Диагностика ранений магистральных сосудов

Диагноз повреждения магистрального сосуда должен быть поставлен как можно раньше, т.к. от этого зависит в первую очередь успех лечения.

Вместе с тем, ошибки в диагностике этих повреждений на передовых этапах довольно часты.

Так, во время Великой Отечественной войны в медсанбатах эти повреждения не диагностировались у 34% раненых.

Признаки повреждения магистрального сосуда следующие:

1. Локализация раны и проекция сосуда.

2. Наружное кровотечение.

3. Появление припухлости в области раны.

4. Пульсация в области припухлости.

5. Отсутствие пульса дистальнее раны.

6. Ишемические расстройства (нарушение чувствительности, боли, расстройства движений, деревянистая плотность мышц).

7. Наличие сосудистого шума над гематомой.

8. Бледность кожных покровов и снижение кожной температуры.

Клиническая картина складывается из общих и местных проявлений. Общие симптомы зависят от величины кровопотери, которая нередко сопровождается развитием гиповолемического шока. В Афганистане шок был диагностирован в 83,7% случаев. На фоне шока диагностика повреждения сосудов затруднена, т.к. при гипотонии пульс на периферии не определяется. Поэтому раненый после выведения из шока вновь должен быть подвергнуть осмотру.

Манифестирующим проявлением ранения крупного сосуда является наружное кровотечение. Наблюдаемая нередко самопроизвольная остановка кровотечения может быть кратковременной, и если после движения раненого и подъема артериального давления оно восстанавливается, это является достоверным признаком ранения артерий и диктует необходимость ревизии раны.

Совершенно очевидно, что наибольшие трудности возникают при закрытых повреждениях. Любое подозрение на такую травму требует тщательного обследования. Дополнительными исследованиями являются ангиография и ультразвуковое сканирование.

Правильное и своевременное оказание первой помощи на поле боя приобретает исключительно важное значение при повреждении магистральных сосудов.

Существуют следующие методы временной остановки кровотечения:

1) прижатие магистрального сосуда на протяжении;

2) максимальное сгибание конечности;

3) наложение давящей повязки;

4) наложение кровоостанавливающего жгута (стандартного или импровизированного).

5) наложение кровоостанавливающей закрутки

При наложении жгута необходимо соблюдать следующие правила:

1) Накладывать жгут на одежду, расправляя ее складки, или на кожу, защищая ее прокладкой из нескольких слоев бинта.

2) Накладывать жгут как можно ближе к ране и затягивать до прекращения кровотечения и исчезновения пульса. Длительность пребывания жгута должна быть не более 2-х часов в летнее время, а в зимнее время – не более 1 часа.

3) Для частичного восстановления кровообращения следует расслабить жгут на несколько минут, прижав пальцем крупную артерию выше места наложения жгута.

4) О времени наложения жгута необходимо делать пометку в сопроводительных документах.

5) Накладывать жгут следует так, чтобы он был заметен.

Имеется методика Герша – Жорова (наложение фанерной шины), позволяющая удлинить время пребывания жгута на конечности. К сожалению, часто жгут спасает жизнь, но не конечность.

6) С помощью подручных или табельных средств осуществить иммобилизацию.

7) В холодное время года утеплить конечность.

Первая врачебная помощь включает:

а) временную остановку кровотечения;

б) возмещение угрожающей кровопотери;

в) проверку правильности наложения жгута и показаний к его применению;

г) профилактику инфекционных осложнений.

При повторном наложении жгута следует пользоваться модификацией Герша – Жорова. При кровотечении из ран ягодичной области, подколенной ямки в условиях МП ПогО можно прибегнуть к тугой тампонаде раны.

В настоящее время для временной остановки кровотечения на этапе оказания первой врачебной помощи рекомендуются следующие способы:

наложение давящей повязки,

тугая тампонада раны со сшиванием при возможности краев кожи над тампоном,

наложение временной лигатуры или кровоостанавливающего зажима на сосуд, видимый в ране,

прошивание всей массы тканей в проекции поврежденного сосуда специальной иглой.

Раненых с повреждением магистральных сосудов целесообразно по возможности эвакуировать, минуя этап квалифицированной помощи, в хирургические госпитали, где можно сразу оказать неотложную специализированную хирургическую помощь.

