Что будет если проколоть сосуд

Склеротерапия: вопросы и ответы

Эта статья составлена из вопросов, которые мне задавали мои пациенты, когда я им советовал, или наоборот не рекомендовал использовать склеротерапию для лечения расширенных вен. Для начала повторю еще раз определения, чтобы было в дальнейшем понятно, о чем я говорю. Телеангиэктазии (сосудистая звездочка, сосудистая сетка) – вены диаметром до 0.5 мм, ретикулярные вены диаметром от 0.6 до 2мм, варикозные вены диаметром более 2 мм. Первые и вторые в современной классификации хронических заболеваний вен отображаются как С1, третьи С2.

При видимом расширении вен в виде капилляров (С1), современная флебология не трактует их как варикозные вены и вообще как проявление варикозной болезни. Склеротерапия иначе называется склерозирование вен, флебосклерооблитерация.

Стоит ли лечить сосудистые звездочки, для того, чтобы предотвратить варикозную болезнь?

С этим, часто ошибочным мнением мне приходится сталкиваться часто. Виною реклама в средствах массовой информации, да и просто слухи от родственников, знакомых. К сожалению, что заложено в генах, предотвратить нельзя. Имея 2-3 звездочки, и склерозировав их, никакой гарантии, что они вновь не возникнут, рядом или в отдалении. По сути, лечение звездочек используется почти всегда по соображениям красоты. И лишь в редких случаях кровотечений из них, наступают медицинские показания.

Правда ли, что после склеротерапии операцию на венах, делать намного труднее?

Такое бывает редко. Обычно доктора, практикующие такой взгляд на это проблему мотивируют это следующим. Дескать, после воспаления стенки вены, она срастается с кожей, и в процессе операции отделить ее очень трудно и травматично. К тому же пристеночные тромбы также мешают продвижению зонда. Второе положение ничем обычно не подкреплено. Зонд обычно проходит всегда, если есть кровоток. В первом случае это оправдано только тогда, когда проводилась склеротерапия стволов вен – большой и малой подкожных вен, либо склеротерапия осложнилась флебитом этих вен. Но тем не менее, все не так страшно. Любые вены, как правило можно удалить без потери качества и косметичности, если это воспаление не повторялось несколько раз.

Бывают ли случаи, когда склеротерапия совсем не помогает. То есть не действует препарат?

Да, такое может быть. Если предположить что вместо лекарства в ампуле вода. Но доказанных случаев фальсификации не встречал. Причины недостаточности эффекта могут быть разные. Это и необоснованный подбор концентрации препарата доктором, делающим склерозирование, недоучет местных особенностей строения венозного сегмента подвергающегося лечению, несоблюдение условий компрессии пациентом. Иногда хочется грешить на недостаточную концентрацию лекарства. При увеличении концентрации препарата, он все равно должен действовать. Особенно неприятно, когда это бывает при микросклеротерапии телеангиэктазий, когда при введении препарата он вытесняет кровь, а потом вновь заполняет, а реакции вены нет. Вероятно проблема в том, что кровь инактивирует препарат, что уменьшает его лечебное воздействие. Бывает так, что даже при сильной непосредственной реакции на лекарство в виде отека по ходу телеангиэктазий, через неделю, когда отек проходит и далее в венах присутствует только несвернувшаяся кровь, а склерозирования не происходит. Наверное дело в том, что полноценно некоторые сосуды сдавить невозможно, что уменьшает эффект метода. Обычно проблема в неправильном подборе процента или дозы склеропрепарата и неадекватной компрессии. Все равно, какое либо воздействие на вену лекарство оказывает. Другое дело, что нет ожидаемого эффекта. Мне и самому по прежнему интересно, почему так происходит, когда одни и те же вены и тот же препарат, но реакция у редких пациентов иногда неадекватна.

Правда ли, что склерозирование больших вен опасно?

Если считать большими венами магистральные подкожные вены (большая и малая подкожные вены), то этот взгляд оправдан. Существует опасность тромбоза этих вен. И этому есть гемодинамические причины. Существующая варикозная болезнь ведет к расширению вен, распластыванию клапанных створок вдоль стенок и функциональной их неполноценности. При введении склерозанта в участок такой венозной трубки и ожидая эффекта в этой зоне, мы никак не можем предотвратить застой крови выше и ниже этого места. А с учетом неработающего клапанного аппарата, застой крови может привести к образованию тромба и в не подвергшейся лечению вене. Поэтому, если браться за склерозирование магистральной подкожной вены, то нужно ее лечить на всем протяжении. Это возможно, но эффективность такого лечения мне представляется все же сомнительной в смысле отдаленного результата. Рецидивы часты. Само склерозирование представляет довольно сложную процедуру, так как выполнять ее нужно под ультразвуковым контролем.

