Аускультация сосудов нижних конечностей

Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднею калибра, мелкие артерии из-за отсутствия информации не выслушиваются. Аускультация восходящей части и дуги аорты, а также легочной артерии изложены в разделе исследования сердца.

Выслушивание артерий ироводится с учетом их индивидуальной топографии При исследовании сосудов, расположенных по- верхносшо или неглубоко, используются все 3 метода физического исследования – осмотр, пальпация, аускультация Часть же сосудов, залегающих ыубоко, можно лишь выслушивать (почечные артерии, позвоночные, безымянные, плечеголовной ствол и др ).

При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных точек (мест) наилучшей аускультации для каждого сосуда (рис. 352). Обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны анатомо-топографичес- кие варианты. Следовательно, перед аускультацией обязательно необходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп.

Важнейшим условием выслушивания сосудов является правильное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность гела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызывает стенотический эффект — систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется ложный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные
Аускультация сосудов нижних конечностей Рис. 3521 Места выслушивания артериальных сосудов (А.В Покровский, 1982).

– сонная артерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутренней сонной артерии, выслушиваются позади угла нижней челюсти,
– начальный сегмент общей сонной артерии, выслушивается у места прикрепления кивательной мышцы к ключице,
— подключичная артерия выслушивается с двух сторон, а брахиоцефальный ствол – справа над ключицей позади кивательной мышцы;

ЗА – позвоночная артерия, выслушивается на уровне средины ключицы на 2 см назад,

– аорта, выслушивается во II межреберье у грудины справа;
– точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края, шум здесь появляется при резком их расширении, что наблюдается при коарктации аорты, при стенозе iрудной аорты, при аортите,
– брюшная аорта и чревный ствол, выслушиваются по средней линии живота под мечевидным отростком,

7—8 — почечные артерии, выслушиваются по параректальным линиям на уровне средины расстояния между мечевидным отростком и пупком,

– брюшная аорта, выслушивается по белой линии на уровне пупка и выше вплоть до мечевидного отростка,
– подвздошная артерия, выслушивается на средине расстояния от пупка до паховой складки (5-7 см от пупка);
— бедренная артерия, выслушивается в паховой области ниже пупартовой связки в месте наибольшей пульсации артерии;
— подколенная артерия, выслушивается в подколенной ямке в месте наибольшей пульсации артерии;
— локтевая артерия, выслушивается в локтевой ямке в месте наибольшей пульсации артерии.

сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизонтальном положении пациента.

При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца (подключичные, сонные), у здоровых людей можно выслушать 2 тона, первый — тихий, слабый, второй — более громкий:

I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии;
II гон — это проведенный II юн от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии. На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушиваются, лишь ино!да можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях.

При лихорадке, шреокжсикозе, выраженном уплотнении aopibi у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, ино!да он слышен даже на артерии тыла стоны. При аортальной недостаточности и незаращении артериальною протока на бедренной и плечевой артерии можно услышать двойной тон Траубе. Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки в систолу и диастолу. При аортальном стенозе на сонных артериях бывает слышен тройной гон.

У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа никаких шумов на периферических артериях не выслушивается. Лишь над маткой в конце беременности можно уловить систолический или непрерывный шум. Систолический шум имеет стенотический генез, он возникает при сдавлении увеличенной маткой артериальных сосудов. Непрерывный шум возникает в плацентарных сосудах, где имеется интенсивный артериальный и венозный кровоток с элементами турбулентности.

Патологические (истинные) шумы над артериями могут быть проводными и местными, локальными. Проводные шумы — это сте- нотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении магистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.

Местный шум возникает при сдавлении артерии извне опухолью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при локальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (арте
риит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение (аневризма), что усиливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией.

При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием — выявление двойного (систоло-диа- столического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бедренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. Принято считать, что он обусловлен обратным током крови в диастолу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систолический шум.

