Что такое расширение сосудов зоны киссельбаха
Причины, частота, диагностика и лечение кровотечения из носа. Сосудистое сплетение КиссельбахаНос и окружающие его структуры получают обильное кровоснабжение из ветвей как наружной, так и внутренней сонных артерий. Основными артериями, обеспечивающими кровоснабжение полости носа и перегородки, являются передняя и задняя решетчатые артерии (верхние отделы), клиновидно-небная артерия (задние отделы), большая небная артерия и верхняя губная артерия (нижние отделы). Передняя и задняя решетчатые артерии являются ветвями глазничной артерии, интракраниальной ветви внутренней сонной артерии. Клиновидно-небная и большая небная артерии являются конечными ветвями внутренней верхнечелюстной артерии, одной из наиболее крупных ветвей наружной сонной артерии. Ветви внутренней верхнечелюстной артерии также кровоснабжают околоносовые пазухи и латеральную стенку полости носа. Большая небная артерия является ветвью верхнечелюстной, она кровоснабжает нижние отделы перегородки и дно полости носа. Верхняя губная артерия представляет собой ветвь лицевой артерии, она кровоснабжает передние отделы перегородки и дна полости носа. Зона Киссельбаха, богатое кровью сосудистое сплетение, расположено в передних отделах перегородки носа и образовано анастамозами всех вышеназванных артерий. У детей носовые кровотечения чаще всего возникают именно в области зоны Киссельбаха, т.к. она обильно кровоснабжается и расположена спереди на перегородке носа. а) Причины кровотечения из носа. Причин носовых кровотечений у детей очень много. Наиболее частыми являются травма, нарушение нормального потока воздуха, сухой воздух, воспаление. Типичной причиной является травматизация уязвимой слизистой носа, особенно в тех случаях, когда слизистая воспалена. К травматическим повреждениям относится «ковыряние» в носу, прямая тупая травма (перелом костей носа) и даже безобидное «протирание» носа. Повреждение целостности слизистой оболочки приводит к ее экскориации и истончению. Воспалительные процессы играют особенно большую роль в случае носовых кровотечений в детском возрасте. Дети очень часто болеют респираторными вирусными инфекциями, которые сопровождаются выделениями из носа. Также у детей чаще развивается бактериальное воспаление кожи преддверия носа и слизистой полости носа, что еще больше увеличивает васкуляризацию тканей. Риск кровотечения увеличивается при образовании сухих корок на перегородке носа и крыльях носа, которые дети часто выковыривают пальцами. Также причиной воспаления слизистой оболочки полости носа и ее последующей васкуляризации может стать нарушение нормального тока воздуха в полости носа, чаще всего вследствие нарушения носового дыхания той или иной природы. Стать причиной трудно контролируемого кровотечения также могут нарушения системы свертывания (гемофилия, болезнь Виллебранда),тромбоцитопения (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, последствия химиотерапии, как первичный симптом некоторых лейкозов), прием некоторых лекарственных препаратов (аспирина, НПВС).
б) Осмотр при носовом кровотечении. И хотя носовое кровотечение может быть угрожающим жизни состоянием, в большинстве случаев у детей отмечается лишь небольшое кровотечение из одной или из обеих половин носа. У большинства детей в анамнезе имеются эпизоды носовых кровотечений, следует определить их частоту и продолжительность. У девочек и мальчиков до полового созревания наиболее часто определяются расширенные кровеносные сосуды в передних отделах перегородки носа, а также экскориации в этой области. Всегда следует внимательно осматривать полость носа на предмет возможных новообразований, особенно у молодых людей в период полового созревания, т.к. у данной группы наиболее частой причиной бывает ювенильная юношеская ангиофиброма. в) Лечение кровотечения из носа. Лечение зависит от того, имеется ли кровотечение в момент осмотра. Носовое кровотечение следует расценивать как неотложное состояние и немедленно оценить степень кровопотери и выраженность кровотечения, после чего предпринять все необходимые меры для остановки кровотечения. Важно установить доверительные отношения с ребенком и его родителями, если же ребенок абсолютно не способен сотрудничать с врачом, используют фиксацию. Если при осмотре в полости носа обнаруживаются кровяные сгустки, их либо следует убрать с помощью отсоса, либо попросить ребенка аккуратно отсморкаться. Затем проводится осмотр полости носа с помощью отоскопа или носового зеркала и головного осветителя. Полость носа орошается деконгестантом (оксиметазолин или фенилэфрин) и топическим анестетиком (обычно 4% лидокаином). Зачастую кровотечение прекращается после применения топических сосудосуживающих препаратов. В поисках источника кровотечения внимательно осматривается слизистая полости носа и перегородки носа, при обнаружении можно либо его каутеризировать (с использованием нитрата серебра или электрокоагуляции), либо использовать желатиновую гемостатическую губку. Также на место кровотечения можно нанести антибактериальную мазь, что при незначительном кровотечении заменяет каутеризацию. В более серьезных случаях требуется тампонада полости носа. Обычно используются гемостатические баллоны (хотя в большинстве случаев они слишком велики для маленьких детей), тампонада с гемостатическими материалами (желатиновые гемостатические губки или другие рассасывающиеся материалы), или обычные марлевые турунды. В некоторых случаях у детей для контроля тяжелого кровотечения может потребоваться общая анестезия. У детей следует использовать рассасывающиеся материалы во всех возможных случаях. Для предотвращения повторения эпизодов кровотечения необходимо найти их причину. При наличии любого нарушения свертывания (гемофилии, болезни Виллебранда) для контроля гемостаза всегда необходимо добиться компенсации основного заболевания.
