Что такое палисадные сосуды

Часть 1. Эндоскопическое определение гастроэзофагеального перехода (esophagogastric junction, EGJ)

Введение

Международные встречи и медицинские журналы легко позволяют обмениваться врачам мнениями. Однако, определения, понятия и мнения в области гастроэнтерологии широко разнятся в разных странах. В отношении пищевода и желудка в частности, существуют явные различия в эндоскопическом определении гастроэзофагеального перехода (EGJ), первичного или вторичного происхождения аденокарциномы Барретта (BA), определения пищевода Барретта (ВЕ), гистологических критериев дисплазии высокой степени (high-grade dysplasia, HGD) или высокодифференцированной аденокарциномы с ранней инвазией в пищевод и желудок. Здесь мы обсудим эти различия в терминах их практического применения.

Эндоскопическое определение гастроэзофагеального перехода EGJ

Проксимальный край складок слизистой оболочки желудка или дистальный край палисадных продольных сосудов?
Четкого компромисса между специалистами различных стран в отношении определения EGJ не было достигнуто ни микроскопически, ни макроскопически или эндоскопически, хотя коротко – сегментному пищеводу, выстланному цилиндрическим эпителием (columnar-lined esophagus, CLE) в последних докладах уделяется большое внимание. Прежде чем установить точный диагноз коротко – сегментного CLE необходимо точно дать определение эндоскопическим признакам гастроэзофагеального перехода (EGJ). Гастроэнтерологи в Северной Америке и Европе придерживаются точки зрения, что EGJ является проксимальный край складок слизистой желудка. В Японии, несмотря на это, EGJ эндоскопически определяется по нижней границе палисадных сосудов. Это определение было одобрено Japan Esophageal Society в 2000 году. Гистологически большие вены, не менее 100 мкм в диаметре, гораздо чаще обнаруживаются в собственной пластинке слизистой нижнего пищеводного сфинктера, нежели чем в средней и верхней трети пищевода, и называются палисадными сосудами, визуализируемые при эндоскопии. Их также можно увидеть в «лососевого цвета» метапластической цилиндрической слизистой оболочке при эндоскопии. Поэтому в Японии, когда обнаруживают палисадные сосуды сквозь метапластический цилиндрический эпителий, диагноз CLE может быть поставлен лишь на основании эндоскопии. Большинство американских и европейских авторов считают это японское определение не безошибочным, потому что отличить палисадные сосуды от других сосудистых паттернов (рисунков) иногда бывает трудным, а сами палисадные сосуды не могут быть адекватно визуализированы у всех пациентов. Кроме того, было сообщено что палисадные сосуды не всегда очевидны у западных пациентов. В частности, американские и европейские авторы сообщают, что палисадные сосуды не всегда можно наблюдать при эндоскопии у пациентов с минимальными признаками эзофагита, эндоскопически проявляющиеся на слизистой матовой бледностью и покраснением при глубоком вдохе, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (gastroesophageal reflux disease, GERD), CLE и BE. В таких случаях в Японии рекомендуют назначение терапии ИПП перед эндоскопическим исследованием, чтобы выявить наличие палисадных сосудов. Наши собственные наблюдения показали, что терапия ИПП приводит к прозрачному эпителию с легко визуализируемыми палисадными сосудами. Случаи GERD, BE и ВА все еще низки у японского населения. Hoshihara и Kogure сообщают, что палисадные сосуды были видны в 98% из 905 японских субъектов, в то время как западным и японским эндоскопистам удалось наблюдать палисадные сосуды в 88 и 89% соответственно в 82 случаев у американских пациентов. Поэтому, японские гастроэнтерологи имеют возможность наблюдать палисадные сосуды более четко у японских пациентов. Различие в визуализации палисадных сосуды у американских, европейских и японских гастроэнтерологов в определении EGJ может быть вызвано разницей заболеваемости эзофагитами с минимальным проявлением среди западного и японского населения. Во время эндоскопического исследования зубчатая линия (squamocolumnar junction, SCJ) незначительно смещается при дыхательных движениях. CLE необходимо изучать на глубоком вдохе для того, чтобы правильно определить нижнюю границу палисадных сосудов. По этой причине невозможно определить расположение нижней границы палисадных сосудов у пациентов под наркозом. В Америке и Европе эндоскопия часто проводится под наркозом, тогда как в Японии это обычно выполняется без анестезии.

Подвижность проксимального края желудочных складок, связанная с дыханием

Многие японские эндоскописты считают, что определение гастроэзофагеального перехода EGJ в США является неточным, так как проксимальный край желудочных складок не находится в постоянном положении и может значительно смещаться вверх и вниз в зависимости от объема воздуха в пищеводе. Кроме того, на глубоком вдохе, проксимальный край складок смещается движется вниз. Поэтому, кроме нескольких авторов, большинство японских эндоскопистов считают, что дистальный край палисадных сосудов более соответствующее определение гастроэзофагеального перехода EGJ, чем проксимальный край складок желудка.

Нижний край палисадных сосудов и зубчатая линия SCJ

Предоперационная эндоскопия в группе из 42 японских пациентов (средний возраст 62,9 лет) с плоскоклеточной карциномой пищевода используя изображения стоп-кадра показала, что, используя японские критерии, CLE был замечен в 59,5%. а удаленных образцах, дистальный край палисадных сосудов был ниже, чем зубчатая линия SCJ в 95,2% случаев. Исходя из японских критериев, почти все пациенты имели коротко- или ультракоротко-сегментраный CLE. Однако, максимальная протяженность (длина) цилиндрической метаплазии, соответствующая критерию ‘М’ в Пражской классификации была небольшая, и варьировала от 0 до 19 (в среднем 5.6) мм.

Действительно ли нижний сегмент пищевода выстлан цилиндрическим эпителием?

Расстояние между гастроэзофагеальным переходом EGJ и зубчатой линией SCJ на макроскопическом исследовании при вскрытии было описано в двух статьях. Bombeck et al. сообщается, что при 21 вскрытии, это расстояние колебались от 5 до 21 (в среднем 11) мм, тогда как мы сообщили о диапазоне от 0 (14 случаев) до 10 ( в среднем 3) мм у 50 японских случаев. В последнем исследовании гастроэзофагеальный переход EGJ был определен как линия между углами открывания пищевода и большой кривизны желудка. Определение гастроэзофагеального перехода EGJ, используемое Bombeck et al. (точка пищевода, расширяющаяся в желудок) было по сути похоже на наше. Результаты показали, что частота коротко – сегментного CLE выше в западных странах, чем в Японии. В Японии считается, что гастроэзофагеальный переход EGJ совпадает с SCJ, так как расстояние между ними часто 0 мм на основе нашего исследования случаев вскрытия. Таким образом, можно определить гастроэзофагеальный переход EGJ как зубчатую линию SCJ.
Shimoda et al. также сообщает, что нормальный гастроэзофагеальный переход EGJ почти соответствует прямой (не зигзагообразной) зубчатой линии SCJ, и такое совпадение EGJ с SCJ наблюдается у большинства японцев. При эндоскопическом определении гастрэзофагеального перехода EGJ по дистальному краю палисадных сосудов, или при макроскопическом определении как линии, соединяющей угол открывания пищевода и большую кривизну желудка, дистальный сегмент пищевода в 2-3 см пищевода обычно выстлан плоским эпителием у японских пациентов.

Запишитесь на консультацию к врачу-эндоскописту

Читайте записки врача-эндоскописта

Подписывайтесь на канал, ставьте лайки, и делитесь полезной информацией с друзьями!

Моя почта: dr-endoskopy@yandex.ru

ВНИМАНИЕ! Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста!