Атипичные сосуды на кольпоскопии

Атипические сосуды

При пролиферации эпителия количество субэпителиальных сосудов увеличивается. При бурном росте эпителия кровоснабжение изменяется, возникает так называемая адаптивная пролиферация сосудов, сосудистая атипия. Большинство авторов отмечают, что сосудистая атипия является гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипия сосудов нередко выявляется лишь при КС.

Не следут также забывать, что некоторая сосудистая атипия может сопутствовать воспалению, состоянию после лучевой терапии, системным заболеваниям.

Кольпоскопическая картина

Начинать осмотр сосудов следует при малом увеличении, затем обязательно использовать большое (как правило, 30-кратное) и зеленый фильтр. При использовании цветных фильтров возможна более по ценная оценка характера ветвления сосудов.

Схематическое изображение нормальной и патологической васкуляризации эпителия в виде атипических сосудов на поверхности эпителия:

1 — нормальная васкуляризация эпителия; 2 — штопор; 3 — запятая; 4 — трудноописываемая форма; 5 — шпилька

Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных анастомозирующих сосудов причудливой формы. Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную или шпилькообразную форму, иногда вид запятых, петель. В области особо измененного эпителия встречаются грубые, утолщенные, резко расширяющиеся на отдельных участках, коротко обрубленные сосуды, напоминающие спиленное дерево.

После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции — важный признак атипии.

Оценка состояния сосудов не бывает простой даже для опытного кольпоскописта. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия из области атипических сосудов, гистологическая оценка необходима даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлена атипия. Следует помнить, что и гистологи могут ошибаться, и в биоптат не всегда попадает максимально измененная ткань. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипичных сосудов.

Атипическая зона трансформации (АЗТ)

Этого термина нет в современной кольпоскопической классификации, с чем можно и не согласиться. Практика показывает, что наши зарубежные коллеги также используют термин АЗТ, поскольку он отражает конкретную кольпоскопическую патологию, которая в практике кольпоскописта встречается часто. АЗТ предполагает наличие ЗТ как основного компонента, на которой имеются различные сочетания таких признаков, как атипические сосуды, ороговевшие железы, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны.

Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий претерпевает значительные изменения, которые в свою очередь свидетельствуют о возможной неоплазии. В зависимости от степени тяжести процесса АЗТ может быть пограничной с нормальной и носить характер низкой атипии (НАЗТ) или быть высокоатипичной (ВАЗТ).

В англоязычной литературе используется термин «аномальная ЗТ» (abnormal TZ).

Существущая концепция, согласно которой CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в участках ЗТ в провесе метаплазии, не объясняет то, что типичные признаки трансформации (открытые железы и закрытые железы) могут отсутствовать в участках мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно фоне нормального МПЭ.

Доказано также, что ВПЧ могут оказывать поввреждающее действие на естественный МПЭ вне ЗТ; при этом изменения в эпителии кольпоскопически проявляются в виде участков АБЭ, МиП, т.е. аномальные признаки могут определяться как в пределах ЗТ так и вне ее, что делает понятие АЗТ приемлемым для практики. термин весьма удобен в клинической практике, и многие авторы от не отказались.

В то же время многие исследователи в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, кератоза, пунктации, мозаики целесообразнее определять и выносить в кольпоскопического заключение в виде отдельных признаков как самостоятельный диагноз.

Врожденная зона трансформации (ВЗТ)

Кольпоскопические признаки ВЗТ разнообразны.

Участи пациентов при КС признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища. У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонкокалиброванные сосуды по всей поверхности.

Врожденная зона трансформации, покрытая плоским эпителием, не окрашивается раствором Люголя

Биопсия обязательна. Гистологическое заключение в большинстве случаев — паракератоз, акантоз. Потенциал озлокачествления ВЗТ считается низким, и лечения не требуется. Хотя другие авторы приводят случаи сочетания ВЗТ с CIN. Этот признак, на наш взгляд, более целесообразно отнести к аномальным картинам.