Можно ли делать склеротерапию при тромбофилии?

Нет, в случае выявленных тромбофилий. Вариант, когда у больного был тромбофлебит должен насторожить врача в плане обследования.

Может ли склеротерапию делать не флеболог?

Разумно оставить лечение больших вен (от 3 мм в диаметре) флебологу. Сосудистую сетку можно доверить и опытному дерматологу, и врачам других специальностей. В разных странах этим занимаются врачи разных специальностей.

В какое время года лучше делать склеротерапию?

Можно делать в любое время года. Однако нужно сознавать, что необходима компрессия после уколов. Сложно будет соблюдать компрессионный режим в жаркое время года. Чем меньше вена, тем меньше время компрессии.

Бинты или трикотаж при склеротерапии?

Для крупных вен лучше использовать бинты. Часто используются при этом ФЛЕБОВАЛИКИ, для усиления компрессии в некоторых местах, которые сложно оставить под трикотажем. Компрессионные трикотажные изделия можно и нужно использовать при лечении сосудистых звездочек. При этом пациент должен заранее научиться их надевать самостоятельно.

Читайте также: Да и сосуды приятные

Делают ли склеротерапию во время беременности?

Рекомендации по склерозантам очень органичивают эти возможности. Кроме того, сложно представить ситуацию, когда склеротерапия во время беременности оправдана как лечебное средство. Лучше лечить варикозные вены или до, или после родов.

Есть ли разница в препаратах, используемых при склеротерапии?

На сегодняшний день в РБ используется ОДИН препарат: этоксисклерол . Он

Имеет ли преимущества пенный склерозант перед жидким?

Имеет, когда мы лечим не мелкие вены. Выигрыш в концентрации, количестве препарата, эффективности налицо. Когда же речь идет о сосудистой сетки, то явное неудобство его введения в столь мелкие сосуды нивелирует преимущества. Потому все мелкие сосуды склерозируются жидким лекарством.

Часты ли побочные эффекты после уколов?

Да, к сожалению, они бывают. Чаще встречается пигментация. Либо когда превышена концентрация лекарства, либо при попадании его под кожу, либо в случае развивающегося тромбофлебита. По ходу вены или рядом с ней кожа приобретает коричневатую окраску. Может существовать длительно. В той или иной степени 15-20% уколов сопровождаются пигментацией. Редкость, но бывает такое осложнение как некроз кожи. Имеет место при лечении капиллярной сетки, когда лекарство попадает в артериальный отрезок сосудов. На месте укола через несколько дней образуется пузырь, при вскрытии которого остается поверхностная язва, которая в дальнейшем заживает. Еще один побочный эффект лечения может развиваться от наложенного эластичного бинта. Я наблюдал развитие кожных пузырей по типу ожога в области, где мало или нет подкожной клетчатки, и между бинтом и костью или связками нет демпферной прослойки. Причем места уколов располагались при этом довольно далеко. Это поддается лечению и заживлению.

Больно ли делать уколы склерозанта?

Большие вены переносят введение препарата безболезненно. Пациент чувствует только сам укол. При лечении сосудистой сетки часто бывает жжение, но оно кратковременно.

Бывают ли боли после уколов?

Бывают при развитии флебита. Это актуально при лечении варикозных вен.

Нужно и можно ли лечить сосудистые звездочки на лице и туловище?

Вопрос нужности, как правило, решается самим пациентом, ибо это только косметический недостаток. Сосудистую сетку на носу, расширенные вены на висках, параорбитальной зоне можно склерозировать. Если говорить о венах на туловище, важно выяснить причину их возникновения, если их много. Звездочки, как правило склерозированием не лечатся.

Какое место в склерозировании вен имеет узи?

УЗИ применяется тогда, когда необходимо склерозировать магистральные варикозные вены, или для лечения перфорантных вен. При этом есть возможность контроля за введением и распространением пенного склерозанта по вене. Метод имеет название – эхофлебосклерооблитерация.

Если учитывать хроническое течение варикозной болезни, не получается ли, что пациент решившись на склеротерапию становится постоянным пациентом, привязанным к этому методу лечения?

