Что расширяет сосуды плаценты
Реакции которые, так или иначе связаны с системой гемостаза. Рассказывает Игорь Иванович Гузов, акушер-гинеколог, к.м.н., основатель “Центра иммунологии и репродукции”.
В акушерстве, а именно во время беременности возникает уникальная ситуация внутри женского организма, которая кардинально отличает беременность, с точки зрения кровообращения, от всех других состояний, связанных с системой кровообращения. Мы об этом уже неоднократно говорили, но хочу повториться.
Во всех органах у мужчин и у женщин вне беременности существует непрерывность и целостность кровяного русла. От сердца отходит аорта, разветвляющаяся на крупные артерии, которые делятся на все более мелкие артерии; в конце концов, эти мелкие артерии делятся на очень маленькие артерии – артериолы.
Эти артериолы дробятся на капилляры – «волосяные» сосуды, через которые, с трудом, протискивается эритроцит – красный кровяной шарик. Кровь, пройдя сквозь капилляры, отдает тканям кислород, необходимый для их жизнедеятельности. Капилляры сливаются вначале в мелкие вены – венулы, потом во все более крупные вены. В итоге получаются 2 вены – верхняя и нижняя полые вены, которые отдают венозную кровь сердцу. Дальше, это венозная кровь проходит через легочный круг кровообращения. Проходя через легкие, все сосуды делятся на капилляры. В легких кровь обогащается кислородом, возвращается к сердцу, и дальше, уже попадает в аорту и распространяется.
В здоровом состоянии кровь нигде не вытекает из сосудов. Она находится внутри сосудов, которые представляют единую сеть. А во время беременности у плацентарных млекопитающих происходит сосуществование двух организмов: материнского и организма плода. У человека тип плацентации наиболее агрессивный среди всех плацентарных млекопитающих – это так называемый гемохориальный тип плацентации, когда ворсинки плаценты, ворсинки хориона, целиком омываются, плавают в материнской крови. Никакого капиллярного кровообращения на уровне плаценты, если смотреть материнскую часть плаценты, не происходит. Ворсинки плода разрушили стенки сосудов и образовались «озера и моря» крови, которые сливаясь образуют так называемое межворсинчатое пространство. Кровь туда накачивается через спиральные артерии, собирается в венозные выпускники и затем попадает в венозную систему.
Эта смешанная кровь с преобладанием артериального компонента, потому что в артериальном звене высокое давление, в венозном звене маленькое давление, за счет этого градиента давления происходит постоянное поступление свежей артериальной крови.
Таким образом, ворсинки плода получают из материнского организма кислород и питательные вещества и отдают шлаки и углекислый газ. Нет системы капиллярного кровообращения. Получается, что со стороны материнского организма существует, условно говоря, раневая поверхность, поскольку структуры слизистой оболочки матки (децидуальная оболочка) матки частично разрушена. Поэтому, не случайно, что система, обеспечивающая свертываемость крови во время беременности физиологически активирована, и сигналы, которые могут давать запуск избыточного отложения фибрина, главного компонента сгустка, при беременности бывает активирована.
Это с одной стороны. Я хочу, чтобы вы обратили внимание на то, что очень важно для понимания значимости системы гемостаза именно в акушерстве: во время беременности у матери прерывается целостность капиллярного кровообращения на уровне артериально – венозного плацентарного шунта, который, иногда, называют отдельным кругом кровообращения. Но с гемодинамической точки зрения это – шунт, и об этом мы с вами уже неоднократно говорили.
Значимость системы свертывания крови в женском организме трудно переоценить. Потому что с началом половой зрелости здоровая женщина периодически испытывает кровотечение. Это ежемесячное менструальное кровотечение, но могут быть и различные дисфункциональные кровотечения.
