Атеросклероз сосудов нижних конечностей актовегин
5 марта 2017 г.
Авторы: Фомин А. А., Першаков Д. Р., Кафедра хирургии ИПДО ЯГМУ (Зав. каф. д.м.н., Староверов И. Н.) Кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии ЯГМУ ( зав. каф., академик РАМН, проф. Новиков Ю. В.)
Актуальность
Несмотря на значительные достижения ангиологии, в настоящее время не решен вопрос о терапевтическом лечении хронической критической ишемии у больных, которым невозможно выполнить ангиокорригирующие операции с целью сохранения конечности. Одним из препаратов улучшающих оксигенацию ишемизированных тканей, является препарат «Актовегин» (далее актовегин).
Цель исследования
Определить эффективность использования актовегина в лечении критической ишемии нижних конечностей.
Материал и методы
Критерием включения в исследование было наличие у пациентов облитерирующего атеросклероза, клинически проявлявшегося в виде критической ишемии нижних конечностей 3-4 стадии по Покровскому. При этом некротический процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Подходившие под данные критерии пациенты были разделены в рандомизированном порядке на две группы: первая – контрольная (30 пациентов) и вторая, в которой применялся актовегин (30 пациентов). Благодаря случайности распределения, обе когорты оказались сравнимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания, что позволило, наряду с использованием современных методов медицинской статистики, получить достоверные результаты исследования.
Средний возраст больных составил 69,5±7,2 г. Мужчин было 34, женщин – 26. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология при-сутствовала в пределах: мультифокальный атеросклероз (АТ) в 100 % случаев, гипертоническая болезнь (ГБ) – 82,4, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 88,1 % больных, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдали 85 %, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявлена у 23,7 %, (рис. 1).
Лечение пациентов, находившихся в контрольной группе, заключалось в назначении курса стандартной консервативной терапии, применяемой в общехирургических стационарах при критической ишемии нижних конечностей. В данный комплекс входят препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, препараты для лечения атеросклероза (чаще из группы статинов). Схема была следующей: пентоксифиллин 15 мл, реополиглюкин 400,0 мл, антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дезагрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. Во второй группе к вышеуказанному комплексу подключался актовегин в дозе 1200 мг внутривенно, капельно на протяжении 15 суток. Затем аналогичная дозировка в таблетированной форме последующие 15 дней.
Эффективность лечения отслеживали путем оценки клинической картины (дистанция безболевой ходьбы), уровня микроциркуляции – напряжения кислорода в тканях (полярография, TSM-400, Дания) и показателей лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Для двойного контроля пользовались и морфологическими методами: цитологическими и гистологическими исследованиями, материал для которых брали после хирургического удаления сухих некрозов, либо в зоне демаркационной линии.
Достоверность результатов изучения микроциркуляции удалось достигнуть, используя индекс региональной перфузии тканей (ИРП tpO²). Последний представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) точке (рис. 2).
Результаты оценивали до лечения, после курса парентерального введения актовегина (на 15 сутки), по завершению приема препарата (на 30 сутки), а так же на 60 сутки от момента начала лечения.
Изучение микроциркуляци кожного покрова у наших пациентов осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Технология LDI (LaserDopplerImaging) в русскоязычной литературе – лазерная допплеровская визуализация, позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см², с глубиной проникновения до 2 мм, одномоментной видеозаписью исследования и возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках. При этом технически исследование настолько просто, что может быть выполнено средним медперсоналом, поскольку воспроизводимость практически не зависит от квалификации исследователя. Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени. Полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости повторно просмотреть видеозапись измерения. Параллельно учитывали число относительных перфузионных единиц (APU), отражающих количество крови протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани.
Результаты
Изменения уровня перфузии кожи, возникшие в результате проведенного исследования у пациентов указаны в таб. 1.
Таблица 1. Кислородный режим тканей до и после лечения препаратом «Актовегин»
| Дни наблюдения | До лечения | 15 сутки | 30 сутки | 60 сутки |
|---|---|---|---|---|
| Контрольная группа | 0,41±0,03 | 0,46±0,02 | 0,46±0,09 | 0,42±0,08 |
| Группа актовегина | 0,43±0,04 | 0,51±0,03 | 0,52±0,02 | 0,54±0,09 |
До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.