г) Осложнения при лечении. При соблюдении всех предосторожностей осложнения возникают редко. Тампонада полости носа, особенно простыми марлевыми турундами, является известным фактором риска токсического шока. К его развитию приводит массивный выброс в кровь эндотоксинов Staphylococcus aureus и Streptococcus pyogenes, обсеменяющих тампоны. Он проявляется высокой лихорадкой (39 °С и выше), гипотензией, диффузной эритематозной сыпью и десквамацией кожи, полиорганной недостаточностью. Вероятность развития данного осложнения резко снижается, но не исключается, при профилактическом использовании системных антибиотиков. После избыточной каутеризации перегородки носа с двух сторон возможна ее перфорация. Для ее предотвращения необходимо сначала каутеризировать сосуды с одной стороны, а затем, после заживления, на другой. Во многих случаях двусторонних кровотечений остановка кровотечения с той стороны, где оно наиболее выражено, приводит к уменьшению или прекращению его с другой стороны. д) Прогноз. Прогноз благоприятный, особенно при легких формах. Уменьшение вероятности рецидива кровотечений может быть достигнуто путем устранения состояний, провоцирующих ковыряние в носу, использованием местных антибактериальных мазей, увлажнением комнатного воздуха. Если кровотечение не прекращается, необходимо исследовать систему свертывания для исключения гематологических заболеваний. В этой группе пациентов основой лечения является контроль причинного заболевания. е) Ключевые моменты: – Также рекомендуем “Причины, частота, диагностика и удаление инородного тела из носа” Оглавление темы “Болезни носа у детей”:
|
Источник
Существует множество разнообразных причин, способных спровоцировать истекание крови из носа. Зачастую носовое кровотечение прекращается самостоятельно, и не требует квалифицированной медицинской помощи. При массивных же кровопотерях либо в случае рецидивов, показано хирургическое вмешательство.
На сегодняшний день существует множество методик лечения тяжелых кровотечений из носа: некоторые из них малоинвазивные, другие порой чреваты серьезными обострениями. Выбор той или иной методики лечения подбирается доктором лично для каждого пациента после проведения комплексного обследования.
Диагностика и дифференциальная диагностика носовых кровотечений – какие заболевания могут проявляться кровью из носа?
Для диагностирования рассматриваемого патологического состояния доктор принимает во внимание несколько факторов:
- Непосредственные проявления кровотечения. Его можно определить визуально, — если кровь вытекает из носовых ходов наружу. Истечение крови в ротоглотку подтверждается посредством фарингоскопии.
- Признаки острой кровопотери. Являются индивидуальным показателем и определяются возрастом потерпевшего, количеством утраченной крови, интенсивностью и локализацией кровотечения. Зачастую кровотечение диагностируют в передней секции перегородки носа вследствие повреждения зоны Киссельбаха. Указанная область наделена слишком тонким слизистым слоем, который не способен качественно защитить кровеносные сосуды от механических раздражителей, а также от скачков артериального давления. Такого рода носовые кровотечения, в большинстве случаев, останавливаются самопроизвольно и не представляют угрозу для жизни. Кровотечения в задней области носовой перегородки достаточно опасны возможными объемами кровопотери. Для определения точного места, откуда истекает кровь применяют переднюю риноскопию, фарингоскопию, а также внешний осмотр.
