Боль сосудов брюшной полости

… ничто не может заменить подробный, кропотливо собранный анамнез, который гораздо ценнее, чем любое лабораторное или рентгенологическое исследование. Этот подход утомителен и трудоемок, что делает его не особенно популярным, хотя в большинстве случаев достаточно точный диагноз можно поставить на основании одной лишь истории болезни.

Достаточно широко распространено представление, вопреки богатому практическому опыту, что боль, связанная с нарушениями сосудов внутри брюшной полости, возникает внезапно и чревата катастрофическими последствиями. Боль при эмболии или тромбозе верхней брыжеечной артерии или боль при угрожающем разрыве аневризмы брюшной аорты, конечно, может быть тяжелой и диффузной. Однако часто больной с закупоркой верхней брыжеечной артерии испытывает лишь умеренную продолжительную диффузную боль в течение двух или трёх дней перец сосудистым коллапсом или появлением признаков воспаления брюшины. На ранней стадии незначительное недомогание связано, по-видимому, с повышенной перистальтикой, а не с воспалением брюшины. Действительно, отсутствие болезненности при надавливании и ригидности на фоне постоянной диффузной боли у пациента, имеющего, вероятно, сосудистое заболевание, достаточно типична для закупорки верхней брыжеечной артерии, боль в брюшной полости с распространением на область крестца, в боковые отделы живота или в половые органы может указывать на возможность разрыва аневризмы брюшной аорты. Эта боль может сохраняться в течение нескольких дней до момента разрыва и развития коллапса.

Аневризма брюшной аорты – обычно бессимптомное пульсирующее образование вызванное атеросклерозом, некоторые больные отмечают боли в животе, спине и симптомы нарушения кровоснабжения нижних конечностей. Подтекание крови в окружающие ткани с сопутствующей болью в животе, спине или боку может на протяжении нескольких недель предшествовать разрыву. Разрыв в двенадцатиперстную кишку или в брюшную полость с массивным кровотечением приводит к летальному исходу. Лечение хирургическое, замещение аневризмы аортальным протезом из дакрона или другого синтетического материала. Через несколько лет после аневризмэктомии возможно развитие послеоперационных аортокишечных свищей, что может привести к смертельному кровотечению при несвоевременном распознавании. См. также статью «Аневризма брюшной части аорты» в разделе «хирургия» медицинского портала DoctoSPB.ru.

Острая ишемия брыжейки – классический синдром снижения кровотока, обычно при поражении верхней брыжеечной артерии. У пациентов находят запущенную атеросклеротическую сердечно-сосудистую патологию, часто с наличием в анамнезе застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, цереброваскулярной болезни или заболевания периферических сосудов. Многие больные получали препараты (например, дигоксин), вызывающие спазм гладкой мускулатуры внутренних органов. Эмболия сосудов брыжейки часто ассоциирована с нестабильным сердечным ритмом. Тромбоз и обструктивная ишемия брыжейки (каждую патологию встречают у 25% больных) ведущие причины синдрома острой ишемии брыжейки. Остальные случаи имеют отношение к поражениям нижней брыжеечной артерии и венозному инфаркту брыжейки. Клиника. Наиболее частый симптом – внезапная сильная боль около пупка. Отмечают «спокойный» живот со сниженной перистальтикой. Обзорная рентгенография живота часто не выявляет отклонений от нормы. Диагноз устанавливают по данным рентгенографии, подкрепленной изменениями показателей крови (лейкоцитоз часто более 20 000 в 1 мкл) и подтверждают ангиографией. Доплеровское снижение может выявить снижение скоростных показателей кровотока в верхней брыжеечной артерии и в чревном стволе. Лечение. Хирургическое удаление эмбола, хотя в некоторых случаях применяют антитромботические средства, баллонную ангиопластику суженных сосудов или обходные хирургические операции.