Двойной шум Виноградова-Дюрозье можно выявить, модифицировав описанный прием: фонендоскоп устанавливается над сосудом, но не пережимая его, пережатие артерии проводится большим или указательным пальцем врача, установленным на 1,5—

Читайте также: Чем лечат спазм сосудов

см выше (проксимальнее) фонендоскопа. Этот прием считается предпочтительным, так как палец имеет ограниченную площадь давления, что важно для возникновения стенотического шума, пальцем легко регулируется степень сжатия сосуда под контролем уха и, что также важно, используя палец, врач избавляет себя от неприятных ощущений в ушах из-за прогибания мембраны при погружении фонендоскопа в ткани.

Источник

Аускультация артерий.Обычно выслушивают сосуды среднего калибра — сонную, подключичную, бедренную, подколенную артерии и аорту. Исследуемую артерию сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Над артериями можно выслушивать иногда и тоны, и шумы, которые могут возникать в самих артериях либо проводятся к ним с клапанов сердца и аорты. Проводимые тоны и шумы выслушиваются только на близко расположенных к сердцу артериях — сонной, подключичной.

У здоровых лиц на сонной и подключичной артериях можно выслушать два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки при ее расширении во время прохождения пульсовой волны, второй — проводится на эти артерии от клапана аорты.

На бедренной артерии иногда выслушивается один систолический тон, который образуется, так же как и первый тон, на сонной и подключичных артериях за счет колебаний напряженной артериальной стенки в момент прохождения пульсовой волны.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его можно выслушать на более отдаленных от сердца артериях — плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двойной тон Траубе), происхождение которых объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки как во время систолы, так и во время диастолы.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим. На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может возникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом расширении крупных сосудов. При недостаточности клапана аорты, сдавливая бедренную артерию стетоскопом, можно выслушать над ней двойной шум Виноградова— Дюрозье. Первый из них — стенотический шум — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускорением обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мечевидного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим расширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может появляться при сужении или сдавлении чревной артерии.

При сужении почечных артерий систолический шум выслушивается по наружному краю прямых мышц живота на 2,5—5,0 см выше пупка; этот же шум иногда можно выслушать в поясничной области.

Аускультация вен.У здоровых людей над венами, как правило, не выслушивается ни тонов, ни шумов. Диагностическое значение имеет аускультация яремных вен, над которыми при анемии появляется так называемый шум волчка. Этот непрерывный дующий или жужжащий шум связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больных анемией. Он лучше слышен на правой яремной вене и усиливается при повороте головы в противоположную сторону.Измерение артериального давления

Давление в артериальной системе ритмически колеблется, достигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диастолы. Это объясняется тем, что выбрасываемая в систолу кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную систему. Давление в артериях повышается, и возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддерживается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок артерий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы и капилляры. Следовательно, величина артериального давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т. е. ударному объему), и периферическому сопротивлению.

Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нормальное систолическоое (максимальное) давление колеблется в пределах 100—140 мм рт. ст., диастолическое (минимальное) давление — в пределах 60—90 мм рт. ст. Разница между систолическим и диастолическим давлением называется1 пульсовым давлением; в норме оно равно 40—50 мм рт. ст.

Артериальное давление можно измерить прямым и непрямым способом. При прямом измерении иглу или канюлю, соединенную трубкой с манометром, вводят непосредственно в артерию. Этот метод широкого распространения не получил и применяется в основном в кардиохирургии.

Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный и осциллографический.

Аускультативный метод. В повседневной практике наиболее распространен аускультативный метод, предложенный Н.С. Коротковым в 1905 г., который позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Измерение производят с помощью сфигмоманометра.

Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного резиновыми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. В баллоне у места отхождения трубки имеется специальный вентиль, позволяющий регулировать поступление воздуха в манометр и манжету и удерживать давление воздуха в них на желаемом уровне. Более точен ртутный манометр (аппарат Рива—Роччи). Он представляет собой сосуд с ртутью, в который опущена тонкая стеклянная трубка, прикрепленная к шкале с миллиметровыми делениями от 0 до 300.