В группе актовегина перфузия кожи к 15 суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2)
Таблица 2. Влияние атовегина на микроциркуляции кожи стопы
| Время | Первая группа (n-30) (APU) | Вторая группа (n-30) (APU) |
|---|---|---|
| До лечения | 42±3.1 | 43±2.4 |
| 15 сутки | 45±2.8 | 62±1.7 |
| 30 сутки | 48±1.7 | 75±2.1 |
| 60 сутки | 53±1.4 | 89±2.6 |
После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некро-тических изменений в данной области. Что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).
К 15 суткам, по сравнению с исходными данными по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 4, рис.5).
В этот же временной промежуток данные цитологического исследования указывают на существенное снижение активности воспалительного процесса в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза (рис. 6, рис.7).
В группе актовегина значимые изменения были отмечены в период паренте-рального введения препарата, что явилось проявлением активации соответствующих звеньев метаболизма, на которые воздействует препарат на начальном этапе лечения. В последующие сроки наблюдалось закрепление результата на достигнутом уровне.
Заключение
Наличие у больных с критической ишемией тканевой гипоксии диктует необходимость применения препаратов, активизирующих метаболизм и трофику. К числу таких препаратов относится «Актовегин» – высокоочищенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации. В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм со способностью повышать захват кислорода и глюкозы, а так же их утилизацию, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксии за счет содержания в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ (5). Наше исследование о влиянии актовегина на ишемизированные ткани при критической хронической ишемии показало его эффективность. После его приема перфузия кожи к 15 суткам улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме. Наряду с улучшением микроциркуляции на 12,8% улучшалась оксигенация тканей. Улучшение трофики тканей привело к стиханию воспаления и активизации репаративных процессов в виде уменьшения лейкоцитарной инфильтрации нейтрофилами в 3-4 раза.
Список использованной литературы
- Карпов Андрей Владимирович «Комплексное лечение больных с критиче-ской ишемией нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт Петербург, 2007 г.;
- Морозов Михаил Юрьевич «Оценка эффективности мидокалма,эмоксипина и актовегина в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей». Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Саранск, 2007 г.;
- Майнугин С. В., Фомин А. А., Красавин В. А., Красавин В. Г., Аверин С. В., Каменский С. Ю., Худояров Т. А.. «Первый опыт использования технологии лазерной допплеровской визуализации при выборе уровня ампутации нижней конечности у больных с критической ишемией // Тромбоз, гемостаз и реология». – 2012 г., №3;
- Фомин А. А., Майнугин С. В., Красавин В. А., Казмирук Н. А., Каменский С. Ю., Худояров Т. А. «Лазерная допплеровская визуализация в практике отделения гнойной хирургии // Тромбоз, гемостаз и реология» – 2012 г. , №4;
- Brecht M., de Grool H. «Protection from hypoxic injury in cultured hepatocytes hy glycine, alanine and serine. Amino Acids». 1994. Vol.6. P. 25-35.
Похожие статьи
Комментарии
Источник
Лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей представляет собой сложную задачу. Стоит отметить, что в настоящий момент мировой опыт насчитывает более 600 методов лечения облитерирующих заболеваний артерий, включающих лекарственные, немедикаментозные, физиотерапевтические, альтернативные методики, оригинальные патентованные методы и классические схемы, применяемые в течение десятилетий.
К сожалению, впечатляющих успехов в лечении удается добиться далеко не всегда, так как многие пациенты обращаются к врачу уже с выраженной симптоматикой, на II-III стадиях облитерирующего атеросклероза или эндартериита. При своевременном начале лечения прогноз здоровья более благоприятный.