Хроническая ишемия брыжейки наблюдается только при наличии значительной окклюзии двух из трех основных висцеральных артерий, обычно у пожилых лиц с наличием в анамнезе сердечнососудистого заболевания. Клиника. Перемежающаяся схваткообразная боль в животе, возникающая через 15 – 30 минут после еды и длящаяся часами. Вследствие связи болевого синдрома с приемом пищи, большинство больных испытывают характерный страх перед едой, ограничивают ее прием, что приводит к существенной потере массы тела. При физикальном исследовании находят заболевания периферических сосудов. Наличию или отсутствию шумов в животе (аускультативно) не придают существенного значения. Диагностика затруднена; ее следует основывать на веском клиническом подозрении в сочетании с ангиографическим выявлением и значительного сужения (более 50%) двух из трех основных висцеральных артерий. Лечение – хирургическая реконструкция сосудов. Попытки фармакологической коррекции вазодилататорами неэффективны.

Ишемический колит возникает вследствие недостаточного поступления артериальной крови к толстой кишке, чаще – к левой половине толстой кишки (особенно в области селезеночного изгиба), но возможны поражения любого отдела толстой кишки. Высокая уязвимость кровообращения кишки в области селезеночного изгиба объясняется анатомическими особенностями: здесь стыкуются бассейны верхней брыжеечной и нижней брыжеечной артерии. Прямая кишка, имеющая обильное кровоснабжение, чрезвычайно редко подвержена поражениям ишемического генеза. Клиника – кровавая диарея, боль в нижней части живота и иногда рвота. В редких случаях встречают инфаркт стенки толстой кишки (особенно подвержены пожилые больные с сердечной патологией или оперативным вмешательством по поводу аневризмы брюшной аорты с перевязкой нижней брыжеечной артерии в анамнезе). Диагноз предполагают при отрицательных результатах исследований прочих причин кровавой диареи у пожилых людей (полип, карцинома, дивертикулит или ангиодисплазия). Число лейкоцитов может приближаться к 20 000 в 1 мкл. Рентгенография с бариевой клизмой безопасна и выявляет диффузное изменение подслизистой оболочки. В большинстве случаев сигмоидоскопия обнаруживает лишь наличие кровянистой жидкости. лечение поддерживающее; обеспечивают покой кишечнику, переводя пациента на внутривенное питание, возмещая объем жидкости и крови, для профилактики вторичного заражения проводят антибиотикотерапию. Прогноз в целом благоприятный. Возможно развитие поздних стриктур, необходима их баллонная дилатация или оперативное иссечение.

Васкулит. Поражение мезентериальных сосудов при узелковом периартериите, СКВ или ревматоидном васкулите напоминает эмболизацию артерий (вызывающую инфаркт кишечника) или хроническую ишемию брыжейки. Диагноз предполагают при признаках системного заболевания. При остром инфаркте кишечника необходима операция. В других случаях эффективны кортикостероиды, иммунодепрессанты или их сочетание.

Инфаркт селезенки характеризует сильная боль в животе (сильные боли в левом подреберье, в левом верхнем отделе живота с иррадиацией в подлопаточную или в поясничную область слева) у молодых больных (до 40 лет), страдающих основным гематологическим заболеванием (серпвидно-клеточная анемия, лейкоз, лимфома) или у более пожилых больных (старше 40 лет) с эмболической патологией. Также инфаркт селезенки наблюдается при ревмо-септическом или при подостром септическом эндокардите, явлениях сердечной недостаточности у больных пороками сердца, гипертонической болезнью, аневризмой левого желудочка сердца и язвенным атеросклерозом аорты. Возможно развитие абсцесса с кровотечением или разрывом. Диагноз устанавливают посредством компьютерной томографии/магнитно-резонансной томографии или сканированием селезенки с 99Тс. Дифференцировать приходится от «почечной колики», левостороннего плеврита и тромбоза мезентериальных сосудов. Лечение хирургическое.

Источник

Боль в животе или абдоминальная боль ― частая причина обращения пациента за медицинской помощью. За 5-летний период наблюдения до половины лиц испытывают боли в животе.