При сортировке, в случаях массового поступления раненых, в первую очередь выявляются и направляются в перевязочную раненые с продолжающимся кровотечением, с явлениями выраженной острой кровопотери и с наложенным жгутом.

Раненые с внутритканевыми напряженными и пульсирующими гематомами при отсутствии кровотечения и находящиеся в удовлетворительном состоянии назначаются на эвакуацию в первую очередь непосредственно из сортировочной палатки после введения антибиотиков, анатоксина, анальгетиков, осуществления иммобилизации.

Нельзя при этом забывать о возможности повторного кровотечения. Необходимо позаботиться о провизорном жгуте. Последовательность мероприятий в перевязочной определяется общим состоянием раненого. Прежде всего должны быть приняты меры к остановке наружного кровотечения.

Если имеются возможности для ревизии раны, то рационально остановить кровотечение путем наложения лигатуры или кровоостанавливающего зажима. Наложение кровоостанавливающего зажима следует производить только при условии контроля и атравматичности сосуда.

Если не удастся легко обнаружить поврежденный сосуд, дальнейшие попытки должны быть прекращены. Накладывается жгут, а если невозможно, производится тугая тампонада раны.

Разработан и нашел применение метод временного шунтирования обоих концов сосуда эндопротезом из фторолона с резьбой по наружной поверхности.

При тяжелой кровопотере необходимо немедленное струйное введение цельной крови, но начинать надо с устранения артериальной гипотонии введением кровезаменителей.

Если повреждения сосудов сочетаются с переломами или обширным разрушением мягких тканей, необходимо произвести новокаиновую блокаду (проводниковую, футлярную).

Во время оказания первой помощи часто нет возможности быстро установить характер возникшего кровотечения. Об его интенсивности и опасности обычно судят по степени промокания кровью одежды.

По данным С.И. Банайтиса, кровоостанавливающий жгут накладывался во время Великой Отечественной войны при ранениях бедра без нужды к тому в 25-35% случаев. Вместе с тем было отмечено, что у большого числа раненых в результате наложения жгута развилась гангрена конечности. Поэтому при оказании первой врачебной помощи необходимо контролировать и уточнять показания к дальнейшему оставлению жгута. С этой целью у всех раненых, направленных в перевязочную со жгутом, снимается повязка и осматривается рана. Нередко при этом повреждение крупного сосуда может быть исключено путем сопоставления входного и выходного отверстий.

При наличии обширной раны можно легко обнаружить и лигировать сосуд. Может оказаться, что поводом к наложению жгута явилось кровотечение из мелких сосудов или подкожных вен. Тогда бывает достаточно наложить давящую повязку. Если при осмотре раны предполагаемое повреждение крупного сосуда нельзя исключить, целесообразно сделать пальцевое прижатие сосуда на протяжении и осторожно распустить жгут. У раненых с острой кровопотерей перед этим следует струйно перелить кровезаменители, произвести новокаиновую блокаду проксимальнее наложенного жгута.

Если после снятия жгута и прекращения пальцевого прижатия сосуда кровотечение из раны не возникает, следует уточнить характер сосудистой травмы. При этом необходимо иметь в виду, что наличие явлений острой тяжелой кровопотери, которая не может быть объяснена другим сопутствующим ранением, указывает на ранение крупного сосуда даже в тех случаях, когда местные симптомы этого повреждения отсутствуют. В этих случаях раненого необходимо эвакуировать с провизорным жгутом. Провизорный жгут должен быть хорошо виден и легко доступен.

С провизорно наложенным жгутом эвакуируются и те раненые, у которых повреждение сосуда не вызывает сомнения, но не сопровождается продолжающимся кровотечением и не осложнено клинически проявляющейся кровопотерей. Во всех остальных случаях необходимо оставление жгута. Перед затягиванием последнего в течение 10-12 минут производят пальцевое прижатие сосуда на протяжении, чтобы хоть на короткое время восстановить кровоснабжение тканей по коллатералям.

Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь.

Содержание квалифицированной хирургической помощи сводится к окончательной остановке кровотечения, ликвидации острой кровопотери, профилактике ишемической гангрены и инфекционных осложнений.

При сортировке выделяются прежде всего раненые, нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной хирургической помощи, и те, которым она может быть отсрочена.

С практической точки зрения представляет интерес предложенная В.А. Корниловым классификация ишемии конечности при повреждениях сосудов.

Исходя из изложенного, выделяют при сортировке 2 группы раненых.