Здесь необходимо соблюдать золотую середину. Конечно, не все вены можно вылечить. Лучше заниматься избирательно только теми, которые наиболее важны и видны и не гоняться за призрачным временным эффектом очищения от вен. Мне представляется неправильным такой подход, когда посещения врача становятся регулярными. Вероятно, выбран неправильный метод лечения, или запросы пациента слишком высоки. Разумнее думать, что природу обмануть невозможно, можно только улучшить и облегчить, но не вылечить окончательно. Впрочем, многие это понимают на стадии объяснений метода. И неправ тот доктор, который не рассказывает обо всех подводных камнях.

Склеротерапию лучше применять до или после операции?

Идеально после операции. На операции удаляются все “большие” вены. Остатки добираются уколами. Кроме того, даже после операции возможно образование новых звездочек. Такое часто бывает на бедре. В данном случае это тоже больше косметический метод, нежели лечебный.

Подлежат ли склеротерапии вены у детей и пожилых людей?

У детей нужно ждать хотя бы 16 летнего возраста и не спешить. Верхняя планка возраста не определена. Возможность для склеротерапии существует, если пациент подвижен, может ходить не менее 1 км без остановки, понимает сущность процесса склерозирования и выполняет назначенный режим.

Зачем после уколов нужно прокалывать вены, чтобы извлечь кровь?

Эффективность такой пользы не доказана. Но чисто эмпирически, стоячая кровь в вене, подвергнувшейся сеансу склерозирования совсем там уже не нужна. Удаление ее из вены методом выдавливания сократит сроки лечения, уменьшит вероятность тромбофлебита. На нашем языке такая “стоячая кровь” в вене назевается “коагулой”.

Определить, стоит или не стоит делать склерозирование вен предстоит вам, на основе совета флеболога и при выяснении ожидаемого эффекта и риска побочных действий.

С УВАЖЕНИЕМ, ВАШ ДОКТОР!

Источник

Версия для печати

Вероятность инфильтрации и экстравазального введения значительно уменьшается, если медицинская сестра понимает причины этих явлений, правильно выбирает вену для пункции или катетеризации и оборудование, а также тщательно следит за пациентом.

В соответствии со стандартами сестринской практики, инфильтрацией называется непреднамеренное введение раствора лекарственного средства в ткани, окружающие вену. Такие лекарственные средства могу вызывать раздражение окружающих тканей, если они окажутся в подкожной клетчатке, если же они выливаются на кожу, может развиваться контактный дерматит. Экстравазация – это введение значительного количества раствора лекарства мимо вены, и в некоторых случаев она сопровождается даже тканевыми некрозами.

В связи с этим, надо помнить, что некоторые растворы лекарственных средств не предназначены для ведения в периферические вены. Инфильтрация и экстравазация возникают чаще всего тогда, когда катетер не полностью находится в просвете вены, или же в стенке вены есть разрыв, который способствует утечке раствора. Причины этого явления:

Катетер введен в вену неправильно;
Вена повреждена, вокруг имеется отек клетчатки, который препятствует правильному току крови, раствор задерживается и вытекает в окружающие ткани;
Внутри вены или вокруг катетера формируется тромб, который задерживает раствор, он выходит в окружающие ткани. Также при этом развиваются флебит или тромбофлебит;
Катетер прокалывает или развивает противоположную стенку вены, что также может сопровождаться флебитом или тромбофлебитом;
Катетер вытягивается из просвета вены при движении пациента или вследствие ненадежной фиксации.

Хотя чаще всего инфильтраты и экстравазаты возникают при инфузии в периферическую вену, эти осложнения могут развиваться и при использовании центральных венозных катетеров и имплантируемых портов. В этом случае последствия могут быть катастрофическими вследствие большого объема используемого раствора, и еще потому, что эти устройства используются для введения концентрированных и вязких растворов.

В большинстве случаев инфильтраты не приводят к тяжелому поражению тканей, но для пациента они очень некомфортны. Также приходится удалять катетер из вены и устанавливать новый, что может уменьшить число потенциально доступных вен, отнимает время и увеличивает затраты.

Самые серьезные последствия наступают, когда вне просвета сосудов оказываются раздражающие растворы, например, содержащие кальций, калий или препараты для химиотерапии. Повреждение тканей может напрямую зависеть от рН раствора: сильно щелочные или кислые растворы вызывают самые настоящие химические ожоги. Значительно концентрированные лекарственные препараты могут даже вызывать некроз тканей.