- Симптоматика болезни, которая спровоцировала носовое кровотечение. Подобных заболеваний может быть несколько, и для их выявления проводят лабораторные исследования (ОАК, коагулограмма и т.д.):
- Серьезные сбои в работе сердца, печени либо почек.
- Дефекты в строении сосудов, на фоне которых возникает гипертония.
- Атеросклероз.
- Заболевания крови.
- Воспаление слизистой оболочки носовой полости: ринит, синусит и т.д.
- Наследственные болезни, при которых стенки кровеносных сосудов слишком тонкие, и повреждаются при малейшем травмировании.
- Дефицит витаминов в организме.
- Нарушения гормонального характера.
- Патологические новообразования в носу, у основания черепа.
- Незначительное повышение температуры тела вследствие инфицирования организма, перегревания и т.д.
Если истекающая кровь имеет ярко-алый окрас, она пенистая, и сопровождается кашлем — область поражения локализируется в легких.
При вытекании из носа густой темной крови врачи не исключают вероятность желудочного кровотечения. Хотя подобное явление может быть следствием заглатывания больным большой порции крови.
Терапевтические методы лечения носовых кровотечений – консервативная терапия и тампонада носа
Умеренные носовые кровотечения купируют посредством соленой воды (1 ч.л. соли на 200 гр.), которую принимают не более 20 гр. вовнутрь.
В рамках стационара с целью прекращения носового кровотечения может применяться медикаментозная терапия, которая зачастую включает следующие препараты:
- Дицинон. Способствует усиленной выработке тромбоцитов, а также «запускает» кровеостанавливающую систему. В связи с отсутствием эффекта гиперповышенной свертываемости, указанный препарат может применяться достаточно долго. Его можно принимать перорально, либо вводить внутривенно.
- Аминокапроновая кислота. Данный препарат вводят струйно внутривенно пациентам, у которых нету ДВС-синдрома. Основная цель такого средства – купирование процесса, вызывающего разжижение крови.
- Хлористый кальций. Благоприятствует усилению эффекта от кровеостанавливающих лекарственных средств. Сосудистая стенка становится менее проницаемой, и сокращается более активно. Если носовое кровотечение возникло на фоне черепно-мозговой травмы, хлористый кальций назначают в ограниченных дозах.
- Викасол. Является модернизированным аналогом витамина К. Терапия с участием данного препарата показана не более 4-х дней, так как в дальнейшем могут возникнуть сбои в функционировании тромбоцитов. Викасол вводят внутримышечно, и нужный эффект – усиление кровеостанавливающих средств – наступает не ранее, чем через 18 часов.
- При интенсивных носовых кровотечениях вливают 500 мл свежей плазмы, которая способна быстро сворачивать кровь.
В том случае, если медикаментозная терапия не подействовала, приступают к тампонаде.
В зависимости от локализации кровотечения, она бывает двух видов:
1. Передняя тампонада носа
Актуальна при расположении кровоточащего участка в передней секции полости носа.
Для этих целей применяют ватные турунды, длина которых около 50 см, а ширина – около 2-х см.
Марлевую турунду вводят при помощи коленчатого пинцета, а контролируют указанный процесс посредством носового зеркала.
Зачастую используют стерильный бинт, который предварительно пропитывают 3-процентным раствором перекиси водорода или 5-процентным раствором аминокапроновой кислоты.
Чтобы минимизировать болевые ощущения, полость носа предварительно сбрызгивают аэрозольным обезболивающим.
Взрослым для обеспечения тугой тампонады требуется 2-3 турунды. Качество передней тампонады проверяют при помощи фарингоскопии: это позволяет изучить заднюю стенку глотки на предмет наличия крови.
Если все проведено правильно, больному накладывают пращевидную повязку.
Видео: Передняя тампонада носа
Основная цель передней тампонады – механическое прижатие поврежденного участка. Смачивание бинта в специальных медицинских растворах ускоряет остановку крови.
2. Задняя тампонада носа
Актуальна в тех случаях, если после выполнения передней тампонады кровь продолжает стекать по задней стенке глотки.
- Начинают манипуляцию с проведения катетера по маршруту нос-носоглотка-ротоглотка. Второй конец при помощи пинцета осторожно, чтобы не поранить заднюю стенку глотки, извлекают через рот.