К первой группе относятся раненые:

– с продолжающимся кровотечением и с кровотечением, временно остановленным жгутом или давящей повязкой;

– с нарастающими напряженными гематомами, угрожающими прорывом наружу;

– с тяжелой острой кровопотерей и шоком;

– с явлениями острой ишемии, угрожающей омертвением конечности.

Ко второй группе – раненые с повреждениями сосудов, не осложненных кровотечением, острой ишемией и нарастающей гематомой.

При крайне напряженной работе этапа квалифицированной хирургической помощи пособие раненым второй группы может быть ограничено исправлением повязок, транспортной иммобилизацией, введением антибиотиков и последующей эвакуацией их на этап специализированной хирургической помощи.

Главной задачей квалифицированной хирургической помощи при ранениях сосудов является прежде всего спасение жизни раненого и только потом – конечности, проведение медицинских и организационных мероприятий, обеспечивающих быструю эвакуацию раненых и возможность последующего восстановления сосуда на этапе специализированной хирургической помощи. Это означает, что несмотря на успехи и достижения современной сосудистой хирургии, основным методом лечения этих повреждений на этапе квалифицированной помощи будет перевязка сосуда.

При перевязке сосуда в ране надо стремиться лигировать оба его конца. Перевязка только центрального конца артерии и тем более перевязка на протяжении не обеспечивают надежного гемостаза. По опыту ВОВ кровотечения рецидивировали после перевязки только центрального конца артерии в ране у 30%, а после наложения лигатуры на протяжении – у 50% раненых с повреждением сосудов.

В случаях вынужденной перевязки артерии на протяжении, перевязка одноименной вены без ревизии ее в области ранения опасна и является грубой ошибкой, поскольку может вызвать неукротимое кровотечение, если окажется, что имелось одновременное повреждение обоих сосудов. Перевязка артерии на этапе квалифицированной помощи осуществляется щадящим образом.

Раненые 1-ой группы направляются в первую очередь в перевязочную или противошоковую. К операции у обескровленных раненых можно прибегать только после устранения острой кровопотери.

Если имеется кровотечение, которое невозможно остановить без хирургического вмешательства, последнее должно быть начато немедленно и сопровождаться энергичной инфузионной терапией.

При оказании квалифицированной хирургической помощи осуществляется окончательная остановка кровотечения, которая производится одновременно с хирургической обработкой ран.

Если позволяет тактическая и медицинская обстановка, окончательная остановка кровотечения может быть осуществлена путем восстановительной операции. Однако даже при наличии соответствующих условий выполнение восстановительных операций на сосудах на этапе квалифицированной хирургической помощи противопоказано в следующих случаях:

1) при тяжелой кровопотере и шоке, когда общее состояние раненого не позволяет произвести более сложное и длительное оперативное вмешательство, чем перевязка сосудов в ране;

2) при ранении сосуда, сочетающегося с обширным повреждением мягких тканей и костей, вызывающем сомнение в жизнеспособности конечности, даже при восстановлении магистральной артерии;

3) при ранениях сосудов, требующих пластической операции для их восстановления;

4) при наличии признаков инфекционного осложнения;

5) при наличии длительной и глубокой ишемии конечности, проявляющейся в виде контрактуры и утраты чувствительности.

При перевязке артерии, произведенной в качестве окончательной остановки кровотечения или с целью предупреждения острой ишемии, необходимо проведение во время операции и после нее следующих мероприятий:

– резекции поврежденного участка артерии, паравазальной новокаиновой блокады (1% раствор новокаина – 40 -50 мл), введения в периферический конец перевязываемой артерии 200 – 250 мл крови оксигенированной перекисью водорода с добавлением 30 – 40 мл 1% раствора новокаина;

– блокады симпатических ганглиев или сакроспинальной блокады;

– фасциотомии на дистальных отделах конечности;

– введения спазмолитиков (папаверин).

Следует отметить, что все эти меры будут малоэффективными, если не устранена артериальная гипотензия.

Перевязка сосуда противопоказана у раненых с признаками наступившего омертвения конечности. В этих случаях ампутация производится над жгутом.

В других случаях перевязка магистральной артерии на этапе квалифицированной помощи может рассматриваться как метод временной остановки кровотечения в предвидении второго этапа оперативного вмешательства-восстановления сосуда в госпитале. Эвакуация раненых возможна через 12-24 часа.