Обычно давление измеряется в плечевой артерии. Для этого на обнаженное плечо обследуемого накладывают и закрепляют манжету, которая должна прилегать настолько плотно, чтобы между нею и кожей проходил всего один палец. Край манжеты, где вделана резиновая трубка, должен быть обращен книзу и располагаться на 2—3 см выше локтевой ямки. После закрепления манжеты обследуемый удобно укладывает руку ладонью вверх; мышцы руки должны быть расслаблены. В локтевом сгибе находят по пульсации плечевую артерию, прикладывают к ней фонендоскоп, закрывают вентиль сфигмоманометра и накачивают воздух в манжету и манометр. Высота давления воздуха в манжете, сдавливающей артерию, соответствует уровню ртути на шкале прибора. Воздух нагнетают в манжету до тех пор, пока давление в ней не превысит примерно на 30 мм рт. ст. уровень, при котором перестает определяться пульсация плечевой или лучевой артерии. После этого вентиль открывают и начинают медленно выпускать воздух из манжеты. Одновременно фонендоскопом выслушивают плечевую артерию и следят за показанием шкалы манометра. Когда давление в манжете станет чуть ниже систолического, над плечевой артерией начинают выслушиваться тоны, синхронные с деятельностью сердца. Показа-ния манометра в момент появления тонов отмечают как величину систолического давления. Эта величина обычно указывается с точностью до 5 мм рт. ст. (например, 135, 130, 125 мм рт. ст. и т.д.).

Н. С. Короткое описал четыре фазы звуковых явлений, которые выслушиваются во время измерения артериального давления над исследуемым сосудом.

/ фаза соответствует появлению тонов над артерией. Они возникают в тот момент, когда давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете, и первые порции крови, проникая в сосуд ниже места сужения, вызывают колебания расслабленной стенки пустого сосуда (хотя в действительности тоны появляются при уровне давления чуть ниже систолического, практически этой ничтожной разницей пренебрегают).

При дальнейшем понижении давления в манжете через сжатый участок артерии проникает все больше крови, колебания стенки артерии ниже места сужения усиливаются, тоны становятся громче, к ним присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения (II фаза)

Еще большее снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов; звучность тонов в это время нарастает в связи с тем, что в этот период давление в манжете остается выше диастолического, артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном состоянии, а поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают и звучность тонов увеличивается. Момент появления громких тонов обозначается как /// фаза.

Когда давление в манжете станет равно диастолическому и исчезнет всякое препятствие для кровотока по сосуду, колебания его стенки резко уменьшаются. Этот момент характеризуется выраженным ослаблением и исчезновением тонов (IV фаза).

При измерении артериального давления мы фактически регистрируем I фазу — момент появления тонов, соответствующий максимальному (систолическому) давлению, и IV фазу — момент исчезновения тонов, отражающий минимальное (диастолическое) давление. Результат записывается в виде дроби: максимальное/минимальное давление (например, 120/80 мм рт. ст.).

Пальпаторный метод.Пальпаторным методом определяют только систолическое давление. При измерении давления этим методом во время медленного выпускания воздуха из манжеты сфигмоманометра пальпируют лучевую артерию. Как только давление в манжете станет чуть ниже систолического, появятся первые слабые пульсовые удары.

Осциллографический метод.Позволяет зарегистрировать систолическое, среднее и диастолическое давление в виде кривой — осциллограммы, а также судить о тонусе артерий, эластичности сосудистой стенки, проходимости сосуда.

Осциллографический метод основан на том, что при прохождении крови во время систолы через сдавленный участок артерии повышается давление воздуха в манжете. Эти колебания давления регистрируются на бумажной ленте артериальным осциллографом. Наиболее распространенные осциллографы состоят из манжеты, манометра и записывающего устройства.

