Что лучше шунтирование или стентирование сосудов сердца
Тяжелый атеросклероз коронарных артерий не поддается консервативной терапии. В такой ситуации для предотвращения инфаркта миокарда и спасения жизни больного остается единственный метод лечения – операция на сердце. Суть ее – восстановить кровоток в сердечной мышце.
Существует два вида оперативного вмешательства – шунтирование и стентирование сосудов сердца (да и других органов), и вот в чем их разница: у них разный доступ, обезболивание, разные трансплантаты, длительность восстановительного периода, и самое главное – разные показания. Вот чем отличаются эти операции. Что лучше делать – зависит от каждого конкретного случая.
Что такое шунтирование и стентирование сердца
Шунтированием называется вшивание сосудистого эндопротеза в обход суженого участка коронара. В качестве протеза (шунта) берут большую подкожную вену ноги или лучевую артерию недоминирующей руки. Один конец трансплантата подсоединяют к аорте, а другой – к сердечной артерии дальше места закупорки. Такая операция носит название аортокоронарного шунтирования.
Если шунт формируют из топографически близкой внутренней грудной артерии, то этап взятия протеза из периферических тканей отсутствует. Грудную артерию просто подшивают к сердечной, предварительно заглушив дистальный ее конец. Такая техника называется маммарокоронарным шунтированием. А при задействовании обеих внутренних грудных артерий – бимаммарным.
Стентирование – введение в просвет артерии цилиндрического сетчатого каркаса, призванного механически расширить сосуд. Его изготавливают из специального металла, незначительно притягивающего тромбоциты. Стент заводится через периферическую артерию при помощи зонда с баллонным наконечником. По достижению места сужения баллон раздувают, расширяя стент и вдавливая его в сосудистую стенку. Зонд забирают, а цилиндр остается и держит просвет.
Есть еще одна операция – стентирование шунта. Т. е. сначала больному вшили сосудистый протез, который со временем стенозировался. И в него уже вводят сетчатый каркас. Необходимость в восстановлении кровотока в протезированном сосуде возникает более чем через 10 лет после его установления.
Читайте также: Коронарография — обследование сосудов сердца. Когда и как делают? Безопасна ли процедура?
10 основных отличий стентирования от шунтирования
Итак, в чем же разница между двумя сложными для врачей, больного и его родственников операциями.
- Обезболивание. Стентирование – внутрисосудистое вмешательство. Для нее не требуется делать больших операционных разрезов, накладывать швы, проводить гемостаз. Поэтому пациенту достаточно местной анестезии в проекции артерии, через которую будет вводиться стент. Трансплантация шунта – длительное и объемное вмешательство, которое проводится под наркозом.
- Доступ. Для введения стента чаще всего используется бедренная артерия. Из нее зонд попадает в подвздошную, а затем в аорту. Из аорты – в нужный сосуд, а из него – в пораженную ветвь. Для шунтирования зачастую требуется рассечение грудины, реже – разрез нескольких ребер или межреберных промежутков, вскрытие перикарда.
- Возраст больных. Поскольку шунтирование проводится тем пациентам, у которых стентирование уже невозможно, становится ясным, что средний возраст прошунтированных намного старше простентированных.
- Применение аппарата искусственного кровообращения. Необходимо только при шунтировании, проводимом на отключенном сердце. В других случаях АИК не требуется. Тем более что кровь при передвижении в аппарате травмируется: разрушаются красные кровяные тельца, снижается свертываемость, погибают иммуноциты.
- Необходимость ангиографии. Рентгеноконтрастное исследование сосудов необходимо в любом случае. Именно оно определяет вид будущей операции. Только стентирование может проводиться во время коронарографии, а вживление сосудистого протеза – после нее. Сужение просвета атеросклеротическими бляшками от 75% является абсолютным показанием к проведению шунтирования. Если сосуд еще можно расширить, применяют стентирование.
- Длительность операции. На установку стента уходит несколько минут, на трансплантацию шунта – до 6 часов. На продолжительность хирургического вмешательства влияет количество пораженных участков, блок на которых необходимо устранить. Играет роль и течение операции: каждое внутриоперационное осложнение удлиняет сроки выхода из операционной.
- Выписка. После шунтирования за больным необходим контроль, поэтому его выписывают при отсутствии осложнений на 10–14 день после операции. Стентирование не требует длительного наблюдения за прооперированным: пациент может покинуть клинику уже на следующие сутки.
- Период восстановления. Реабилитация после установки стента длится до двух недель, восстановление после вшивания шунта занимает до 3–4 месяцев. Связан такой срок с заживлением послеоперационных ран и сращением вскрытой грудины. Причем в отличие от стентирования, после шунтирования с рассечением костной ткани больному необходимо пользоваться специальным корсетом.
