Что такое шунтирование сердца и сосудов и подготовка

• Показания к операции
• Обследование и оценка рисков
• Типы шунтов
• Проведение операции
• Варианты техники операции
• Миниинвазивные варианты операции
• Шунтирование коронарных артерий при ОИМ
• Операция на работающем сердце
• Преимущества шунтирования на работающем сердце
• Что происходит сразу после операции
• Какие могут быть осложнения
• Прогноз
• Реабилитация
• Стоимость
• Рекомендации

Операция по шунтированию сосудов сердца проводится для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) для улучшения качества жизни и снижения смертности от сердечной недостаточности.

В каких случаях проводится операция

Абсолютные показания, при которых операция по коронарному шунтированию сосудов сердца:

• стеноз более 50% левой коронарной артерии;
• стеноз более 70% проксимальных левых передних нисходящих и проксимальных периферических артерий;
• заболевание трех сосудов у бессимптомных пациентов или пациентов с легкой или стабильной стенокардией;
• заболевание трех сосудов с проксимальным стенозом ЛКА у пациентов с плохой функцией левого желудочка;
• болезнь с одним или двумя сосудами и большая область жизнеспособного миокарда в зоне высокого риска у пациентов со стабильной стенокардией;
• более 70% проксимального стеноза ЛКА с фракцией выброса < 50% или очевидной ишемией при неинвазивном тестировании.

Относительные показания для операции шунтирования сердца:

• стенокардия покоя;
• текущая ишемия в условиях инфаркта миокарда без подъема сегмента st, которая не отвечает на медикаментозную терапию;
• плохая функция лж, но с жизнеспособным нефункционирующим миокардом выше анатомического дефекта, который может быть реваскуляризирован.

Рекомендации Европейского сообщества Кардиологов (ESC) содержат рекомендации класса I для КШ в контексте инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) в случае, когда ЧКВ было невозможно выполнить или не удалось, а у пациента наблюдаются постоянные боль и ишемия, угрожающие значительной области миокарда, несмотря на медикаментозную терапию.

Необходимое обследование перед операцией

Обычные предоперационные исследования включают в себя:

• Полный анализ крови;
• Картина свертывания;
• Уровень креатинина и электролитов;
• Функциональные тесты печени;
• Скрининг на устойчивый к метициллину золотистый стафилококк;
• Рентгенография грудной клетки;
• Электрокардиография (ЭКГ);
• Эхокардиография или вентрикулография (для оценки функции левого желудочка);
• Коронарная ангиография (для определения степени и локализации заболевания коронарной артерии).

Если демографические характеристики пациента (например, возраст или курение) указывают на повышенный риск развития рака, следует исключить злокачественную опухоль желудочно-кишечного тракта или мочевыводящих путей.

При определении того, показано ли больному шунтирование сосудов сердца риски оцениваются по системе Euroscore. Это европейский калькулятор рисков, принятый во многих странах мира (в том числе и в США) для прогнозирования смертности при АКШ. Результаты могут быть представлены логистически или в виде простой оценки, которая может быть рассчитана с помощью интерактивного калькулятора на сайте Euroscore.

Какие сосуды применяют в качестве шунтов и почему?

В качестве шунта используются:

• подкожная вена на ноге;
• лучевая артерия;
• левая внутренняя маммарная артерия (ЛМА);
• правая внутренняя маммарная артерия (РМА);
• правая желудочно-сальниковая артерия;
• нижняя эпигастральная артерия.

Артериальные трансплантаты

Внутренние грудные артерии сегодня самые распространенные шунтирующие трансплантаты. В Европе они стали стандартом медицинской помощи, и цель состоит в том, чтобы использовать эти артерии для каждого пациента, которому назначено изолированное шунтирование коронарной артерии.

Лучевая (плечевая) артерия – это еще один распространенный тип артериального трансплантата. В руке две артерии – локтевая и лучевая. Первая способна в полной мере обеспечивать доставку крови к руке, поэтому у большинства нет побочных эффектов, если лучевая артерия используется в качестве трансплантата. Известно, что этот тип трансплантата дает хорошие результаты, хотя долгосрочные показатели пока не представлены.

Менее часто применяемые артерии – желудочно-сальниковая артерия и нижняя эпигастральная артерия. Эти артерии труднее использовать, но они могут быть хорошей альтернативой, если другие артерии использовать невозможно.

Венозные трансплантаты

Подкожные вены – это вены в ногах, которые можно использовать как шунты. Минимально инвазивное удаление подкожной вены не требует длительного разреза. Вместо этого на колене делается 1-2 разреза, а в паху делается небольшой разрез. Этот тип удаления приводит к меньшему образованию рубцов и быстрому восстановлению, чем традиционная хирургия. Хотя многое было сделано для улучшения результатов с помощью венозных трансплантатов, они все же имеют тенденцию к сужению через 2-3 года.

Как делают операцию по коронарному шунтирование сосудов сердца

Первым шагом в операции для хирурга будет подготовка артерий или удаление вен, которые будут использоваться в качестве шунтов.