В настоящее время в коррекции этих заболеваний наряду с лекарственным лечением уделяется огромное внимание поведенческой терапии, а именно соблюдению здорового образа жизни, отказу от вредных привычек, адекватному режиму работы и др. Однако в связи с тем, что соблюсти эти важнейшие требования пациенты могут не всегда, необходимо строго придерживаться назначений врача по применению лекарственных препаратов и дополнительных рекомендаций – по поддержанию двигательной активности, по использованию домашних методов физиотерапии и пр.
Лекарственные препараты, применяемые при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей
Спазмолитические препараты расслабляют гладкую мускулатуру стенки кровеносных сосудов, и, расширяя просвет сосудов, улучшают кровообращение.
Ганглиоблокаторы устраняют сосудосуживающее влияние нервных узлов, улучшая регионарный кровоток.
Антиагреганты улучшают текучесть крови, препятствуя «склеиванию» её форменных элементов. Их приём снижает риск развития тромбоэмболических осложнений, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения.
В ряде случаев назначаются антикоагулянты – средства, препятствующие тромбообразованию за счёт блокирования синтеза факторов свёртывания крови. Эти препараты эффективны, но увеличивают риск развития кровотечений.
Антиатерогенные препараты назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риски опасных сердечно-сосудистых событий – инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.
Ряд лекарственных средств обладают комплексным действием, уменьшают ведущие симптомы, в частности боли в мышцах ног при ходьбе и в покое, и позволяют пациентам увеличить дистанцию безболевой ходьбы (принадлежат к разным фармакологическим группам): цилостазол, сулодексид, илопрост и др.
Самой высокой эффективностью в лечении перемежающейся хромоты обладает цилостазол, однако в нашей стране препараты с этим активным веществом пока не зарегистрированы и, соответственно, недоступны широкому кругу пациентов. В России наиболее назначаемыми препаратами при перемежающейся хромоте являются пентоксифилин, суледоксид, илопрост.
Стандартные доступные анальгетические препараты (имеются в виду общепринятные безрецептурные средства) в данном случае не эффективны. При сильных болях в условиях стационара применяются наркотические анальгетики и специальные препараты, сочетающие противовоспалительное, спазмолитическое, обезболивающее дейсвтие.
Нередко назначаются лекарственные средства – стимуляторы метаболизма (актовегин и пр.), однако они не имеют ведущего значения в лечении. Для улучшения обменных процессов также рекомендуются витамины группы В, препараты никотиновой кислоты (ксантинола никотинат), для нормализации процессов свертывания крови – препараты ацетилсалициловой кислоты и другие антиагреганты.
Антиагреганты (клопидогрел, тиклопидин и др.) важны с точки зрения нормализации текучести крови, их прием является профилактикой образования тромбов и тяжелых тромботических осложнений у пациентов с атеросклероз-ассоциированными патологиями (ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, облитерирующие заболеваний артерий).
Антиатерогенные препараты группы статинов (симвастатин, розувастатин и др.) назначаются в целях достижения целевого уровня липопротеинов низкой плотности (так называемый «плохой» холестерин) и уровня общего холестерина. При курсовом приеме статинов происходит нормализация липидного обмена, значительно снижаются риска опасных сердечно-сосудистых событий – инфарктов и инсультов, а также быстрого прогрессирования атеросклероза в артериях сосудов ног.
В последнее десятилетие ведутся исследования по применению геннотерапевтических препаратов, предположительный результат их использования – рост сосудистой микросети в ишемизированном участке, улучшение снабжения кровью тканей пораженных конечностей. Препараты этого уровня называют «лекарствами, отменившими ампутации». В настоящий момент в России актуален для применения при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей только один такой препарат (неоваскулген, группа стимуляторов репарации тканей). Однако, как и большинство инновационных средств, он не доступен по стоимости большинству пациентов с атеросклерозом сосудов ног.
Стоит отметить, что медикаментозная терапия облитерирующих заболеваний артерий должна проводиться по назначению и под строгим контролем врача, с учетом состояния пациента, выраженности симптомов, наличия других хронических заболеваний. Самостоятельное лечение при помощи народных средств и методов не приводит к улучшению, заболевание прогрессирует, часто бывает упущено время для начала адекватного лечения, что может привести в итоге к утрате конечности.
