Церебральная аневризма сосудов головного мозга
Аневризмы сосудов головного мозга – это патологические локальные выпячивания стенок артериальных сосудов мозга. При опухолеподобном течении аневризма сосудов головного мозга имитирует клинику объемного образования с поражением зрительного, тройничного и глазодвигательных нервов. При апоплексическом течении аневризма сосудов головного мозга проявляется симптомами субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, внезапно возникающими в результате ее разрыва. Аневризма сосудов головного мозга диагностируется на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ и МРА головного мозга. При наличии показаний аневризма сосудов головного мозга подлежит хирургическому лечению: эндоваскулярной окклюзии или клипированию.
Общие сведения
По некоторым данным, аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма имеет шейку, тело и купол. Шейка подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрасте 30-50 лет. По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).
Аневризмы сосудов головного мозга
Причины аневризмы
Врожденное выпячивание сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Оно часто сочетается с другой врожденной патологией: поликистозом почек, коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артериовенозной мальформацией головного мозга и т. п.
Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертонической болезни, при атеросклерозе и гиалинозе сосудов. В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма в современной неврологии носит название микотической. Формированию патологии способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и артериальная гипертензия.
Патогенез
Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний – интиму, мышечный слой и наружный – адвентицию. Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки, образуется аневризма. Наиболее часто выпячивание локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.
Классификация
По своей форме аневризма сосудов головного мозга бывает мешотчатая и веретенообразная. Причем первые встречаются намного чаще, в соотношении примерно 50:1. В свою очередь мешотчатая форма может быть одно- или многокамерной. По локализации выделяют аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях. Существует также классификация по величине. Согласно ей выделяют аневризмы :
- милиарные – размером до 3 мм
- малые – до 10 мм
- средние – 11-15 мм
- большие – 16-25 мм
- гигантские – более 25 мм.
МР-ангиография сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии.
Симптомы церебральной аневризмы
По своим клиническим проявлениям патология может иметь опухолеподобное или апоплексическое течение. При опухолеподобном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов. Опухолеподобная форма характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Наиболее часто выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.
Аномалия сосудов хиазмальной области сопровождается нарушениями остроты и полей зрения; при длительном существовании может привести к атрофии зрительного нерва. Аневризма сосудов головного мозга, располагающаяся в кавернозном синусе, может сопровождаться одним из трех синдромов кавернозного синуса, представляющих собой сочетание пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением различных ветвей тройничного нерва. Парез III, IV и VI пары клинически проявляется глазодвигательными нарушениями (ослаблением или невозможностью конвергенции, развитием косоглазия); поражение тройничного нерва – симптомами тройничной невралгии. Длительно существующая может сопровождаться деструкцией костей черепа, выявляемой при проведении рентгенографии.
Зачастую заболевание имеет апоплексическое течение с внезапным появлением клинических симптомов в результате разрыва аневризмы. Лишь изредка разрыву аневризмы предшествуют головные боли в лобно-глазничной области.
Разрыв аневризмы
Первым симптомом разрыва является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой. Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени. Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов. Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий. Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга по типу ишемического инсульта.
Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговая гематома наблюдается в 22% случаев разрыва. Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма становиться причиной кровоизлияния в желудочки. Это наиболее тяжелый вариант развития заболевания, часто приводящий к летальному исходу.
Возникающая при разрыве очаговая симптоматика может носить разнообразный характер и зависит от места локализации аневризмы. При расположеннаи в области бифуркации сонной артерии возникают расстройства зрительной функции. Поражение передней мозговой артерии сопровождается парезами нижних конечностей и психическими нарушениями, средней мозговой – гемипарезом на противоположной стороне и нарушениями речи. Локализующаяся в вертебро-базилярной системе аневризма при разрыве характеризуется дисфагией, дизартрией, нистагмом, атаксией, альтернирующими синдромами, центральным парезом лицевого нерва и поражением тройничного нерва. Выпячивание сосудов головного мозга, расположенное в кавернозном синусе, находится за пределами твердой мозговой оболочки и поэтому ее разрыв не сопровождается кровоизлиянием в полость черепа.
Диагностика
Достаточно часто заболевание характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другой патологией. При развитии клинических симптомов диагностика осуществляется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.
Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса. Интсрументальная диагностика включает:
- Рентгенографию. Рентгенография черепа помогает обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа. Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга.
- Ангиографию. Церебральная ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.
КТ-ангиография головного мозга (3D-реконструкция). Аневризматическое расширение левой средней мозговой артерии
- Люмбальную пункцию. При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.
В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.
Лечение церебральной аневризмы
Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или оперирующего нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением. Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы. Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.
Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.
Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта. По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию. Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от места, где располагается сосудистое выпячивание, от его размеров, а также от наличия патологии, ведущей к дегенеративным изменениям сосудистой стенки или гемодинамическим нарушениям. Не увеличивающаяся в размерах церебральная аневризма может существовать в течение всей жизни пациента не вызывая каких-либо клинических изменений. В случае разрыва 30-50% пациентов погибают, у 25-35% остаются стойкие инвалидизирующие последствия. Повторное кровоизлияние наблюдается у 20-25% пациентов, летальность после него составляет достигает 70%.