С.И. Роговская

Опубликовал Константин Моканов

Результаты кольпоскопии шейки матки пациентке выдаются в виде бланка протокола, подлежащего расшифровке. Хотя форма и оформление таких документов в разных медучреждениях могут различаться, все они содержат практически одинаковые данные. Поэтому, разобравшись в терминах, можно понять, какие заболевания обнаружены и стоит ли беспокоиться.

Что такое эктоцервикс и зачем его осматривать

Эктоцервикс, или экзоцервикс – часть шейки матки, выступающая в половые пути. Снаружи она покрыта слизистой оболочкой, состоящей из плоского эпителия.

Внутри шейки находится цервикальный канал, покрытый слизистой – эндоцервиксом. Это проход, предназначенный для вытекания менструальной крови и выделений, проникновения сперматозоидов и рождения плода.

Место выхода цервикального канала, называемое наружным зевом, ограничено двумя маточными губами. Форма его отверстия у нерожавших женщин круглая или полукруглая, а у рожавших – щелевидная.

От эктоцервикса отходит четыре влагалищных свода:

• Верхний – самый мелкий.
• Нижний – самый глубокий.
• Два боковых – левый и правый.

Осмотр позволяет диагностировать различные патологии – истинные и псевдоэрозии (эктопии), кисты, полипы, воспалительные процессы, поражение папилломавирусом, предраковые состояния и злокачественные опухоли. Многие патологии можно выявить до появления жалоб.

Простая и расширенная кольпоскопия

Существует два вида кольпоскопии, поэтому в результатах обязательно указывается, какая именно процедура на шейке матки была проведена:

• Простая, во время которой в половые пути женщины вводится гинекологическое зеркало, позволяющее хорошо разглядеть эктоцервикс. Затем с помощью прибора кольпоскопа, снабженного источником света и оптической увеличительной системой, врач осматривает слизистую. При видеокольпоскопии изображение передаётся на экран и может быть сохранено на электронном носителе.
• Расширенная – процедура, во время которой сначала проводится осмотр, как при простом исследовании. Затем слизистую обрабатывают специальными растворами, делающими патологические очаги лучше видимыми, и проверяют снова. Метод позволяет выявить поражённые участки и четко определить их границы.

Зачем в протоколе указываются возраст пациентки и другие сведения

Ткань, покрывающая шейку матки (эктоцервикс), подвержена возрастным изменениям. Поэтому в разные годы жизни женщины картина, которую видит врач, различается.

У молодых пациенток часто обнаруживаются признаки врожденной псевдоэрозии. В этом возрасте такое состояние требует не лечения, а только наблюдения. Граница между эпителием цервикального канала и шейки у молодых женщин иногда очень резкая, лишенная желез. Она зачастую слегка выступает за пределы цервикального канала, что тоже является нормой.

Специфическая кольпоскопическая картина наблюдается в предклимактерическом и климактерическом периоде. Эпителий становится более сухим, атрофичным и воспаленным. В этом возрасте также часто наблюдается сужение цервикального канала. Атрофический эпителий у таких пациенток легко раним, поэтому на нём могут обнаруживаться небольшие кровоизлияния и сосудистые изменения.

Опытный гинеколог понимает, как должна выглядеть шейка в том или ином возрасте. Поэтому, зная, сколько лет пациентке, врачу будет легче ориентироваться в границах нормы и патологии.

В бланке описания кольпоскопии шейки матки, подлежащему расшифровке, часто указывают и другие данные:

• Имеющиеся жалобы.
• Вредные привычки.
• Приём различных препаратов.
• Перенесенные половые инфекции.
• Проводившееся лечение болезней шейки матки.
• Методы контрацепции.
• Количество родов и абортов.
• Дата последней менструации.

Все эти факторы влияют на состояние эктоцервикса, поэтому они нужны врачу для объективной оценки кольпоскопической картины.

Адекватность кольпоскопии

Адекватной кольпоскопия шейки матки считается, если врач смог рассмотреть слизистую и взять анализы. Такая запись в протоколе кольпоскопии указывает на полноценность результатов процедуры.

Неадекватная кольпоскопия – при которой осмотр эктоцервикса по каким-то причинам был невозможен. Например, из-за сильного воспаления, искажающего картину, выраженного кровотечения, тяжелых рубцовых изменений. Причину неадекватности обследования обязательно указывают в протоколе.

