Что такое ангиография сосудов поджелудочной железы

В настоящее время ангиография, вследствие инвазивности и невысокой разрешающей способности, по сравнению с динамической контрастной компьютерной томографии все реже применяется в диагностике острого панкреатита. Однако в ряде случаев ангиография может иметь неоценимое диагностическое и прогностическое значение.

По мнению ряда авторов, ангиография имеет значительные преимущества перед другими методами исследования, так как её применение открывает реальные возможности в выявлении нарушений кровообращения при остром панкреатите. 

С помощью селективной ангиографии можно оценить топографо­-анатомические взаимоотношения артерий, характер распределения контрастного вещества в бассейне чревного ствола, интенсивность контрастирования тех или иных областей поджелудочной железы и соседних органов, длительность артериальной, капиллярной и венозной фазы, время их наступления.

Выявляемые ангиографичсские изменения подразделяют на  функциональные и морфологические.

Функциональные изменения

К функциональным относят — усиление внутри органного артериального рисунка, задержку контрастного вещества и его накопление в зонах гиперваскуляризации.

Морфологические изменения

К морфологическим — сужение просвета артерий, нечеткость и стертость их контуров, изображение сосуда в виде пунктирной линии, обрывы и стенозы. Вышеперечисленные признаки B.C. Савельев с соавторами (1983) объединили в три группы ангиографических синдромов: воспаления, увеличения объема железы и панкреонекроза. Синдромы воспаления и панкреонекроза позволяют ангиографически различить отечную и некротическую формы острого панкреатита, а синдром увеличенного объема железы является важным дифференциально-диагностическим критерием распространенности процесса. По мнению авторов, синдром воспаления характеризуется гиперваскулярным типом картины, нечеткостью, стертостью, размытостью контуров внутри панкреатических сосудов, ранним наступлением венозной фазы, интенсивным контрастированием поджелудочной железы в паренхиматозную фазу, усилением гемоциркуляции в окружающих сосудах и органах. Синдром увеличенного объема поджелудочной железы выряжается в оттеснении, удлинении, выпрямлении, деформации и сужении крупных органных и окружающих железу сосудов, нарушении гемоциркуляции в этих сосудах и их сдавление, оттеснение левой почки книзу, а чревного ствола кверху — ангиографический симптом «трезубца». Синдром панкреонекроза характеризуется гиповаскулярным и аваскулярным типом ангиографической картины, хаотичным расположением, обрывами и дефектами стенок артерий с выходом контраста за пределы сосудов, задержкой венозной фазы и отсутствием спленеопортограммы, тромбозами селезеночной вены. При стенозах или окклюзии чревного ствола описано развитие чревно-верхнебрыжеечного анастомоза. 

Таким образом, селективная ангиография ветвей чревного ствола позволяет установить распространенность панкреонекроза и выявить степень функциональных и органических нарушений кровообращения в органах бассейна чревной артерии. 

Селективной ангиографии поджелудочной железы посвящено значительное число исследований, но ангиографической семиотике острого панкреатита — лишь единичные работы. 

Нестеренко Ю.А. и соавт., на основании ангиосемиотики острого панкреатита и его осложнений, выделяют три группы ангиографических симптомов: 

1. Изменение артерий поджелудочной железы — расширение просвет, оттеснение, удлинение и выпрямление артерий, нечеткость, стертость, размытость их контуров, деформация и сужения, обрыв сосудов, дефект сосудистой стенки (выход контрастного вещества за се пределы). 
2. Изменение гемоциркуляции — задержка контрастного вещества в артериях, интенсивное диффузное или регионарное контрастирование паренхимы поджелудочной железы в венозную фазу, раннее или позднее наступление венозной фазы, задержка или отсутствие спленопортограммы.
3. Изменение в сосудах окружающих поджелудочной железы — оттеснение чревной, общей печеночной, желудочно-двенадцатиперстной и других артерий, их деформация, сужение (тромбоз) сосудов.

