Аускультация и пальпация сосудов

1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.

При обследовании артериальных сосудо пальпируют 10 основных артерий: а. temporalis, a. carotis, a. subclavia, arcus aortae, a. radialis, a. ulnaris, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. (см. Рис.3)

Ориентировочной основой действия студента у постели больного при исследовании пульса является то, что студент в исходном состоянии должен сидеть справа спереди от больного. Больной может лежать на спине, сидеть на стуле или даже стоять (при исследовании пульса на a. radialis). При исследовании брюшного отделе аорты, a.radialis, a. brachialis, a. femoralis, a. tibialis anterior et posterior должна быть обнажена соответствующая часть тела. Больного удобнее исследовать, если он лежит в постели. A. poplitea удобнее исследовать в положении больного лежа на животе, все остальные артерии – лежа на спине.

Для проведения этого исследования необходим хронометр или простые часы с секундной стрелкой. При правильном ритме достаточно сосчитать количество пульсовых ударов за 15 сек., а затем произвести пересчет на 1 минуту, т.е. умножить на 4. При неправильном ритме необходимо сосчитать пульс в течение 1 минуты, При неправильном ритме снижение эффективных сердечных сокращений можно определить по дефициту пульсовых ударов за 1 минуту в сравнении с количеством сердечных сокращений за тоже время. Оптимальный вариант – исследование с помошником: количество сердечных сокращений и пульсовых ударов сличается одновременно. Без помошника последовательно считывается число сердечных сокращений, а затем пульсовых ударов за 1 мин. Небольшая разница в 3-4 удара может быть не за счет неэффективных сердечных сокращений, когда пульсовая волна не доходит до периферии, а следствием аритмии и неправильного пульса (различие в степени аритмий в различные отрезки времени).

Последовательность исследования: Чаще всего начинают исследовать пульс на лучевой артерии. Лучевую артерию отыскивают между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого кисть исследуемого охватывается правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 1 палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на наружной его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна ощущается в виде расширения артерии. Последовательность пульсовых волн на разных руках может быть не одинаковой, поэтому сначала пульс определяется сразу на обеих руках, одновременно двумя руками. После того, как установлена одинаковая величина пульсовых волн на обеих руках, исследование продолжается на одной руке. Тоже самое исследование проводят на периферических артериях нижних конечностей (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior.)

Плечевую артерию пальпируют в локтевом сгибе и выше него медиальнее сухожилия и брюшка двуглавой мышцы плеча. Лучевую пальпируют на сгибательной поверхности запястья ближе к его латеральному краю. Бедренную артерию пальпируют под паховой связкой между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым симфизом, подколенную – в подколенной ямке. Локтевую артерию пальпируют ближе к медиальному краю. Тыльная артерия стопы пальпируется у латерального края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Заднюю большеберцовую артерию пальпируют позади медиальной лодыжки.

Оценивают:

1 )Выраженность пульсации : -хорошая -справа/слева;

-слабая -одинаковая;

-отсутствует -различная (pulsus

differens) .

Для определения или выявления различного пульса на руках студент просит больного согнуть руки в локтевых суставах. Сам охватывает с тыльной стороны запястье больного так, чтобы II-IV пальцы ложились на лучевую кость и a.radialis, а I палец охватывал локтевую кость. Верхушками II и IV пальцев студент ощупывает пульс на лучевых артериях одновременно. В норме на обеих лучевых артериях величина пульсовых волн одинакова. О наличии p. differens – (различного пульса ) говорят тогда, когда величина пульса разная или пульс отсутствует на одной из артерий. (При митральном стенозе увеличенное левое предсердие может сдавливать подключичную артерию слева и возникает p. differens- положительный симптом Попова-Савельева).

2)Cвойства сосудистой стенки. Места пальпации показаны звездочкой на рис 3. Оценку состояния сосудистой стенки производят следующим образом: II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку сосуда. В норме артерия прощупывается в виде гладкой округлой трубки с эластичными стенками. При некоторых заболеваниях сосудов артерия может изменяться, стенки могут быть уплотнены, извиты, узловаты.

Поражение периферической артерии может проявляться:

– повышением тонуса сосуда с формированием узкой, плотной стенки (что встречается при артериальной гипертонии, нефрите);

-снижение тонуса сосуда встречается при острых инфекциях; коллапсе.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник

При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:1) пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); 2) набухания шейных вен (положение исследуемого – стоя, сидя, лежа); 3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); 4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); 5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях.

Пальпация

Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации (сонные, височные, плечевые, локтевые, лучевые, бедренные, подколенные, задние берцовые, тыльные артерии стопы). При пальпации артерий обращают внимание на локальное расширение, сужение или уплотнение сосудов, определяются свойства пульса. Обычно пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии и при этом определяют:

I. свойства стенки артерии (эластичность, однородность);

II. собственно свойства пульса: 1) синхронность и одинаковость на обеих лучевых артериях, 2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение, 5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8) равномерность, 9) наличие дефицита пульса.

I. Определение свойств стенки лучевой артерии. СомкнувII-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, выдавливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность.

II. Собственно свойства пульса.

1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так чтобы кончикиII-IVпальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость.

У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивентикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsusdifferens.

Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку.

2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине.

3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты.

4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления – чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении – мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым.

5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком – пульс пустой.

6. Величина пульса:исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (дистально расположенным пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.

7. Форма пульса:установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении же тонуса сосудов или их уплотнении пульс становится медленным.

8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс – неравномерным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный пульс; в) дикротический пульс; г) бигеминальный пульс.

а) Альтернирующий пульс.Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обуславливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 – пальпировать нужно нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.

б) Парадоксальный пульс.При нем пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса.

в) Дикротический пульс.При этой разновидности пульса выявляется две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде волна, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гиповолемическом шоке.

г) Бигеминальный пульс.Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы – пульсовая волна меньшей величины.

9. Дефицит пульса:исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпацией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.

Соседние файлы в папке Общий осмотр

• #
• #
• #
• #
• #
• #

Источник