- К извлеченному концу трубки приматывают тампон, используя при этом лигатурные нити. Указанные нити завязывают на узел таким образом, чтобы расстояние от лигатуры до тампона было больше, чем длина по дну полости носа. Таким образом, бахрома нитей выйдет наружу, и не будет локализироваться в носовой полости.
- Тампон задвигают постепенно: сначала по мягкому, потом по твердому небу, параллельно натягивая катетер с закрепленной нитью со стороны носа.
- После плотной фиксации тампона в просвете хоаны катетер отрезают, удерживая нить в натянутом состоянии, и выполняют переднюю тампонаду носа, алгоритм которой был описан выше.
- По завершению всех манипуляций свободный конец лигатуры в зоне преддверия носа завязывают на узел, применяя марлевый шарик.
- Последний этап рассматриваемой процедуры – наложение пращевидной повязки.
Видео: Задняя тампонада носа
Показания к оперативному лечению носовых кровотечений
Больным с носовыми кровотечениями показанием для проведения хирургического вмешательства является неэффективность консервативной терапии, а также рецидивирующие (сильные и слабые) кровотечения.
Согласно статистическим данным, на сегодняшний день к операционному лечению указанного патологического состояния прибегают в 10% случаев.
Хирургические методы лечения кровотечений из зоны Киссельбаха – особенности операций
Существует множество методик хирургического лечения рассматриваемого состояния.
Наиболее популярной в наши дни является коагуляция зоны Киссельбаха.
Она бывает нескольких видов:
- С использованием химических средств. Главными атрибутами подобной процедуры являются 50-процентный раствор нитрата серебра либо трихлоруксусная кислота. Указанные вещества благоприятствуют «запаиванию» поврежденных участков, однако они могут привести к обширному ожогу и к появлению рубцов. Данный метод редко используют на практике в силу возможных обострений.
- Радиоволновая коагуляция. Является безопасным и надежным способом остановки носового кровотечения. Благодаря тому, что мощность лучей можно регулировать, удается добиться минимизации некроза тканей в будущем. Аналогичный принцип действий у СО2-лазерной методики прижигания поврежденных кровеносных сосудов. Главным же недостатком указанной методики является ее высокая стоимость.
- Электрокоагуляция. Используется для лечения мелких сосудов, которые располагаются в передней секции перегородки носа. Процедуру проводят после местной анестезии.
- Криодеструкция с применением жидкого азота. Является щадящей методикой лечения: после манипуляции не остается шрамов, а слизистая оболочка восстанавливается достаточно быстро.
Могут также применяться более инвазивные манипуляции:
- Двусторонняя перевязка наружной сонной артерии посредством лигатур. К указанной методике обращаются при неэффективности вышеуказанных методов лечения. Для доступа до магистральных сосудов оперирующий делает разрез длинной около 7 см в области, что ниже уровня угла нижней челюсти на 3 см. Здесь очень важным моментом является правильный выбор артерии: перевязка внутренней сонной артерии может привести к летальному исходу.
- Эмболизация кровоточащего сосуда+ангиография. Показана при тяжелых носовых кровотечениях, которые возникли на фоне повреждений внутренней сонной артерии. Подобная манипуляция нуждается в дорогостоящей медицинской аппаратуре, и для ее проведения доктор должен обладать достаточным опытом.
Послеоперационный период после операции – могут ли быть осложнения, и как их избежать?
При массивных носовых кровотечениях требуются срочные медицинские мероприятия. В противном случае, из-за больших объемов кровопотери могут иметь место серьезные сбои в работе внутренних органов.
- После остановки носового кровотечения пациент некоторое время остается в стационаре, т.к. он нуждается в ежедневном контроле со стороны ЛОР-врача.
- Тампон оставляют на 1-2 дня, орошая его каждый день аминокапроновой кислотой. При тяжелых случаях больной находится с турундой в носу до 7 дней.
- После проведения задней тампонады проводится антибиотикотерапия с целью минимизации риска инфицирования.
Для предотвращения рецидива носового кровотечения рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:
- Витаминотерапия с преобладанием витамина группы К и С.
- Своевременное устранение состояний, связанных с повышением артериального давления.
- Закаливание организма: контрастный душ, холодные обтирания/обливания и т.д.
- Воздержание от приема спиртных напитков и табакокурения.
- Занятие спортом (кроме контактных видов).
- Адекватное лечение недугов, связанных с функционированием внутренних органов.
- Правильный рацион питания.
Источник