Кровотечения возникают в случае остановки развития беременности. Кровотечения возникают во время беременности, или же в третьем периоде родов, продолжаются и в послеродовом периоде. Матка – это орган, который опасен кровотечением. Кровотечение – это то, что всегда создает потенциальную угрозу женскому организму, и эти угрозы особенно велики во время беременности и в процессе родов, а иногда и в послеродовом периоде. Это всегда было одной из важных тем и акушерства и гинекологии. Поэтому системами кровообращения, кровотечения, остановки крови акушеры и гинекологи всегда интересовались и занимались в большей степени, чем врачи других специальностей.
Вот уникальная книга Владимира Федоровича Снегирева, называется «Маточное кровотечение». Это последнее, 4-ое, издание, энциклопедическое. Я рекомендую каждому акушеру-гинекологу прочитать эту книгу, потому что эту рекомендацию всегда давал нам наш незабвенный учитель Николай Михайлович Побединский на вводном занятии в «День знаний», когда 1 сентября молодые студенты, субординаторы проходили на 6-ом курсе «Акушерство и гинекологию». Он всегда говорил: «Я хотел бы, чтобы каждый из вас прочитал эту книгу: «Маточное кровотечение».
Нам помогли купить несколько таких книг, и наша небольшая группа акушеров – гинекологов 6-ого курса, которые интересовались этими вопросами, эту книгу прочитали. Название ее несколько обманывает, потому что по своей сути это и этиология, и диагностика, и лечение женских заболеваний.
Особенно важен раздел анатомии и раздел гинекологического исследования, которые очень подробно описываются. Эта книга – основа московской школы гинекологии, поскольку тогда гинекология и акушерство в Московском университете были разделены. Так сложилось исторически. И несмотря на то, что у Николая Михайловича Побединского дед был заведующим параллельной кафедрой, кафедрой акушерства, он всем рекомендовал обязательно прочитать эту книгу. И совсем не случайно, памятник Снегиреву работы Коненкова, стоит перед нашей клиникой на Пироговке, и клиника получила название «Снегиревка».
Я хотел бы прочитать буквально одну фразу Владимира Федоровича Снегирева: «Женщина должна добиваться не равенства с мужчиной. Она должна иметь больше прав и меньше обязанностей. Тогда она, как мать, сохранит свое здоровье, восстановит свои богатырские силы, свою мощь, свою красоту. И красота ее, красота женщины, родит истину, а истина есть правда и красота. Вот окончательная цель наших съездов – не только теперешнего, но и будущих» (тогда в Москве проходил международный съезд врачей).
Вот это: «…красота родит истину, а истина есть правда и красота», я думаю, должно быть девизом каждого русского врача акушера – гинеколога. Это девиз всей московской школы акушерства и гинекологии.
Очень важно всегда стремится быть честным: с точки зрения научной, с точки зрения понимания процессов, происходящих внутри организма; стараться сделать всё возможное для того, чтобы помочь женскому организму и не делать ничего того, что может нанести вред.
Это важно помнить всем врачам, которые так или иначе касаются темы гемостаза при беременности, назначения лечения или профилактики осложнений. Мы должны исходить из очень сложного и кропотливого анализа всей клинической картины, всех лабораторных данных, часто не связанных напрямую с гемостазом. Поэтому я и говорю, что здесь важно, чтобы врач понимал и разбирался в тех проблемах, которые у вас реально есть, в том, с чем вы пришли.
Вы пришли к врачу не с анализом. Вы пришли с тем, что у вас что-то произошло не так, или происходит не так: не развивается беременность, останавливается на малых сроках; останавливается после 10-ти недель беременности; давление повышается после 15-16 недель беременности; плод отстает в развитии – вот проблема! И там может быть составляющая, связанная с гемостазом. Но, если мы упираемся только в гемостаз, мы будем получать проблемы.
Если проблемы незначительные, тогда стандартное лечение, направленное только на гемостаз, может вам помочь. Если проблема более серьезная, то, соответственно, все эти компоненты и составляющие могут быть пропущены, и лечение, которое может быть вам полезным, будет пропущено или не назначено вовремя. Об этом нужно помнить всегда.