Выделяют несколько типов болей в животе:

1) висцеральная ― связанная с поражением внутренних органов, чаще органов пищеварения. Для нее характерна неотчетливая локализация, т.е. зона боли лишь приблизительно соответствует зоне поражения. Эта боль нередко связана с приемом пищи, актом дефекации и т.д.

2) париетальная ― возникает при вовлечении в процесс воспаления париетальной брюшины. Боль обычно четко локализована, острая, режущая, колющая, и сопровождается симптомами раздражения брюшины.

3) отраженная боль ― возникает в том случае, когда несколько зон иннервированы одним сегментом спинного мозга. Например, боль в животе может наблюдаться при инфаркте миокарда.

4) проекционная боль ― возникает при поражении нервов, а место восприятия боли соответствует зоне, которую иннервирует этот нерв.

В этой статье речь пойдет об одном из заболеваний, для которого характерна проекционная боль, а именно о синдроме ущемления переднего кожного нерва. Его также называют синдром прямой мышцы живота. В англоязычной медицинской литературе используется термин ACNES (anterior cutaneous nerve entrapment syndrome, что в переводе на русский и означает синдром ущемления переднего кожного нерва), который мы далее будем использовать в этой статье.

ACNES ― одна из частых причин болей в животе, которая остается нераспознанной. В среднем распространенность этого синдрома составляет 1:1800-2000. У подростков один случай хронической боли в животе из восьми обусловлен синдромом ущемления переднего кожного нерва. До 2% случаев обращения пациентов в приемный покой стационара с острой болью в животе вызваны именно ACNES.

Патогенез ACNES.

При ACNES в патологический процесс вовлечены нижние торако-абдоминальные межреберные нервы (Th8-Th12). Они проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота до точки, где достигают прямых мышц живота. Здесь нервы делают поворот, чтобы войти в каналы прямых мышц живота. Предполагается, что сдавление нервов в зоне поворота и является ведущим механизмом развития ACNES. Ущемление происходит вследствие сокращения мышц, что может вызвать дополнительное сдавливание нерва, его ишемию, и, как следствие, приводит к сильной боли.

Клиническая картина ACNES.

Боль (тупая или острая) обычно локализована в определенной зоне ― по краю прямой мышцы живота в околопупочной области или в правом подреберье. Боль обычно носит хронический характер, она постоянная или частая, реже в виде отдельных эпизодов. Зона боли в большинстве случаев может быть легко идентифицирована путем пальпации в болезненном месте. В редких случаях при ущемлении подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (Th12-L1) боль может иметь нетипичную локализацию: в подвздошной области и паху. Локализация боли в правом подреберье может имитировать приступ желчной колики.

Боль может меняться в зависимости от позы человека, усиливаясь при нахождении в положении лежа на стороне боли или сидя. Уменьшаются болевые ощущения в положении лежа на спине. Кашель, смех, тряская езда, бег, ношение тугих поясов и корсетов, а также физические упражнения приводят к усилению боли в животе.

Диагностика ACNES.

Диагностические критерии синдрома ущемления переднего кожного нерва включают в себя следующие положения:

1) Односторонняя локализованная боль в брюшной стенке продолжительностью не менее 1 месяца;

2) Наличие одностороннего болезненного участка («триггерная точка») на передней брюшной стенке размером около 2 см2, выявляемого нажатием указательным пальцем по боковой границе прямой мышцы живота;

3) Положительный симптом Карнетта. Симптом Карнетта, названный в честь ученого, описавшего его в 1926 году, заключается в следующем: исследователь определяет точное место максимальной болезненности на брюшной стенке и просит пациента поднять голову и/или туловище, скрестив руки на груди. Усиление боли или постоянная боль во время этого движения указывает на то, что причина боли находится именно в брюшной стенке (положительный симптом Карнетта). Напротив, отрицательный симптом Карнетта указывает на другую причину боли (например, на патологию внутренних органов);

4) Положительный тест «щипка»: при захвате пальцами складки кожи и подкожной клетчатки выявляется локальная болезненность;