Опухоль отличается от всех прочих тканей способностью постоянно создавать новые сосуды, поддерживающие её беспрецедентную способность к неограниченному росту. По объёму сосудистой сети можно довольно чётко определить границы опухоли с нормальными тканями. Опухоль способна внедряться в любую ткань и крупные сосуды, и оттесняя их, и вовлекая в раковый процесс, приводя к сужению просвета сосуда. При появлении ракового новообразования в анатомической области, где пролегают питающие органы крупные сосуды, возможность хирургического удаления зависит от степени вовлечения артерии в опухолевый процесс.

Диагностический метод, позволяющий узнать локализацию опухоли по разветвлению сосудистой сети, её связи с крупными сосудами и одновременно решить вопрос возможности радикального удаления рака, называется ангиографией.

Способ заключается в ведении контрастного для рентгеновских лучей вещества в сосудистое русло, чтобы с помощью моментальных снимков фиксировать наполнение контрастом сосудов опухоли и всех ближайших артерий. Фиксировать прохождение контрастного вещества можно не только рентгеном и его вариантом – компьютерной томографией, а также магнитно-резонансной томографией.

Рентгеновская ангиография

Ангиографию подразделяют по органу, в котором контрастируют сосуды. К примеру, при ангиокардиографии визуализируются предсердия и желудочки с крупными сосудами, при ангиопульмонографии – сосудистая сеть лёгких. Процедура требует доступа к сосуду, максимально приближенному к зоне поражения, продолжением которого является питающая опухоль артерия. В артерию вводят катетер, под контролем рентгена подводят его к нужному сосуду. По катетеру пускают контрастное вещество и делают снимки в определённое время – фазу прохождения контраста, содержащего йод.

При рентгеновском исследовании можно контрастировать не только артерии, но и вены, и при необходимости получить изображение лимфатических сосудов, поэтому принципиально это исследование называется вазография – изображение сосудов. Исследование артерий называется артериографией, венография или флебография – изображение вен и лимфография, соответственно, контрастирование лимфатических сосудов. Исследование не только даёт рисунок сосудов, но по «картинке» его кровонаполнения позволяет выявить патологические состояния органа и его функции, отражающиеся на состоянии кровоснабжения.

При решении вопроса оперативного лечения рака предварительное представление хирурга о состояние артериального русла в зоне расположения опухоли очень важно, поскольку позволяет определить границы опухолевого роста и вовлечение с повреждением артерий большого диаметра. По артериям кровь течёт под высоким давлением, поэтому во время операции до окончательной остановки кровотечения из повреждённого опухолью сосуда потеряется достаточно большой объём крови. По венам кровь оттекает с небольшой скоростью и незначительным давлением, повреждённую опухолью крупную вену несложно пережать без особых кровеносных потерь.

Полученная до операции ангиографическая информация позволяет подготовиться к неожиданностям, к примеру, к установке протеза вместо поражённого раком сосуда. При рентгеновской ангиографии можно сразу же провести лечебное мероприятие – установить стент в суженном опухолью сосуде. Злокачественные опухоли индуцируют повышенную свёртываемость крови с образованием тромбов, протяжённость которых достигает десятков сантиметров. При ангиографии тромб хорошо виден, его возможно сразу удалить.

Полезное веяние современности  

Сегодня при ангиографии не просто делают рентгеновские снимки, но и подвергают снятое компьютерной обработке, чтобы улучшить качество изображения, выделить определённые сосуды из общей массы. И главное, цифровая обработка позволяет отказаться от введения катетера с контрастом в артерию, ограничившись веной, что много проще для выполняющего исследование хирурга и легче пациенту, и даже уменьшить количество очень неполезного для организма контрастного вещества. Такая улучшенная ангиография называется цифровой субтракционной.

Методики компьютерной обработки позволяют получить 3D-изображение, где как на ладони виден орган в трёх измерениях и все этапы прохождения по нему крови. Можно разделить кровоток на артериальный и венозный, всё в соответствующем цвете, и увидеть весь процесс кровоснабжения всего органа. Метод рентгеновской ангиографии относится к инвазивным, то есть с проникновением внутрь организма, поэтому исследование выполняется в операционной со всеми предосторожностями, исключающими какое-либо инфицирование пациента и развитие опасного кровотечения.