Я категорический противник этого узкого подхода, когда есть некое «освещенное место» состояния системы гемостаза, и вот мы туда и «льем» это лекарство от всех болезней – низкомолекулярный гепарин. И всё, «что не гепарин – это не лечение. Всё, что не гемостаз – это не проблема.» И если мы имеем такой узкий подход, мы будем получать проблемы с пациентами. А пациенты не будут получать той помощи, на которую они могли бы рассчитывать при современном состоянии медицины.
Для определения индивидуальной программы обследования и профилактики невынашивания беременности требуется консультация врача акушера-гинеколога. В нашем центре осуществляется ведение беременности при проблемах с гемостазом
Есть вопросы? Задавайте их в комментариях под видео!
Источник
Добрый день, уважаемые слушатели, продолжаем наш марафон, и сегодня расскажу Вам о таком ультразвуковом исследовании во время беременности, как оценка кровотока в системе мать-плацента-плод. Данное исследование называется Допплерометрическое исследование плацентарного и плодового кровотока (Допплерометрия), название своё получило в честь австрийского математика и физика Кристиана Андре́аса До́пплера.
Что измеряем?
Бегущая по сосудам кровь, состоит из множества частиц, движущихся с различной скоростью в момент сокращения сердца (систолу) и в момент его расслабления (диастолу). Если ультразвуковая волна, испускаемая датчиком, отражается от неподвижного объекта, то её отражение возвращается в датчик с той же частотой, а если отражение приходит от подвижных частиц (ток крови в сосудах), то частота изменяется. Разница между частотой испускаемых и частотой возвращающихся ультразвуковых волн и называется допплеровский сдвиг, который аппарат УЗИ способен регистрировать и выводить на экран в виде кривой допплеровского спектра. На основе полученных данных, мы можем высчитать скорость кровотока в систолу и в диастолу и, оценивая кривые скоростей кровотока, делать выводы о том, есть ли нарушения гемодинамики, или нет.
С целью оценки гемодинамики в системе мать-плацента-плод можно производить оценку кривых скоростей кровотока (КСК) в маточных артериях, артериях пуповины, аорте плода, средней мозговой артерии, а также в венозном протоке и вене пуповины.
Минимальным обязательным объёмом допплеровского исследования считается оценка пульсационных индексов в обеих маточных артериях и артерии пуповины. В подавляющем большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы исключить нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
При необходимости, в случаях замедления роста плода, выявленных нарушениях в пуповине, исследование может быть дополнено изучением кровотока в других сосудах. В первую очередь в венозном протоке.
Оценка кровотока в средней мозговой артерии (рис. СМА) на основе измерения Пиковой Систолической Скорости необходима, в основном, как метод динамического наблюдения за состоянием плода при гемолитической болезни.
Патогенез
Я не буду сегодня останавливаться на патогенезе плацентарной недостаточности, об этом очень интересно и подробно рассказывает в своих эфирах наш главный врач, Игорь Иванович. Скажу только, что проблемы закладываются уже на самых ранних этапах развития беременности, при нарушении эндоваскулярной миграции трофобласта, недостаточности инвазии вневорсинчатого хориона, нарушении дифференцировки ворсин плаценты.
В основе механизма, обеспечивающего увеличение маточно-плацентарного кровотока, при нормальном развитии беременности, лежит снижение преплацентарного сопротивления току крови. В результате сложного процесса инвазии трофобласта, оболочка спиральных артерий матки оказывается полностью лишённой гладкомышечных элементов и становится нечувствительной к действию различных эндогенных агентов, вызывающих вазоконстрикцию.
Изучение кривых скоростей кровотока в маточных артериях позволяет нам фактически судить о состоянии спиральных артерий, патологические изменения которых являются основными в патогенезе плацентарной недостаточности и гестоза, а изучение КСК в артериях пуповины позволяет оценить периферическое сосудистое сопротивление плодовой части плаценты.
Если выраженные изменения происходят ещё до 11 недель беременности, то возможны некротические изменения плацентарного ложа, вплоть до его полного отграничения и гибели эмбриона. С этим связана часть неразвивающихся беременностей на раннем сроке. На этом этапе у нас ещё нет возможности выявить нарушения кровотока с помощью ультразвука, но есть возможность попытаться повлиять на происходящие процессы при планировании беременности, тщательном обследовании и своевременном назначении лечения.
Когда следует проводить допплерометрию?
Самый ранний срок, когда имеет смысл оценивать кровоток в маточных артериях — это время проведения первого скрининга в 12-13 недель. В сочетании с данными анамнеза, роста, веса, артериального давления и оценкой уровня плацентарного фактора роста в крови беременной, можно уже на этом сроке проводить оценку рисков развития гестоза и плацентарной недостаточности с целью назначения профилактического лечения беременным, попавшим в группу высокого риска.
Исследования показали, что максимальное снижение резистентности маточных артерий происходит к 16-й неделе. Это означает завершение морфологических изменений спиральных артерий и окончательное формирование низкорезистентного кровотока в бассейне маточных артерий.
Поэтому оптимальным сроком проведения допплерометрии является, по мнению большинства исследователей, срок после 16 недель, как правило это время проведения скринингового УЗИ в 19-21 неделю беременности.
Однако, примерно у трети пациенток с нормально протекающей беременностью, завершение морфологических изменений спиральных артерий и соответственно окончательное формирование низкорезистентного кровотока в маточных артериях происходит позже, к 25-ти и даже 28-ми неделям беременности.
Многие авторы неоднократно сообщали о возможности нормализации кровотока в маточных артериях с увеличением срока беременности.
В связи с этим, в случае выявления у Вас нарушения кровотока в маточных артериях в 19-21 неделю, не нужно пугаться. Нужно проконсультироваться с акушером-гинекологом, уточнить, нет ли у Вас нарушений со стороны свёртывающей системы крови, на которые можно было бы повлиять медикаментозно уже сейчас, и повторить допплерометрию через 2-3 недели.
Если нарушения сохраняются, но степень тяжести нарушений остаётся прежней, то целесообразно вновь повторить исследование через 2 недели, но уже совместно с фетометрией с целью оценить динамику роста плода.
Следует подчеркнуть, что патологические КСК характеризуются нестабильностью, в связи с чем, численные значения пульсационного индекса, полученные в разные дни, или даже часы, могут существенно отличаться друг от друга, оставаясь выше нормативных значений. Поэтому не нужно следить за самими цифрами и делать ошибочных выводов о том, что всё стало хуже, или наоборот дела идут на поправку.
Классификация гемодинамических нарушений.
На самом деле, существуют разные классификации и вообще подходы к оценке кровотока в системе мать-плацента-плод. Во многих странах принято оценивать не отдельно левую и правую маточные артерии, а их средние значения. Так же по разному оценивают и кровоток в артериях пуповины, только в одной, в каждой в отдельности, или средние значения.
В нашей стране наиболее распространена классификация, в которой выделяют 3 степени тяжести гемодинамических нарушений:
· I степень, которая подразделяется на
IА- нарушение КСК в маточных артериях при нормальных КСК в артериях пуповины.
IБ- нарушение КСК в артериях пуповины при нормальных КСК в маточных артериях.
· II степень – одновременное нарушение КСК в маточных артериях и артериях пуповины, но не достигающее критических изменений, т.е. сохранён конечный диастолический кровоток.
· III степень – критические нарушения КСК в артериях пуповины (нулевой или реверсный диастолический компонент) при сохранённом или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Нарушение кровотока IБ степени не является более тяжёлым состоянием относительно IA степени, а говорит о том, что рост периферического сосудистого сопротивления происходит не со стороны спиральных артерий матки, а со стороны плодовой части плаценты за счёт снижения васкуляризации концевых ворсин.
Однако тут есть нюанс.
Исследования показали, что в начале патологического процесса отсутствие конечного диастолического компонента кровотока обнаруживается только в отдельных сердечных циклах и имеет небольшую продолжительность. По мере прогрессирования патологического процесса эти изменения начинают регистрироваться во всех сердечных циклах с одновременным постепенным увеличением продолжительного нулевого участка вплоть до исчезновения положительного диастолического компонента кровотока на протяжении половины сердечного цикла. Терминальные изменения характеризуются появлением реверсного диастолического кровотока. Так же, как и в случаях нулевых значений, реверсный диастолический кровоток первоначально отмечается как короткий эпизод в отдельных сердечных циклах, а затем начинает регистрироваться во всех циклах, занимая большую часть диастолической фазы.
В связи с этим, обнаружив нарушение кровотока в артерии пуповины, соответствующее IБ степени, всегда есть опасение, что мы застали начало патологического процесса и, возможно, не застали те единичные случаи отсутствия конечного диастолического компонента, говорящие уже о III степени. Поэтому обычно, при обнаружении нарушения кровотока IБ степени рекомендуют контроль допплерометрии через 5-7 дней. В динамике, нарушение кровотока IБ степени, диагностированное в 19-21 неделю беременности, также может нормализоваться самостоятельно.
Тактика дальнейшего наблюдения при нарушении кровотока.
И так, если выявлено нарушение кровотока 1А степени во 2-3 триместре показан контроль допплерометрии через 2-3 недели, лечение в большинстве случаев не требуется.
При 1Б степени наблюдение за состоянием плода более внимательное, контроль допплерометрии, а в 3 триместре и КТГ через 5-7 дней.
При II степени гемодинамических нарушений следует проводить допплерографическое и кардиотокографическое наблюдение не реже 1 раза в 2 дня. Показана госпитализация и дальнейшее наблюдение в условиях стационара.
При III степени гемодинамических нарушений беременные подлежат досрочному родоразрешению. Пролонгирование беременности возможно только при ежедневном допплерографическом контроле в таких сосудах, как венозный проток и вена пуповины, а также отсутствии признаков прогрессирующей гипоксии плода, по данным КТГ. Родоразрешение при критическом состоянии плода необходимо производить путем операции кесарево сечение.
Как проводится допплерометрия?
Исследование проводится так же, как и УЗИ, в том же кабинете, тем же датчиком. Никакой подготовки с Вашей стороны не требуется. На экране Вы увидите различные малопонятные волны, услышите сердцебиение плода или своё собственное, а в заключении увидите ещё менее понятные цифры. Не волнуйтесь, в конце исследования Вам всё подробно расскажут о его результатах и дадут рекомендации, что предпринять в дальнейшем.
Исследование следует проводить в положении беременной на спине, так как установлено, что положение пациентки на боку сопровождается снижением чувствительности и специфичности допплеровского исследования.
Если Вы не можете долго лежать на спине, у Вас появляется головокружение, нехватка воздуха, ни в коем случае не терпите, сразу скажите об этом специалисту УЗД. Ничего страшного в этом нет, просто происходит сдавление нижней полой вены весом матки. Достаточно перевернуться на левый бок и спокойно подышать. Через пару минут Вам станет гораздо легче и можно будет продолжить. Обычно всё исследование занимает менее 10 минут.
В связи с влиянием высокоамплитудных дыхательных движений и двигательной активности плода на кровоток в его сосудах, исследование допустимо проводить только в период апноэ и двигательного покоя.
Активные поведенческие состояния плода вызывают неравномерную форму КСК, что препятствует их адекватной оценке.
Поэтому если Ваш малыш решил размяться или потренироваться дышать, или на него напала икота именно во время проведения допплерометрии, то придётся немного подождать.
Вот пожалуй и всё. Более подробную версию Вы можете почитать в моём блоге, посвящённом допплерометрии во время беременности. Если есть вопросы, постараюсь ответить. Спасибо за внимание!
Источник