Затем (в классическом варианте) хирург делает разрез по центру груди, через грудину, чтобы получить доступ к сердцу и коронарным артериям.

Сердце может быть остановлено, и хирург в этом случае будет выполнять операцию на неподвижном сердце. В течение этого времени жизнедеятельность тела пациента поддерживается аппаратами искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких.

Когда шунт (или шунты) установлены – аппараты отключаются,а сердцебиение и кровоток нормализуются.

Во тором варианте операция может быть проведена без использования аппарата искусственного кровообращения, когда сердце все еще бьется. В этом случае участок операции стабилизируют с помощью вакуумного аппарата.

В случае с аортокоронарным шунтированием удаленную вену или артерию в стерильном физиологическом растворе нарезают на соответствующую длину. Затем хирург прикрепляет один конец кровеносного сосуда к аорте, а другой – к части коронарной артерии за местом сужения или закупорки.

В случае маммокоронарного шунтирования один конец артерии остается прикрепленным к аорте, а другой соединяется с коронарной артерией.

Виды шунтирования сосудов сердца

Почему маммокоронарное шунтирование предпочтительнее аортокоронарного

Маммокоронарный трансплантат помимо близкого нахождения к сердцу соответствующей артерии имеет два преимущества.

1. Молочные артерии уже прикреплены к основной артерии (аорте). Это означает, что только другой конец шунта должен быть отсоединен и привит к больной коронарной артерии.
2. Поскольку они являются артериями, ЛМА и РМА более приспособлены к сильному кровотоку, чем подкожная вена. Таким образом, ЛМА или РМА могут оказаться более долговечными в течение нескольких лет после операции.

Аортокоронарный шунт

Это коронарное шунтирование сердца в его классическом виде. Один конец сосуда-шунта (бедренной вены или лучевой артерии) подшивается непосредственно к дуге аорты, а второй к ЛКА после места стеноза.

Маммарокоронарный шунт

Кроме подкожной вены и лучевых артерий, другие кровеносные сосуды могут быть использованы в качестве шунтов. Фактически, учитывая, что они расположены близко к сердцу и коронарным артериям, многие врачи предпочитают левую и правую внутренние молочные артерии (ЛМА и РМА).

Миниинвазивное коронарное шунтирование

Есть три типа миниинвазивных вариантов проведения шунтирования сосудов сердца.

1. Эндоскопическая операция (MIDCAB). Проводится на работающем сердце. Делается несколько небольших разрезов в межреберных промежутках, в которое вводится эндоскопический инструмент. Такая операция применяется, когда нужно обойти только одну коронарную артерию. Чаще всего используется техника маммокоронарного шунтирования.
2. Министернотомия. Этот вариант предусматривает короткий разрез на грудине размером 5-7 см (обычно – 13-15 см). В итоге сокращается период восстановления и интенсивность послеоперационных болей.
3. Роботизированная техника (TECAB). Эта методика использует преимущества эндоскопического малоинвазивного вмешательства и точности роботизированной хирургии. Операция осуществляется путем получения трансплантата из левой маммарной артерии при помощи хирургического робота и последующей установки шунта из полученного кусочка артерии на работающее сердце через небольшой разрез в 4-5 см без рассечения ребра.

Статистика показывает очень обнадеживающие результаты такого подхода. 95% шунтов, установленных таким образом, остаются проходимыми на уровне 92-97% в течение 8 лет.

Шунтирование коронарных артерий при инфаркте миокарда

Коронарное шунтирование сосудов сердца может выполняться как экстренная процедура в контексте инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в тех случаях, когда было невозможно выполнить чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или когда существует постоянная угроза боли и ишемии значительной площади миокарда, несмотря на медикаментозную терапию.

Другие показания класса I для экстренной операции на открытом сердце в условиях ОИМ включают :

• дефект межжелудочковой перегородки, связанный с ОИМ;
• разрыв папиллярной мышцы;
• свободный разрыв сердечной стенки;
• желудочковая псевдоаневризма;
• опасные для жизни желудочковые аритмии;
• кардиогенный шок.

Шунтирование на работающем сердце

В настоящее время все больше хирургов проводят операцию по шунтированию коронарной артерии (OPCAB) на работающем сердце.

Преимущества операции на работающем сердце

Риск инсульта, инфаркта во время операции и смерти был одинаковым и низким у пациентов, перенесших как АКШ на АИК, так и на работающем сердце.

Одна из проблем, которая возникла в результате недавних многоцентровых исследований, заключается в том, что у пациентов, перенесших операцию на работающем сердце, отмечалась менее полная реваскуляризация, а это означает, что меньше больных имели полностью восстановленный кровоток, в сравнении с пациентами АИК.

Преимущество же операции на работающем сердце заключается в том, что можно значительно снизить длительность восстановительного периода.

Каким пациентам в наибольшей степени показана операция на работающем сердце?

Пациенты с высоким риском осложнений со стороны сердечно-легочного шунтирования, такие как люди с сосудистыми заболеваниями (кровеносными сосудами), предыдущими инсультами или заболеваниями печени, могут извлечь пользу из реваскуляризации вне насоса.

Как организуется снабжение сердца кровью во время операции на работающем сердце?

Одним из возможных вариантов обеспечения доступа крови к ишемизированному участку становится интракоронарный шунт. Он представляет собой синтетическую трубку соединяющую аорту с дистальным концом коронарной артерии

Первые дни после операции

После операции пациенту потребуется провести день или два в отделении интенсивной терапии, чтобы врачи убедились, что его сердце и дыхание в порядке.

Для предотвращения отека тканей и скопления жидкости в области сердца после операции с классическим доступом больному оставляют дренажные трубки на 2-3 дня, чтобы жидкость могла свободно отходить.

Вы в первые 2-3 осле операции возможны достаточно интенсивные боли. Поэтому в Европейских клиниках используется комплексная программа обезболивания, включающая при необходимости блокады нервных стволов и глубокий медикаментозный сон.

При нормальном восстановлении на 2 день поле операции больной начинает ходить. Поэтому обычно после 48 часов его переводят из реанимации в палату.

Осложнения шунтирования сосудов сердца

Осложнения шунтирования коронарной артерии, могут возникать как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе.

Они чаще всего связаны с анестезией, искусственным кровообращением, стернотомией и самой операцией.

Эти осложнения могут включать следующее:

• Дисфункция миокарда
• Цереброваскулярные осложнения
• Острая почечная недостаточность
• Тампонада сердца
• Инфекции дыхательных путей
• Расслоение аорты

В начальном послеоперационном периоде наблюдается снижение функции миокарда вследствие вторичного отека и ишемии-реперфузионного повреждения.

Дополнительные факторы (например, неполная реваскуляризация и послеоперационная недостаточность трансплантата) могут усугубить дисфункцию. Пациенты могут проявлять синдром низкого выхода, при этом 4-9% требуют применения инотропов или внутриаортальной баллонной пульсации.

Кроме того, сегментарный трансмуральный инфаркт миокарда встречается у 1-3% пациентов, а послеоперационные аритмии встречаются примерно у 30% пациентов после АКШ.

Неблагоприятные неврологические исходы представляют серьезную проблему в кардиохирургии.

Крупный неврологический дефицит и кома происходят в 3,1% случаев.

Послеоперационная почечная недостаточность также частое осложнение АКШ – 4% случаев. У 20% пациентов с послеоперационной острой почечной недостаточностью требуется проведение диализа.

Результаты операции и прогноз

Несмотря на неуклонное увеличение числа пациентов старшего возраста и больных с высоким уровнем риска, заболеваемость и смертность после шунтирования остаются низкими, а отдаленные результаты операции – превосходными.

CABG не предотвращает прогрессирование нативной ИБС. Однако, как прогрессирование базового заболевания, так и развитие недостаточности венозного трансплантата могут быть замедлены с помощью медикаментозной терапии. Европейская кардиологическая ассоциация рекомендует пожизненную антиагрегантную терапию. Суточное потребление аспирина в низкой дозе (81 мг) может быть предпочтительным, чтобы минимизировать риск кровотечения. Бета-блокаторы следует использовать у пациентов с недавним инфарктом миокарда, систолической дисфункцией левого желудочка или у пациентов с нереваскуляризованной ИБС.

Все пациенты, независимо от их липидных показателей, должны получать пожизненную высокоинтенсивную терапию статинами.

Стоимость коронарного шунтирования сердца

Стоимость операции зависит от того:

• сколько коронарных артерий будут подвергнуты шунтированию – две или одна;
• какой тип операции будет использоваться;
• какой тип трансплантата будет применен.

В среднем, цены на аортокоронарное шунтирование сосудов сердца в Бельгии на 40-60% ниже, чем в Германии или Франции.

Восстановление после шунтирования сердца

Восстановление после операции займет около двух месяцев. Улучшение состояния проходит медленно и постепенно. Это нормально и обычно связано с травматичностью самой операции, а не с тем, насколько хорошо работает сердце. То, как пациент чувствует себя после операции, зависит от общего состояния здоровья, результатов операции, от того, хорошо человек чувствовал себя до шунтирования. Большинство пациентов чувствуют себя лучше после выздоровления.

Рекомендации после операции

Для сохранения здоровья и для предотвращения повторной закупорки коронарных артерий нужно внести рад изменений в свой обычный образ жизни.

Такие изменения могут включать в себя:

• отказ от курения;
• прием лекарств, снижающих уровень «плохого» (ЛПНП) холестерина;
• повышения уровня физической активности;
• поддержание здорового веса;
• сокращение количества насыщенных жиров в рационе;
• Добавление в свой рацион больше овощей, цельного зерна и фруктов;
• участие в программах контролируемой реабилитации сердца (физические упражнения, тренировка сердечно-сосудистой системы, снижение стресса, восстановление режима дня и т.д.)

Источник