При осциллографии изучают колебания какой-либо крупной артерии, например плечевой, бедренной. Для этого исследуемую артерию пережимают манжетой осциллографа, в которую нагнетают воздух. При полном сжатии артерии осциллограф регистрирует лишь незначительные колебания, обусловленные ударом пульсовой волны о слепой конец пережатой артерии. Затем открывают выпускной кран, и давление в манжете начинает снижаться. Как только оно станет равно систолическому (вернее, чуть ниже), возникнут колебания сосудистой стенки, которые будут регистрироваться в виде зубцов небольшой амплитуды. По мере снижения давления в манжете амплитуда зубцов осциллограммы увеличивается. Наиболее высокие осцилляции соответствуют уровню так называемого среднего, или среднего гемодинамического, давления. Понятие среднего артериального давления было введено И. М. Сеченовым в 1861 г. Это то постоянное давление, которое без пульсации смогло бы обеспечить движение крови в сосудистой системе с той же скоростью. В норме оно равно 80—100 мм рт. ст. О величине среднего давления можно судить только по осциллограмме. Приблизительно его можно рассчитать по формуле: Р среднее = Рдиастолическое + ‘/з Р пульсового. При дальнейшем снижении давления в манжете амплитуда колебаний уменьшается. Последний зубец на осциллограмме (момент исчезновения колебаний) соответствует уровню диастоличе-ского давления. В норме осциллограммы, зарегистрированные на симметричных участках верхних или нижних конечностей, имеют одинаковый вид. При уменьшении просвета сосуда или его закупорке осцилляции пораженной артерии резко уменьшаются или исчезают.

При определении артериального давления любым из непрямых методов возможно некоторое завышение уровня систолического давления по сравнению с истинной величиной, поскольку при сжатии сосуда приходится преодолевать сопротивление, которое оказывает сама сосудистая стенка и окружающие ее ткани. Кроме того, на уровень систолического давления может влиять гидравлический (гемодинамический) удар, возникающий в слепом конце сосуда при столкновении пульсовой волны с артерией, суженной манжетой.

Артериальное давление у здоровых людей подвержено значительным физиологическим колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоционального напряжения, положения тела, времени приема пищи и других факторов.

Наиболее низкое артериальное давление определяется утром, натощак, в покое, т. е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен, поэтому такое давление называется основным, или базалъным. При первом измерении уровень артериального давления может оказаться выше, чем в действительности, что связано с реакцией больного на процедуру измерения. Поэтому рекомендуется, не снимая манжеты и лишь выпуская из нее воздух, измерять давление несколько раз и учитывать последнюю наименьшую цифру.

Изменения артериального давления встречаются при многих заболеваниях.

Повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., а диастолическо-го — выше 90 мм рт. ст. называется артериальной гипертензией. Снижение систолического давления ниже 100 мм рт. ст. и диастолического ниже 60 мм рт. ст. называется артериальной гипотензией.

Кратковременное повышение артериального давления может наблюдаться при большой физической нагрузке, особенно у нетренированных лиц, при психическом возбуждении, употреблении алкоголя, крепкого чая, кофе, при неумеренном курении и сильных болевых приступах. Длительное повышение артериального давления отмечается при гипертонической болезни, многих заболеваниях почек (нефриты, сосудистый нефросклероз), ряде болезней эндокринной системы, некоторых пороках сердца и др.

Иногда повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остается нормальным или понижается, что приводит к значительному возрастанию пульсового давления. Это наблюдается при недостаточности клапана аорты, тиреотоксикозе, в меньшей степени — при анемии, атеросклерозе.

Понижение артериального давления может отмечаться как конституциональная особенность у лиц астенического телосложения, особенно в вертикальном положении — так называемая ортостатическая гипотензия. Как патологический симптом гипотензия может наблюдаться при многих острых и хронических инфекциях, туберкулезе, аддисоновой болезни и др. Резкое падение артериального давления возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое давление, тогда как диастолическое остается нормальным или даже повышается, что приводит к уменьшению пульсового давления. Это наблюдается при миокардитах, экссу-дативном и слипчивом перикардите, когда резко снижается сердечный выброс и соответственно падает систолическое давление. Уменьшение пульсового давления наблюдается также при сужении устья аорты.

В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления не толь-ко в плечевой, но и в других артериях, особенно нижних конечностей. Например, при коарктации (врожденном сужении) аорты характерно значительное понижение давления в бедренных артериях по сравнению с плечевыми.

Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на бедро обследуемого, который лежит на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Иногда приходится измерять давление и на обеих руках, и на обеих ногах.

Источник