Информация о фильтрах и степени увеличения

Осмотр эктоцервикса в зеленом свете позволяет лучше разглядеть сосудистую сеть.

Данные об увеличении, создаваемом кольпоскопом, также очень важны, поскольку врач, который будет проводить расшифровку протокола кольпоскопии, должен знать степень увеличения изображения. Чем она выше, тем детальнее и точнее снимок.

Информация об эпителии

Здоровый зрелый плоский эпителий – розовый, без язвочек, участков воспаления и различных патологических очагов.

Стык плоского эпителия, покрывающего эктоцервикс, и цилиндрического, находящегося внутри цервикального канала, называется переходной зоной (зоной трансформации). Это самая проблемная часть шейки, на которой чаще всего появляются предраковые очаги и злокачественные опухоли.

Информация о шеечных железах

В расшифровке заключения кольпоскопии обязательно указывается состояние желез эктоцервикса. Эти образования обычно открыты и из них выделяется смазка, смачивающая слизистую. В норме закрытые железы могут наблюдаться только на стыке эпителия цервикального канала и шейки матки.

Закрытые железы на остальной поверхности возникают из-за нарушения оттока содержимого, вызванного воспалением. Их закупорка становится причиной развития единичных или множественных кист, которые воспаляются и лопаются с формированием эрозий. Во время родов кистозные образования могут спровоцировать разрывы.

Ороговевающие железы, вокруг которых формируется плотный ободок, возвышающийся над окружающей поверхностью, характерны для предраковых состояний.

Что такое зона трансформации и почему так важно её обследовать

Зоной трансформации называется место соединения эпителия шейки матки и цервикального канала. В этом месте чаще всего образуются онкологические и предраковые поражения.

Чаще всего встречаются зоны трансформации трех типов:

• Первый – граница между двумя типами тканей находится на наружной части шейки и полностью видна. В этом случае врач может спокойно осмотреть слизистую и взять анализы.
• Второй – граница расположена недалеко от входа в цервикальный канал, ее можно разглядеть, используя специальный расширитель.
• Третий – граница находится внутри цервикального канала, и её осмотр невозможен. В этом случае кольпоскопия шейки матки считается неудовлетворительной. Женщины часто пугаются такого результата, но на самом деле неудовлетворительность обследования означает, что полноценно рассмотреть стык тканей нельзя. В этом случае придется проводить выскабливание цервикального канала, иначе при внешне благополучной картине можно пропустить рак или предрак, развивающиеся внутри.

Атипическая зона трансформации – ткань, в которой могут находиться неправильно развитые клетки. При расширенной кольпоскопии с раствором уксуса этот участок становится светлым (ацетобелым). При проведении анализов в образце обнаруживаются предраковые клетки. Такое состояние требует срочного лечения, поскольку легко переходит в рак.

Какие патологические состояния могут обнаруживаться на шейке матки во время кольпоскопии