Источник
Что это такое
Аневризма представляет собой выпячивание в сосуде, которое образуется в результате местного истончения его стенки. Но вопрос в том, что же может послужить причиной такого истончения? Дело в том, что аневризмы чаще всего возникают в месте разветвлений или изгибов сосудов, а постоянное воздействие тока крови на изогнутые участки способствует тем самым их истончению. Важно принимать во внимание и состояние соединительной ткани, образующей стенки сосудов – но этой темы мы еще коснемся отдельно.
Аневризма может затрагивать любые сосуды, отвечающие за кровоснабжение головного мозга, однако наиболее опасными считаются поражения артерий. Что касается венозных и капиллярных аневризм, то они встречаются реже и не так часто дают опасные для жизни осложнения. Именно поэтому особое внимание мы уделим аневризмам артерий, отвечающих за кровоснабжение головного мозга. Такие аневризмы также называют церебральными, внутричерепными или интракраниальными.
Рисунок 1. Аневризма в головном мозге. Источник: NCBI
Церебральные аневризмы часто называют бомбами замедленного действия, поскольку время их возможного разрыва предсказать сложно, а привести он может к внутричерепному кровотечению и геморрагическому инсульту. От аневризмы не застрахован никто – такие патологии регистрируются у людей разных возрастов и социальных групп. Однако чаще они встречаются у пациентов среднего возраста (30-60 лет), причем женщины в большей степени подвержены риску их возникновения. А еще, большую роль играет и наследственная предрасположенность.
Причины
Одной из основополагающих причин формирования аневризмы принято считать врожденные аномалии соединительной ткани и нарушение синтеза коллагена. Именно неполноценность артериальной стенки и создает предпосылки для истончения сосуда с образованием аневризмы.
Дополнительные факторы риска:
- гипертоническая болезнь;
- злоупотребление алкоголем;
- курение;
- атеросклероз;
- регулярная интоксикация организма (работа на вредном производстве, токсикомания и т.д.);
- стресс;
- избыточные физические нагрузки;
- черепно-мозговые травмы;
- прием пероральных контрацептивов.
Симптомы церебральной аневризмы
У неразорвавшихся аневризм (их также называют «немыми») симптомы неспецифичны и зачастую соотносятся с клиническими проявлениями опухоли мозга. Для аневризм такого типа также характерно бессимптомное течение. Нередко они обнаруживаются случайно при обследовании, связанном с выявлением других заболеваний.
Рисунок 2. Типы аневризм головного мозга. Источник: NCBI и NCBI
Симптомы церебральной аневризмы:
- тошнота;
- быстрая утомляемость;
- светобоязнь;
- головная боль;
- головокружение;
- нарушения со стороны слуха и зрения;
- онемение одной половины лица;
- болевые ощущения вокруг глаз;
- ухудшение концентрации внимания;
- нарушение координации движений;
- снижение памяти и когнитивных способностей;
- затрудненная речь.
Клиническая картина при разрыве аневризмы зависит от того, насколько крупный сосуд пострадал – именно это определяет объем кровоизлияния. При небольшом кровоизлиянии может возникать двоение в глазах, головная боль средней интенсивности, а также изменение чувствительности.
При более сильном кровоизлиянии возникает нестерпимая головная боль, рвота, повышение температуры тела; возможна потеря сознания. Как правило, вначале боль локальная (точечная), но по мере распространения кровоизлияния она охватывает всю область головы. Еще один характерный для разрыва аневризмы симптом – ригидность (неестественное напряжение) мышц затылка. Появление подобных симптомов должно стать поводом для срочного вызова бригады скорой помощи.
Диагностика
Источник: NIH Image Gallery / Flickr
Диагностика больных с подозрением на внутричерепную аневризму начинается с осмотра, в ходе которого невропатолог оценивает состояние больного и выясняет, что именно его беспокоит. Врач также интересуется, какие заболевания переносил пациент ранее, какие медикаменты принимал, предшествовали ли ухудшению состояния стрессы или физические перегрузки. Пациенту измеряют давление и отправляют на ЭКГ.
Непосредственно для визуализации аневризмы применяются следующие методы:
1. Спиральная компьютерно-томографическая ангиография (КТА). Обладает высокой специфичностью, дает возможность трехмерной визуализации аневризмы, определения состояния сосудов и оценки динамики кровотока. В ходе исследования пациенту вводят внутривенно контрастное йодсодержащее вещество для улучшения визуализации сосудов, после чего сканируют рентген-лучами. Исследование противопоказано пациентам с повышенной чувствительностью к йоду.
2. Магнитно-резонансная ангиография (МРА). Этот метод считается оптимальным для обнаружения аневризм диаметром от 3 мм и более. Этот метод визуализации сосудов в большинстве случаев осуществляется без применения контрастных веществ. В редких случаях, когда необходимо получить максимально детализированное изображения, применяют контрастные вещества на основе гадолиния.