- Рецидив. Возможен в обоих случаях. Только при стентировании закупорка сосуда развивается быстрее: инородное тело, а также завихрение крови у концов стента, способствуют тромбообразованию. Поэтому перенесшие операцию больные обречены принимать препараты, снижающие свертываемость. Шунт тоже может стенозироваться образующимися атеросклеротическими бляшками. Но этот процесс идет медленно, и ощутимое поражение шунта фиксируется через 10 лет после операции. В обоих случаях при несостоятельности кровотока в миокарде показана повторная операция.
- Сколько лет живут пациенты. Все зависит от качества сократительной функции сердечной мышцы на момент операции, наличия сопутствующей патологии, соблюдения послеоперационных предписаний врача. Например, ожирение, сахарный диабет, продолжающаяся гиперхолестеринемия отягощают прогноз.
По статистическим данным годовая выживаемость после стентирования составляет 95%, трехлетняя – 91%, пятилетняя – 86%. Использование шунта позволяет продлить жизнь еще на 15–25 лет (при условии соблюдения всех рекомендаций врача).
➜ Подробнее о шунтированию сердца
➜ Подробнее о стентированию сердца
В каких случаях лучше делать шунтирование, а в каких стентирование
Все перечисленные плюсы и минусы обоих видов вмешательства на сердце и их различия играют незначительную роль в выборе метода оперативного лечения. Шунтирование или стентирование – решает врач после разносторонней оценки состояния больного, в частности – сосудов его сердца. С этой целью используется шкала SyntaxScore, по которой определяется более эффективная и менее опасная тактика. Особенно, при комплексных поражениях или атеросклеротическом стенозе ствола левой коронарной артерии.
Читайте также: Баллонная ангиопластика — операция по восстановлению проходимости сосудов
Какую бы операцию ни назначили, течение послеоперационного периода зависит от неукоснительного выполнения пациентом предписаний врача. Это – и прием медикаментов, и соблюдение диеты, и ежедневное выполнение физических упражнений. Следовательно, продолжительность и полноценность жизни после стентирования или шунтирования зависит и от самого больного.
Источник
Сравнение методов реваскуляризации
Правильный выбор метода реваскуляризации миокарда напрямую влияет на ближайший и, особенно, отдаленный прогноз. Специалисты ведущих специализированных клиник мира – Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме и Немецкого кардиоцентра в Берлине обладают высочайшей компетентностью и огромным опытом в этом вопросе.
Аортокоронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий – основные методы хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Они преследуют единую цель – реваскуляризацию, то есть восстановление кровоснабжения миокарда. Однако достигается она разными средствами:
- установка стента в коронарную артерию позволяет длительно сохранять ее нормальный просвет. Все манипуляции выполняются с помощью катетера, продвигающегося от места пункции бедренной артерии (под местной анестезией) к целевой артерии под контролем методов визуализации. Пациент может быть выписан уже на следующий день;
- в ходе АКШ формируются новые пути кровоснабжения сердечной мышцы с помощью шунтов из собственных сосудистых трансплантатов пациента между аортой и функционирующими участками коронарных артерий. АКШ – операция на сердце под наркозом, в 4 из 5 случаев – с аппаратом искусственного кровообращения. Сроки госпитализации колеблются в пределах 8-14 дней.
Вопросы выбора между аортокоронарным шунтированием и стентированием дискутируются кардиологами и кардиохирургами не первое десятилетие. Им посвящены многочисленные крупные международные исследования. Они доказали, что кажущаяся очевидной предпочтительность стентирования в силу его меньшей инвазивности не всегда оправдана. Обобщенные сравнительные результаты АКШ и стентирования выглядят следующим образом:
Характеристики | АКШ | Стентирование |
Ранняя послеоперационная и периоперационная (в течение месяца) летальность | 1,3% | 1,1% |
Острый инфаркт миокарда | 4,6% | 2,1% |
Трехлетняя летальность | 0,8% | 0,2% |
Пятилетняя выживаемость | 89% | 86% |
Операция реваскуляризации в течение 5 лет | 8% | 54% |
Выживаемость пациентов с диабетом | 81% | 66% |
А вот с какой частотой возникают рецидивы стенокардии и необходимость в повторной операции после АКШ и стентирования:
Годы после операции | АКШ (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции) | Стентирование (% пациентов, где первое число – рецидив стенокардии, второе – необходимость в повторной операции) |
первый | 12/0 | 25/18 |
второй | 22/4 | 32/38 |
третий | 12/14 | 20/63 |
четвертый | 15/12 | 21/52 |
пятый | 34/12 | 49/53 |
В самом общем виде можно отметить, что чаще показано стентирование пациентам:
- с поражением одной или двух коронарных артерий;
- с острым коронарным синдромом или инфарктом миокарда;
- с ранней ишемией после АКШ.