Поведенческая терапия
Успех комплексного лечения заболеваний артерий ног также зависит от соблюдения требований здорового образа жизни. Можно сказать, что эти правила являются жизненно важными с точки зрения замедления прогресса поражения сосудов ног и сохранения способности ходить.
К примеру, отказ от курения даже без применения лекарственных препаратов приводит к увеличению дистанции безболевой ходьбы в 1,5-2 раза и уменьшению выраженности перемежающейся хромоты.
Тренировочная ходьба в рамках лечебной физкультуры позволяет улучшить самочувствие и сохранить двигательную активность, так как движение укрепляет мышцы стопы и голени, улучшает кровоснабжение. Показана физическая тренировка (ходьба) после приема лекарственных препаратов, поскольку это улучшает их усвоение тканями.
К этой группе методов относят также диетотерапию. Рекомендуются диеты вегетарианской направленности, либо с высоким содержанием растительных жиров (оливковое, кукурузное, хлопковое масла), морской рыбы, клетчатки, с достаточным содержанием витаминов, в первую очередь аскорбиновой кислоты, группы В, никотиновой кислоты.
Физиотерапевтические методы лечения
Методы физиотерапии в приложении к хроническим облитерирующим заболеваниям артерий нижних конечностей в настоящее время переживают второе рождение. В последние годы получены убедительные доказательства эффективности различных методик при этих патологиях, возможность с их помощью замедлить прогресс поражения артерий.
В комплексной схеме лечения используются различные методики:
- электрофорез с применением лекарственных препаратов с сосудорасширяющим, антиоксидантным, противовоспалительным, защитным и укрепляющим действием; активные вещества препаратов в полной мере доставляются в пораженные ткани, при этом не увеличивается общая лекарственная нагрузка на организм, так как лекарства вводятся местно;
- электротерапия импульсными токами применяется в целях обезболивания, снятия спазма сосудов, улучшения кровообращения;
- дарсонвализация, ультратонотерапия, индуктотермия назначается в целях получения противовоспалительного и спазмолитического действия;
- лазеротерапия как относительно новый метод физиотерапии получила широкое распространение как при облитерирующем эндартериите, так и при атеросклерозе артерий ног; дает комплексный эффект, значительно снижает выраженность симптомов; применяется по различным методикам, которые подбираются индивидуально;
- магнитотерапия в местном варианте и общая показана при атеросклерозе периферических сосудов на любой стадии патологического процесса; положительный результат курса лечения обусловлен обезболивающим, сосудорасширяющим, противоотечным эффектом; магнитотерапия улучшает реологические свойства крови (текучесть) и оказывает множественные биологические эффекты;
- в условиях стационара и санатория осуществляется водолечение (сероводородные, жемчужные, углекислые, йодобромные и другие ванны), используются лечебные грязи.
Рекомендуем: Физиотерапия при атеросклерозе сосудов ног
Хирургическое лечение
Проводится при неэффективности консервативной комплексной терапии. Обычно на III-IV стадиях облитерирующих заболеваний. При эндартериите рекомендованы поддерживающие операции (симпатэктомия), которые позволяют уменьшить сужение сосудов в конечностях. Реконструктивные (восстановительные) операции при эндартериите проводятся редко, только при поражении крупных артерий.
При облитерирующем атеросклерозе актуальны шунтирующие и протезирующие вмешательства, посредством которых удается восстановить артериальный кровоток.
На стадии гангрены (IV) показаны ампутации пораженных сегментов – пальцев, стопы и пр.
Облитерирующие заболевания артерий ног значительно снижают качество жизни пациентов даже на ранних стадиях. В современных условиях возможна эффективная коррекция симптомов и воздействие на сам патологический процесс. Пожалуй, самое важное для пациента – это вовремя обратиться к врачу и следовать всем его рекомендациям, как касающимся лекарственной терапии, так и образа жизни.
Задать вопрос врачу
Остались вопросы по теме «Лечение атеросклероза сосудов ног и облитерирующего эндартериита»?
Задайте их врачу и получите бесплатную консультацию.
Источник