-5 гипотензивных препаратов. На возможное развитие атеросклероза также указывает внезапное ухудшение самочувствия при стабильной гипертонии.
При длительной ишемической нефропатии атеросклеротического происхождения возникает застойная сердечная недостаточность. Отек ног, появляющийся ночью, становится видимым. Кожа и слизистые оболочки приобретают голубоватый оттенок. Одышка характерна для повседневной активности, иногда одышка сохраняется в покое. Приступы удушья периодически беспокоят ночью, для облегчения которых больные сидят и опираются на вытянутые руки.
Вторая группа клинических симптомов связана с повреждением почечной паренхимы. Характерное увеличение частоты ночного мочеиспускания, поэтому качество сна человека ухудшается. На ранних стадиях апатия без причины и усталости, потеря аппетита. Есть тошнота и рвота, которые не связаны с едой. Появляется ощущение покалывания и «ползания», возможны кратковременные спазмы икроножных мышц.
Ассоциированные симптомы: Гиперхолестеринемия. Протеинурия.
Возможные осложнения
Почечно-сосудистые заболевания связаны с чрезвычайно высоким риском сердечно-сосудистых приступов. Давно существующий артериальный стеноз в 2 раза увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда или инсульта, увеличивает риск внезапной сердечной смерти. Возникновение реноваскулярной гипертонии на фоне атеросклероза чревато повреждением органов-мишеней: сердца, мозга, сетчатки.
Ишемия почечной паренхимы приводит к хроническому заболеванию почек, которое в конечном итоге прогрессирует до терминальных стадий хронической почечной недостаточности. При отсутствии терапии происходит постепенное сморщивание органа с понижением функциональной активности до 10-15% от нормы. Для продления жизни у этих пациентов необходима заместительная почечная терапия (гемодиализ или перитонеальный диализ).
Диагностика
Экзамен организован кардиологом вместе с нефрологом. Физические данные не являются специфическими: характерны отек нижних конечностей, прослушивание тонов сердца и абдоминальных сосудистых шумов. Для выявления атеросклероза почечных артерий проводится комплекс лабораторных и инструментальных мероприятий, который включает в себя:
• Лабораторные методы. При биохимическом анализе крови содержание креатинина и мочевины увеличивается, количество общего белка уменьшается. Липидный профиль показывает увеличение холестерина и триглицеридов. При анализе мочи определяются протеинурия, гипоизостенурия. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) измеряется на основании результатов, в которых установлена степень ХПН.
• УЗИ почек и почечных артерий. Дуплексное цветное сканирование является предпочтительным, показывая местоположение, протяженность и протяженность места стеноза. С помощью дуплексного ультразвука измеряются скорость кровотока в почечной артерии и индекс сопротивления. Исследование недостаточно информативно для травм дистальных сосудов. Томографическая рентгенография является наиболее точным методом диагностики. Ангиография дает трехмерное изображение почечных артерий и аорты, на которых отчетливо видны атеросклеротические бляшки. МР-ангиография почечной артерии рекомендуется для пациентов со сниженной СКФ. Внутриартериальная цифровая субтрактивная ангиография дает точную морфологическую картину сосудов, пораженных атеросклерозом. Техника также используется для измерения артериального давления. Обследование в основном проводится при подготовке к хирургическому лечению.
Лечение
Лечение представляет собой набор мер, которые применимы для признаков атеросклероза любой локализации. Пациентам назначают диету с ограничением насыщенных жиров и соли, рекомендуется нормализовать массу тела. Режим приема лекарств направлен на коррекцию артериальной гипертензии, улучшение функций мочеиспускания и снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. Чаще всего для терапии используются следующие группы препаратов:
• Липидоснижающие препараты. На основании степени дислипидемии и преобладающей фракции липидов выбирается оптимальная фармакологическая группа: фибраты, статины и препараты никотиновой кислоты. Для достижения клинического эффекта лекарства принимаются длительное время или на всю жизнь.
• Антигипертензивные препараты. Основной целью терапии является достижение оптимального уровня артериального давления, для которого назначается комбинация из 2-3 препаратов. Для одностороннего стеноза используются ингибиторы АПФ или антагонисты рецептора ангиотензина II. Бета-блокаторы и антагонисты кальциевых каналов также используются. Лекарственные препараты назначают для улучшения реологических свойств крови и предотвращения тромботических осложнений. Агенты длительное время принимают в низких дозах с тенденцией к тромбозу, непрямые антикоагулянты добавляют в схему лечения.
У пациентов с выраженной степенью стеноза (более 70%), злокачественной формой реноваскулярной гипертонии применяется хирургическая коррекция. Операция показана для быстрого прогрессирования двустороннего атеросклероза почечных сосудов или повреждения артерии одной функционирующей почки. Используются различные хирургические процедуры, например,:
• Транслюминальная ангиопластика. Эндоваскулярная хирургия является методом выбора из-за его низкой инвазивности и низкой частоты осложнений. Баллонная ангиопластика с последующим стентированием эффективна при атеросклерозе начального отдела почечной артерии.
• Хирургическая реваскуляризация почки. Радикальный метод лечения связан с риском развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений, поэтому его рекомендуется гораздо реже. Это трансаортальная эндартерэктомия или установка аортального почечного шунта.
Список литературы
1. Стенозы почечных артерий у больных с генерализованным атеросклерозом: (Обзор)/ Г. А. Розыходжаева// Терапевтический вестник Узбекистана. – 2011.
2. Атеросклероз почечной артерии как морфологическая причина ишемического поражения почек/ Е.В. Фролова, Д.Р. Сахипов, Е.В. Каменев, В.А. Германов, Н.В. Морковских// Вестник медицинского института «Реавиз». – 2008.
3. Клинические рекомендации Ассоциации нефрологов России по диагностике и лечению реноваскулярной гипертензии и ишемической болезни почек. – 2013.
Источник