5) Изменение тактильной чувствительности кожи в ответ на легкое прикосновение и/или изменение температурной чувствительности кожи со снижением восприятия холода в области наиболее сильной боли;

6) Нормальные лабораторные данные (нет признаков воспаления или инфекции) при отсутствии хирургической причины боли;

7) Отсутствие патологии по данным визуализирующих методов исследования (в т.ч. УЗИ, компьютерной томографии);

8) Временное снижение выраженности боли, по крайней мере, на 50% после инъекции местного анестетика (обычно лидокаина) в «триггерной точке».

Дифференциальная диагностика ACNES

Дифференциальный диагноз включает в себя различные заболевания с целью исключения других причин хронической боли в животе. При обследовании могут быть выявлены рубцовые изменения кожи, вызывающие раздражение и ущемление нервов, а также грыжи передней брюшной стенки (в т.ч. с признаками ущемления).

В большинстве случаев для исключения патологии органов брюшной полости требуется тщательное клиническое и лабораторное обследование.

Более сложной представляется дифференциальная диагностика с функциональными заболеваниями органов пищеварения, например, с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и функциональной абдоминальной болью. Поскольку не существует специальных методов исследования, позволяющих поставить диагноз этих заболеваний, врачу приходится ориентироваться на типичные клинические проявления. Не помогает даже диагностика ex juvantibus (диагноз, основанный на оценке результатов проведённого лечения), поскольку терапия эффективна далеко не у всех пациентов с СРК. Для облечения разделения функциональной боли в кишечнике и боли, вызванной синдромом ущемления переднего кожного нерва, был разработан опросник ACNES Questionnaire. Значение индекса более 10 баллов делает диагноз функциональной боли в животе маловероятным.

Терапия ACNES.

Лечение синдрома ущемления переднего кожного нерва включает в себя несколько подходов:

1) Системная терапия ― применение нестероидных противовоспалительных препаратов, слабых опиоидных анальгетиков (трамадол), парацетамола, противоэпилептических препаратов (габапентин) и антидепрессантов (амитриптилин). Увы, терапия этими средствами, которая часто помогает при других видах нейропатической боли, в случае ACNES обычно малоэффективна.

2) Местная терапия:

А. Инъекции в триггерную точку. Триггерная точка при ACNES представляет собой место защемления нерва, поэтому введение в эту зону местного анестетика оказывает и лечебный и (в сложных случаях) диагностический эффект. В качестве анестетика используют обычно 1% раствор лидокаина (10 мл) с добавлением стероидных гормонов или без них. Эффект от лечения определяется как снижение выраженности боли на 50% и более, а длительность эффекта обычно превышает период полувыведения препарата. Добавление стероидных горомнов может привести к более стойкому облегчению боли, возможно, из-за их противовоспалительного действия и ослабления возбуждения нервов. Однако их использование часто связано с побочными эффектами, в основном с атрофией мышц живота и системными побочными реакциями.

Слепой метод введения анестетика может привести к неверной зоне введения, вследствие чего в последнее время рекомендуется использовать ультразвуковой контроль. Использование аппарата УЗИ позволяет ввести лидокаин точно в зону поражения, избежать осложнений (попадания в брюшную полость).

Б. Химический невролиз. В литературе описано воздействие 96% этилового спирта или 5-6% раствора фенола для химического разрушения волокон защемленного нерва. Однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности и безопасности этого метода.

В. Радиочастотная абляция представляет собой обработку нервов или нервных ганглиев электроимпульсами высокой частоты.

Г. В качестве альтернативной методики исследовалось введение ботулинического токсина в триггерную зону под контролем УЗИ, однако отсутствуют данные о долгосрочной эффективности этого метода.

3) Хирургическое лечение:

А. Лапароскопическая передняя неврэктомия ― удаление участка защемленного нерва.

Б. Использование укрепляющей политетрафторэтиленовой сетки на проблемную область для предотвращения сжатия нерва.

Источник