АКШ в первую очередь проводится в случаях:
- стеноза левой основной коронарной артерии на 50% и более;
- стеноза трех и более коронарных артерий, особенно при снижении функции левого желудочка.
Ведущие клиники мира по АКШ и стентированию
Лучшие кардиоцентры мира имеют огромный опыт в выполнении АКШ и стентирования у особо сложных пациентов:
- преклонного возраста;
- страдающих сахарным диабетом, сердечной, почечной недостаточностью и другой тяжелой патологией;
- имеющих нестандартную анатомию коронарных сосудов;
- перенесших в прошлом операции АКШ или стентирования;
- имеющих в анамнезе инфаркты миокарда, инсульты.
В числе таких центров с безупречным международным авторитетом:
- Кардиохирургический центр больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме;
- Немецкий кардиоцентр в Берлине.
Кроме того, что в них трудятся светила мировой кардиохирургии, они оснащены передовым оборудованием и применяют только современные технологии и лучшие расходные материалы. Например, для стентирования используются стальные, кобальт-хромовые, платиново-хромовые, полимерные конструкции с особым покрытием или функцией постоянного выделения препаратов, препятствующих повторному стенозу артерий – сиролиимуса, эверолимуса, зотаролимуса, паклитаксела. Применяются биоабсорбируемые и постоянные стенты III-IV поколений, последовательно и дозированно высвобождающие несколько заключенных в них препаратов. Это позволяет успешно, с долгосрочным положительным эффектом выполнять стентирование пациентам, которым при других обстоятельствах было бы показано только АКШ, но риск которого для них неоправданно высок.
Руководитель Кардиохирургического центра больницы Шаарей Цедек в Иерусалиме профессор Даниэль Битран подчеркивает, что не существует абстрактно идеального метода реваскуляризации миокарда. Так, если одному пациенту стентирование обеспечит нормальное коронарное кровообращение на долгие годы, то другому может потребоваться повторная операция в ближайшие 3-5 лет.
Сопоставить риски и выгоды АКШ и стентирования у конкретного пациента помогает шкала SYNTAXScore. Она позволяет определить у него риск неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, необходимость в повторной реваскуляризации) в случае выбора стентирования в качестве первой операции для восстановления коронарного кровотока. Шкала была разработана для долгосрочного прогнозирования результатов стентирования у пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии, поражением 3-х коронарных сосудов и другими сложными анатомическими вариантами. Оценка проводится в 10 этапов, и по результатам начисленных баллов пациент попадает в группу низкого, промежуточного или высокого риска по неблагоприятным событиям, что является весомым аргументом в определении дальнейшей тактики.
Таким образом, выбор между АКШ и коронарным стентированием сложен, часто неоднозначен и требует комплексной оценки индивидуальных особенностей пациента. Она касается не только анатомии и функций коронарных и периферических (если планируется АКШ) сосудов, но и множества других характеристик.
Источник
Хотите разобраться, что лучше, в чем разница межу шунтированием и стентированием? Шунтирование я испытал на себе в 2014 году, и чем больше проходит времени, тем больше накапливается опыта и практических знаний, так что получайте информацию из первых рук!
Стентирование сосудов сердца.
Суть хирургической процедуры заключается в расширении проблемного участка сосуда (того самого, где произошло сужение из-за образования бляшки) с помощью установки специального устройства – стента.
- Стентов может быть установлено несколько, зависит это от количества проблемных участков артерий, нуждающихся в расширении.
- Стенты бывают из разных материалов, разных размеров и разных производителей.
- Стент представляет собой прочный сетчатый каркас в форме трубочки, диаметр которой может быть увеличен после установки в узкое место сосуда.
Операция проводится под местным наркозом. Длится она всего несколько минут.
Через артерию в области паха или через артерию в области запястья руки происходит хирургическое проникновение.
- Стент доставляется до нужного места.
- На месте его расширяют (раздувают) до нужного диаметра.
- После этого извлекаются вспомогательные материалы и на место прокола артерии накладывается повязка.
Подобрал картинку на которой очень понятно отражена суть операции:
Выписка после стентирования обычно происходит быстро, через два или три дня. По результатам анализов и по состоянию пациента.
Есть разные методики стентирования. Одна методика предполагает проведение коронографии , а затем, собственно, стентирование. Другая предполагает установку стента без предварительной коронографии артерий. Во втором случае диагностика состояния сосуда, принятие решения о стентирование и установка стента осуществляется в рамках одной хирургической процедуры.