Степень повреждения при инфильтрации или экстравазации может зависеть от того, как быстро будут предприняты все меры, так как даже небольшое количество жидкости создает компрессию и повреждение. При раннем выявлении и лечении инфильтратов и экстравазатов можно предупредить повреждение нервов и тканей, и предупредить хирургическое вмешательство. Неспособность своевременно распознать эти осложнения может привести к стойкой деформации, и потере функции, даже в том случае, если пациенту будет проведена реконструктивная операция. Часто такие ошибки заканчиваются судебным процессом.

Чтобы избежать проблем, нужно быть настороженным в отношении признаков и симптомов инфильтрации и экстравазации, которые включают в себя:

«Надутую» кожу, которая выглядит блестящей, натянутой и плотной;
Отек в месте введения иглы или катетера;
Холодная наощупь кожа;
Дискомфорт;
Замедление или прекращение инфузии;
Утечка раствора лекарственного препарата вокруг места введения или под повязкой;
Если над местом инфузии наложить жгут, инфузия не прекращается;
Нет тока крови по катетеру, если пережать вену и опустить пакет с раствором (наличие крови не исключает инфильтрацию).

Дискомфорт и жжение при инфузии раздражающего или вязкого раствора может указывать на повреждение сосуда. Жалоба на боль в месте установки катетера или иглы в вену – это основной признак того, что нужно быстро вмешиваться. В этом случае необходимо принять следующие меры:

Прекратить инфузию;
Если нет противопоказаний, установить катетер в вену на другой руке;
При инфильтрате – наложить компресс, если произошла экстравазация, особенно хлорида кальция – срочно приглашайте врача.

До введения вязкого, могущего вызвать сужение сосуда, или токсичного раствора лекарственного средства, необходимо знать, какие нейтрализующие вещества (антидоты) применяются при экстравазации и инфильтрации.

Для предотвращения инфильтрации, нужно выбирать подходящую вену. Выбирайте гладкую и упругую вену, которая не похожа на веревку с узлами. Избегайте сгибательных поверхностей суставов, так как здесь смещение катетера происходит особенно часто. Если такое место – единственное, куда можно установить катетер, используйте шину. Если пациент в сознании, инфузия долгая, а ему хочется двигаться, и например, читать книжку, то лучше избегать использования вен кисти.

Чаще всего оптимально катетеризировать вены предплечья, особенно внутренней его части. Кости – это естественная шина, вены достаточно хорошо фиксированы, поэтому вероятность смещения катетера значительно уменьшается.

Начинайте выбирать вену на предплечье так низко, насколько это вообще возможно (не стоит использовать место сделанной недавно венепункции), но не стоит ипользовать вены на внешней поверхности предплечья около запястья, так как там близко проходят нервы. Лучше не использовать вены внутренней части ниже локтя (антекубитальная ямка) – инфильтрацию в этой зоне очень легко просмотреть и она бывает немаленькой. При значительно инфильтрации в антекубитальной ямке жидкость сдавливает важные анатомические структуры и может привести к повреждению нервов и некрозу тканей.

Чтобы раствор лекарственного препарата максимально смешивался с кровью, выбирайте катетер минимально возможного диаметра, это позволит крови смешиваться с инфузатом, и обеспечить его адекватное разведение.

Всегда водите иглу срезом вверх, чтобы уменьшить риск сквозного прокола вены, тщательно фиксируйте катетер, чтобы он не смещался, особенно у детей и пожитых.

После того, как врач установит катетер в центральную вену, или медсестра – периферическую, место пункции проверяют каждые час-два, особенно если проводится длительная инфузия. Убедитесь, что место пункции вены хорошо видно (лучше применять прозрачные заклейки, а не марлевые салфетки).

Регулярно проверяйте, не появилось ли напряжения и отека в месте введения катетера. Спрашивайте пациента, нет ли боли, если говорить он не может, проверяйте место пункции чаще. Если вы заметите инфильтрацию или экстравазацию, сразу же прекращайте инфузию, и проверяйте, что произошло. Если инфильтрат большой, или раствор был раздражающий – немедленно зовите врача. Если катетер остался на месте, можно попробовать шприцом аспирировать часть попавшей в ткани жидкости, также через катетер можно вести антидот.

После удаления катетера больную руку надо держать в приподнятом положении (например, на подушке), и приложить холодный компресс, если это лекарства для химиотерапии – то теплый компресс. Если появляется некроз (обычно через 2-3 суток), может быть необходимой консультация хирурга.

Как документировать осложнения инфузионной терапии

Во-первых, нужно измерить участок измененных тканей, чтобы потом можно было оценить эффективность лечения. Обязательно нужно отслеживать состояние кожи и мягких тканей, чтобы избежать тяжелых осложнений, также это помогает оценить качество медицинской помощи.