Но главное преимущество рентгеновской ангиографии в возможности одновременной лечебной манипуляции в сосудах, что невозможно при более «продвинутых» ангиографических исследованиях, выполняемых на КТ и МРТ оборудовании. Сегодня рентгеноконтрастная ангиография – «золотой» стандарт исследования сосудов вообще и совершенно неотъемлема от современной высокотехнологичной онкологической помощи.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА)

Этот вариант ангиографии не требует внедрения в организм, специальной подготовки и операционной не нужно, надо просто ввести пациенту в вену контрастное вещество, тоже содержащее йод, и сделать снимки компьютерным томографом с необходимым программным обеспечением. Исследование быстрое, возможна не просто визуализация сосудистого русла, но и разнообразные реконструкции кровоснабжения в любой момент времени. Только при КТА можно получить изображение просвета сосуда «в натуральном виде» и оценить сужение его на все 100%. Сложности возникают при отложении кальция в атеросклеротическом сосуде, поскольку кальций не проницаем для рентгеновских лучей.

Компьютерные томографы классифицируются по количеству срезов – рентгеновских снимков в одной проекции, которые делает аппарат в одну секунду. Сегодня используются 16-срезовые, 32- и 64-срезовые томографы и даже 256- и 320-срезовые. Каждый снимок делается через определённое расстояние, чем больше срезов, тем точнее будет окончательная «картинка». С увеличением числа срезов улучшается изображение, «гасится» отрицательное влияние дыхания пациента на изображение, а также уменьшается количество контрастного вещества, что важно для здоровья. Но очень большое число срезов потребно для исследовательской работы, в клинической практике бывает вполне достаточно и 16-срезов.

Ограничения для томографической ангиографии:

• Противопоказанием является непереносимость препаратов йода и тяжёлое нарушение функции почек, поскольку контрастное вещество токсично для почек. При обычном исследовании на стандартном 16-срезовом КТ вводится около 100 мл контраста.
• После введения контраста кормящей матери, молоко нельзя использовать для кормления в течение суток.
• Невозможно выполнить компьютерную ангиографию очень тучному или слишком подвижному пациенту.
• Рентгеновское облучение опасно для детей и беременных женщин, им следует предлагать альтернативное исследование сосудов. 

Во время КТА-исследования невозможны лечебные манипуляции с сосудами, получается просто визуальная картина сосудистого поражения. Поэтому КТА не смогла заменить обычную рентгеноконтрастную ангиографию.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА)

Как и КТА, магнитно-резонансная ангиография – неинвазивное исследование, то есть не проникающее в организм. Но оно позволяет получить высокоточное изображение сосудистой сети исследуемого органа. Нет необходимости в операционной и какой-либо предварительной подготовки пациента, всё просто: пришёл и сделал. Для большей точности исследования, а при изучении сосудистого русла опухоли в обязательном порядке, манипуляция проводится с введением контрастного вещества, выделяющего на общем фоне сосуды. Контрастное вещество для МРА не содержит йода, но тоже способно повредить почкам, правда, в меньшей мере.

Мощность магнитно-резонансного томографа и, следовательно, точность исследования определяется создаваемым аппаратом магнитным полем. Чем выше напряжение магнитного поля, определяемое в единицах «Тесла», тем лучше изображение. Самые просты МР-томографы «низкопольные» соответствуют 0,5 Тесла, самые точные – «сверхвысокопольные» 3 Тесла, но в клинической практике вполне достаточны «высокопольные» 1,5 Тесла. МРА точнее всех других ангиографических методик при исследовании кальцинированных сосудов, но вот степень сужения сосуда может преувеличить.

Есть ограничения в применении магнитно-резонансной ангиографии в виде наличия в организме пациента кардиостимуляторов и дефибрилляторов, которые сбиваются с программы, что угрожает пациенту непоправимыми последствиями. Невозможно исследование тучных пациентов и панически боящихся замкнутых пространств – клаустрофобия, магнитно-резонансный томограф представляет собой трубу ограниченного диаметра, где располагается пациент. Главное отличие МРА от КТА в отсутствии ионизирующего излучения – облучения, поэтому возможно исследование детей и беременных.