На первый взгляд такой метод гуманнее, уменьшает количество вмешательств в организм, но современная общепринятая позиция медиков по этому вопросу противоположна.
Вариант раздельного проведения коронографии и стентирования сосудов сердца более правильный.
Плюсы стентирования:
- Минимальное хирургическое вмешательство
- Нет необходимости в общем наркозе
- Быстрая выписка и реабилитация
Минусы стентирования:
- Стенты могут со временем снова сужаться, или как говорят, “зарастать”
- Часто стентирование совмещают с коронографией, а по современным представлениям делать это не рекомендуется.
- У пациентов с сахарным диабетом из -за особенностей повреждения стенок сосудов происходит повторный стеноз артерий и существенно выше смертность* в пслеоперационный период, чем у перенесших АКШ.
Могу предположить, что в 2014 году, когда относительно меня, как пациента, принималось решение о том, делать ли стентирование или шунтирование, то пункт номер 3 из минусов стентирования известен не был. Так как диабетик я со стажем, и по всей логике тут сомнений быть не должно, только АКШ!
*Данные по этому поводу опубликованы в журнале The new England journal of medicine статья Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. Постараюсь со временем сделать качественный перевод статьи, а пока, если Вы не читаете на английском, то вполне читаемый перевод можно сделать автоматически средствами Вашего браузера.
Шунтирование.
Это довольно продолжительная и масштабная операция на сердце, которая заключается в том, что в обход проблемного (суженного сосуда) параллельно ему устанавливается шунт. При этом помимо существующего русла кровотока образуется дополнительное русло, которое обеспечивает потребность миокарда сердца в необходимом объеме кровообращения.
- Шунт – это фрагмент сосуда, который заимствуется чаще всего из нижней конечности самого пациента.
- В зависимости от результатов предварительной коронографии шунтов может быть установлено от одного и более. Количество шунтов влияет на сложность и продолжительность операции.
Операция проводится под общим наркозом. Длится она несколько часов. (для установки 3-х шунтов меня оперировали 6 часов)
В ходе операции раскрывают грудную клетку. Чем ее распиливают я не видел по понятным причинам, но хирург объяснил, что ничего особенного, обычный медицинский инструмент типа электролобзика и болгарки.
Материал для шунтов берут из ноги. Делается при этом довольно продолжительный разрез – от паховой области вплоть до самой щиколотки.
Реабилитация после АКШ довольно продолжительна. Конечно, все очень индивидуально, по примерно выглядит так (мой опыт) две недели после операции в стационаре, три недели восстановления в санатории. После санатория долечивание дома общей продолжительностью около четырех месяцев.
По специальной программе в 2014 году пациенты направлялись в санаторий на долечивание, сейчас, в 2018 году я не уверен в наличии или в отсутствии такой программы, тем более, и регион проживания играет роль. Ваш лечащий врач Вам даст более свежую информацию.
Наиболее часто у соседей по палате возникал вопрос о возможности получения группы нетрудоспособности после шунтирования. Ответить однозначно невозможно, и если кто-то Вам категорично скажет “да”, как впрочем и “нет”, то это только сотрясание воздуха.
Решение о нетрудоспособности принимается комиссией, на основании состояния здоровья человека и характера его трудовой деятельности.
Плюсы шунтирования сердца:
- При диабете это более благоприятный прогноз на послеоперационный период. Ниже уровень смертности после операции по сравнению со стентированием.
- Реже, чем после стентирования, возникает необходимость в повторных хирургических вмешательствах. Всего 5%, по сравненнию с 13%!*
- Вдвое ниже количество инфарктов миокарда после операции. Всего 6% после АКШ против 13,9% после стентирования.*
*Опираюсь на данные исследований, проведенных в Великобритании The new England journal of medicine статья Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes.
Минусы АКШ:
- Обширное, длительное хирургическое вмешательство производимое под общим наркозом.
- Длительный период восстановления после операции.
- Осложнения в виде скопления жидкости в легких, продолжительное ранозаживление нижней конечности в связи с общим большим количеством поврежденных тканей, а также в связи с диабетом.
- Длительное восстановление прочности грудной клетки.
По поводу грудной клетки хочу сказать, что время летит стремительно и технологии так же не стоят на месте. В высокоразвитых странах операцию АКШ делают уже через межреберные проколы в грудной клетке. Это полностью убирает четвертый пункт минусов шунтирования, и существенно снижает третий в части скопления жидкости в легких.
Надеюсь, я Вам помог в понимании в чем разница между стентированием и шунтированием сердца. Трудно предугадать все вопросы, которые Вам интересны, поэтому пишите в комментарии, постараюсь ответить!
Возможно Вас также заинтересует:
Источник