3. Субтракционная ангиография. К этому методу обычно прибегают в случаях, когда КТА или МРА не выявили аневризму или источник кровотечения. В данном случае субтракция – это исключение неконтрастированных объектов, которые не представляют диагностической ценности (кости, мягкие ткани и т.д.). Исследование осуществляют с использованием контрастного вещества, вводимого внутривенно или внутриартериально.
Если по какой-либо причине перечисленные выше методы недоступны, проводится люмбальная пункция. Это инвазивная процедура, при которой производится прокол между позвонками поясничного отдела специальной пункционной иглой – для получения образца спинномозговой жидкости. Если в ней присутствует кровь, это свидетельствует о том, что произошло кровоизлияние.
Лечение
Лечение во многом зависит от объемов аневризмы. Если она небольшая, можно обойтись без оперативного вмешательства, но при этом пациент должен регулярно проходить обследование у невролога. Терапевтические мероприятия в этом случае должны предупреждать увеличение аневризмы в размерах. Медикаментозных препаратов, устраняющих аневризму, не существует, однако при склонности к гипертонии необходимо контролировать артериальное давление за счет отказа от вредных привычек, нормализации диеты и приема антигипертензивных препаратов (каптоприл, лабеталол, гидралазин).
Что касается хирургического лечения аневризмы, то в современной клинической практике применяется внутрисосудистый и транскраниальный методы.
Эндоваскулярный метод
Этот метод также известен как внутрисосудистый. Осуществляется прокол и катетеризация магистральной артерии (чаще всего – бедренной). Далее в артерию подается контрастное вещество – под контролем рентген-аппарата это помогает отслеживать продвижение катетера к месту назначения, а именно – к выпячиванию в стенке сосуда. Когда катетер его достигает, в просвет аневризматического мешка вводятся платиновые микро-спирали.
Скручиваясь, они заполняют аневризму изнутри, тем самым выключая ее из общего кровотока. Проще говоря, кровь не может поступать в аневризматический мешок, а значит ее давление уже не может стать причиной разрыва выпячивания с последующим кровоизлиянием.
Главное преимущество метода – малая инвазивность: нет необходимости вскрывать черепную коробку. Еще одно достоинство – возможность достигать наиболее удаленных ответвлений сосудов. К недостаткам можно отнести высокую себестоимость, которая сужает круг как пациентов, так и клиник, подходящих для проведения такой операции.
Транскраниальное удаление
Производится краниотомия (вскрытие черепной коробки), после чего нейрохирург вымывает из субарахнаидального пространства (полости между оболочками головного и спинного мозга) ликвор и сгустки крови. На шейку самой аневризмы устанавливается клипса, которая по сути представляет собой мини-прищепку, сделанную из медицинского титана. Лишенная кровоснабжения, аневризма отмирает и зарастает соединительной тканью.
К преимуществам этого метода можно отнести возможность удаления крови и ликвора, а также мозговых гематом, если таковые обнаруживаются в ходе оперативного вмешательства.
Есть и несколько важных недостатков. Это в первую очередь ограниченный доступ к сосудам, расположенным близко к жизненно-важным центрам. Также следует учитывать травматичность и риск воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Прогноз и профилактика
Источник: Andrea Piacquadio: Pexels
Существует сразу несколько важных факторов, которые влияют на прогноз: размер аневризмы (чем она больше, тем хуже прогноз), ее локализация, своевременность выявления, состояние сердечно-сосудистой системы, стабильность артериального давления. Пациенты с аневризмами размером до 3 мм могут прожить до старости, не догадываясь о наличии патологии. Намного больше повода для беспокойства у больных с аневризмами 10-25 мм, поскольку риск их разрыва намного выше.
Примерно в 25% случаев разрыв аневризмы приводит к летальному исходу, при этом велика вероятность повторного разрыва и кровоизлияния в течение последующих 6 месяцев.
Если аневризма своевременно обнаружена и есть возможность проведения планового оперативного вмешательства, прогноз выживаемости благоприятный – смертность или риск опасных осложнений в таких случаях не превышают 2%.
С целью профилактики разрыва аневризмы следует отказаться от вредных привычек, избегать стрессовых ситуаций и повышенных физических нагрузок, контролировать артериальное давление и принимать медикаменты, назначенные врачом. Также следует избегать острой и жареной пищи, ограничить прием соли, а также увеличить количество овощей в своем рационе. Просто напоминаем, что хотя бы 5 порций (или штук) овощей и фруктов в день является рекомендуемым минимумом.
Заключение
Обнаружение церебральной аневризмы – еще не приговор для пациента. Однако любые предписания врача должны в подобных случаях соблюдаться неукоснительно, поскольку разрыв аневризмы дает высокий процент летальных исходов. В большинстве случаев пациенту назначается оперативное лечение. Фармакологические препараты применяются не для лечения самой аневризмы, а только для снижения вероятности ее разрыва. При своевременном обнаружении аневризмы и возможности проведения плановой операции по ее удалению или выключению из общего кровотока прогноз благоприятный.
Источник