Применение устройств для фиксации конечности, особенно в детской и гериатрической практике, может давать удивительные результаты: частота смещения катетеров может снизиться до нуля, и не будет тяжелых последствий. Соблюдение описанных выше несложных приемов может предотвратить осложнение. Ну а если оно все-таки возникло, то последствия можно сделать минимальными, если быстро и адекватно реагировать на случившееся.

Отдельно – о центральных венозных катетерах и имплантируемых портах

В соответствии с международными стандартами, раствор лекарственного средства, имеющий рН менее 5 и более 9, не должен вводиться через периферические вены. Например, это – ванкомицин (pH, ∼2.4) и фенитоин (pH, ∼12). То же самое касается и растворов, содержащих более 5% гидролизата белков, или 10% глюкозы.

Поскольку экстравазация такого раствора может иметь катастрофические последствия, то все их вводят через центральный венозный катетер или имплантируемый порт. Если приходится однократно вводить такой раствор в периферическую вену, то его вводят через толстый катетер, через боковой порт во время инфузии физиологического раствора, предпочтительнее иметь отдельный катетер для таких целей.

При введении вязкого или раздражающего раствора через центральный венозный катетер, всегда следует проверять обратный ток крови по катетеру, и часто делать это повторно во время инфузии. Если обратного тока крови нет, то это можно указывать на выход катетера из просвета вены, и утечке раствора в окружающие ткани. Также может быть тромбоз катетера – в этом случае срочно останавливайте инфузию и зовите врача во избежание тяжелых последствий.

Иногда врач проводит контрастное исследование под контролем рентгена, чтобы убедиться в проходимости катетера и может растворить тромб.

Если венозный доступ осуществляется через имплантируемый порт, важно выбирать иглу адекватной длины, чтобы она не выскочила из порта, и раствор не ушел бы в окружающую клетчатку. Если же игла окажется слишком длинной, то это может привести к повреждению мембраны порта, в результате чего экстравазация будет происходить уже через мембрану.

Когда инфузия лекарственного средства проводится через имплантируемый порт, нужно часто осматривать место установки порта, как и при работе с периферическим венозным катетером, чтобы своевременно выявить любую утечку или отек подкожной клетчатки рядом с портом. Если пациент жалуется на ЛЮБОЙ дискомфорт, немедленно прекращайте инфузию и посмотрите, что случилось. При подозрении на проблемы с портом – срочно зовите врача. Иногда порт может отсоединяться от катетера, и в этом случае пациенту нужна немедленная операция.

Шкала оценки инфильтравии в месте инфузии (Journal of Infusing Nursing, 2006)

0 баллов – нет никаких симптомов

1 балл – напряженная кожа, отек до 2.5 см в диаметре, холодная наощупь кожа, боль может быть, а может и не быть

2 балла – Кожа натянута, отек от 2 до 12 см в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль может быть, а может и не быть

3 балла – кожа напряжена и просвечивает, большой отек – больше 15 см, в любом направлении, кожа холодная наощупь, боль средняя или умеренная, может быть онемение

4 балла – Кожа напряжена, просвечивает, плотная, может быть даже повреждена, обесцвечена, имеется выраженный отек, более 15 см, в любом направлении, отек глубокий, есть нарушения кровотка, боль от умеренной до выраженной, могут быть синяки

К последней, самой тяжелой степени инфильтрации, также относится утечка любого препарата крови, раздражающего или очень вязкого раствора.

Список литературы

Hadaway LC. Preventing vasation from a central line. Nursing2004. 34(6):22-23, June 2004.
Hadaway LC. Reopen the pipeline for I.V. therapy. Nursing2005. 35(8):54-63, August 2005.
Infusion Nurses Society. Infusion nursing standards of practice. Journal of Infusion Nursing. 29(1S):S1-S92, January/February 2006.
Khan MS, Holmes JD. Reducing the morbidity from vasation injuries. Annals of Plastic Surgery. 48(6):628-632, June 2002.
Luke E. Mitoxantrone-induced vasation. Oncoursing Forum. 32(1), January 2005. https://www.ons.org/publications/journals/ONF/Volume32/Issue1/
Stranz M. Adjusting pH and osmolarity levels to fit standards and practices. JVAD. 7(3):12-17, Fall 2002.
Weinstein S. Plumer’s Principles and Practices of Intravenous Therapy, 8th edition. Philadelphia, Pa., Lippincott Williams & Wilkins, 2006.

Источник