• Псевдоэрозия, при которой вокруг цервикального канала образуется ярко-красный участок цилиндрического эпителия, которого в норме здесь быть не должно. Поскольку такая ткань легко ранима, у женщин, страдающих этой болезнью, зачастую появляются кровянистые выделения или развивается кровотечение из поврежденного участка.
• Атипические сосуды – раковые и предраковые патологии сопровождаются сосудистыми изменениями в эктоцервиксе. Атипичные сосуды неправильно развиты, лишены мышечной оболочки, имеют причудливую форму, а при дотрагивании инструментом – кровоточат. Они могут быть похожи на завитки, спиральки, запятые. Если обычные сосуды при воздействии уксусной кислоты исчезают, то атипичные остаются. При расшифровке исследования шейки дается описание сосудистых изменений.
• Ацетобелый эпителий – участки измененной слизистой, которые окрашиваются в светлый цвет под воздействием 3% раствора уксусной кислоты. Чем светлее участок, тем сильнее поражены ткани.
• Йоднегативный эпителий – такой термин в описании кольпоскопии при расшифровке результатов указывает на шеечные участки, не окрашивающиеся раствором Люголя. Здоровый эпителий содержит большое количество гликогена, который дает окраску, а в атипичных участках его нет, поэтому они остаются светлыми.
• Пунктуация – мелкие сосудики, расположенные по всей слизистой. Характерны для предраковых состояний.
• Мозаичность эпителия представляет собой сеть из красноватых линий, часто появляющуюся при начавшемся злокачественном перерождении.
• Атипическая зона трансформации с плюстканью – неровной бугристой поверхностью. Такая запись в протоколе кольпоскопии указывает на высокую вероятность развития раковой опухоли шейки.
• Подозрение на инвазию – еще один неблагоприятный результат. Так пишут при вероятности инвазивных, глубоко проникающих раковых опухолей. Диагноз обязательно подтверждается анализами.
• Послеродовые рубцы, оставшиеся на месте разрывов, снижают эластичность тканей в последующих родах. Рубцовые изменения часто становятся причиной цервикальной недостаточности. При таком нарушении во время беременности шейка под весом плода раскрывается, и у женщины начинаются преждевременные роды.
• Эктропион – выворот слизистой тоже часто возникает после тяжелых родов. В этом случае ткани вывернуты, а цервикальный канал открыт. Патология требует лечения, поскольку при эктропионе микробы легко проникают в матку, а из неё – в маточные трубы и яичники.
• Дисплазия – поражение шейки, вызванное папилломавирусом. Это состояние относится к предраковым, поскольку часто становится почвой для развития злокачественных опухолей. Постепенно диспластические процессы проникают вглубь тканей. Вначале возникает легкая дисплазия, L-SIL – легкая степень атипии, а затем – более тяжелая H-SIL. В результате развивается карцинома in situ, или «рак на месте». Возникшая опухоль проникает еще глубже, переходя на влагалищные своды, матку и давая метастазы.
• Лейкоплакия – белые плотные участки слизистой. Опасны перерождением в рак. Особенно часто это происходит с толстой лейкоплакией, состоящей из глыбчатых бляшек, спаянных с другими тканями.
• Эритроплакия – трофическое поражение шейки матки, при котором слизистая истончается настолько, что через неё начинают просвечивать кровеносные сосуды. Этот вид предрака характерен для климактерического и предклимактерического периодов.
• Полипы – наросты на слизистой, которые могут быть единичными и множественными. Эти образования кровоточат, могут спровоцировать воспаление и злокачественные процессы.
• Остроконечные кондиломы – генитальные бородавки, появившиеся вследствие заражения папилломавирусом. Провоцируют воспалительные процессы и могут закрывать проход в цервикальный канал, вызывая застой менструальной крови и бесплодие. Также относятся к предраковым процессам.
• Очаги эндометриоза – бурые, багровые или вишневые «глазки» на слизистой. Причина их образования – закрепление клеток эндометрия, находящегося внутри матки, на поверхности шейки. Эти клеточные структуры реагируют на гормоны, поэтому в период менструации набухают и начинают кровоточить. Женщины жалуются на боли и кровянистые выделения перед критическими днями и после них.
• Злокачественные опухоли, которые могут выглядеть как плотные узлы, язвы, сосочковые разрастания. Легко кровоточат при дотрагивании. При их появлении возникают гнойные выделения с неприятным гнилостным запахом. В тяжелых случаях раковое поражение может проникать в соседние органы.

Какие обследования чаще всего назначаются по результатам кольпоскопии

• Биопсия – взятие кусочка ткани на клеточный анализ (гистологию).
• Флороценоз NCMT – анализ на определение в мазках возбудителей различных инфекций.
• Исследование на ВПЧ – папилломавирус человека.

Во время кольпоскопии берется анализ на PAP-тест, или мазок по Папаниколау, подтверждающий диагноз дисплазий. При наличии предрака в полученных мазках выявляются неправильно развитые, слишком большие или мелкие, двухъядерные или уродливые клетки, чем-то напоминающие злокачественные.

Хотя понимание этих терминов может помочь разобраться в результатах и провести расшифровку кольпоскопии, полноценно сделать это может только врач. Поэтому с данными диагностики нужно обратиться к гинекологу, который расшифрует, назначит дополнительную диагностику и лечение.

Поделиться ссылкой: