Дилатированные сосуды щитовидной железы

Ультразвуковое измерение щитовидной железы является наиболее точным. Ему значительно уступает пальпационно-зрительная оценка.

Измерение щитовидной железы применяется для вычисления её объёма, с целью выявления признаков и выраженности гиперплазии-гипертрофии или гипоплазии-гипотрофии. По величине увеличения объёма щитовидной железы (зобу) оценивается её компенсаторное состояние.

При УЗИ щитовидной железы ошибочно применять физикальные классификации зоба. В частности, классификацию зоба по ВОЗ (1994, 2001). Также ошибочно использовать классификации, адаптированные для ультразвукового исследования, но основанные на физикальной диагностике зоба.

В связи с потребностью полноценной ультразвуковой классификации зоба, в «Клинике щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова в 2010 году была создана и практически апробирована такая классификация. Она традиционно включила в себя 5 степеней зоба, позволяющих точнее характеризовать процесс гиперплазии-гипертрофии, что является важным в клинической (индивидуальной) диагностике.

В основе этой классификации находятся три критерия:

• компенсаторный,

• измерительный (в мл),

• кратный.

Эти простые принципы делают классификацию сущностной, точной и при этом простой (удобной для запоминания и применения).

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(Клиника доктора А.В.Ушакова, 2010)

1 степень. Малой компенсации. Объём щитовидной железы больше среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту), но не превышает двойной объём. Обычно, для взрослых более 12-14 мл, но менее 20-23 мл.

2 степень. Значительной компенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 2 до 4 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 23-24 мл, но менее 40 мл.

3 степень. Субкомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 4 до 6 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 40 мл, но менее 60 мл.

4 степень. Малой декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен от 6 до 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 60 мл, но менее 100-110 мл.

5 степень. Значительной декомпенсации. Объём щитовидной железы увеличен более чем в 10 раз от среднего конституционального (по полу, возрасту, массе тела и росту). Обычно, для взрослых более 110-120 мл.

Развитие зоба – это компенсаторно-приспособительное изменение щитовидной железы. Поэтому в диагностике и оценке в первую очередь важна именно ориентация на качественно-количественные особенности компенсаторных процессов тиреоидной ткани. Важно не только знать о том, что есть такой процесс. Главное в определении величины зоба – ориентация на характеристику компенсаторных изменений.

Предыдущие классификации зоба были лишены такой оценки. Возможно, это ограничение было связано не только с отсутствием ультразвукового исследования. Активное применение хирургии в лечебном процессе, поиск эндемичности и упрощённость при массовом обследовании, как и ранее, продолжают тормозить изучение компенсаторной природы зоба.

В чём заключается ценность «Классификации зоба щитовидной железы» от Клиники доктора А.В. Ушакова и классификационная сущность компенсаторных изменений в случае развития зоба?

Увеличение объёма щитовидной железы связано с определёнными морфологическими процессами. Эти конкретные изменения ткани обобщенно характеризуются как явления гипертрофии и гиперплазии.

На гистологическом уровне под гипертрофией понимается увеличение объёма ткани, главным образом, за счёт увеличения тканевых элементов – клеток и гистионов. То есть тиреоцитов и групп тиреоидных фолликулов, в случае с щитовидной железой. Тем не менее, в основе увеличения внутриклеточной массы и коллоида фолликулов находится гиперплазия. Уровень этой гиперплазии – внутриклеточный и внутрифолликулярный. Его условно можно назвать «внутритканевым».

Тканевой уровень гиперплазии относится к увеличению количества клеток и гистионов. Термины «регенерация» и «пролиферация» традиционно характеризуют такой вид гиперплазии. Понятие «регенерация» обычно применяется в случаях: 1) здорового организма с макроструктурно полноценной ЩЖ и 2) восстановлении ткани ЩЖ при диффузной патологии.

О «пролиферации» обычно уместно сообщать применительно к внутриузловой ткани и при крупном диффузном зобе.

Гипертрофия и гиперплазия – компенсаторные явления. В щитовидной железе происходят оба этих события, но с разной степенью выраженности. Приспособительное тиреоидное перенапряжение здоровой щитовидной железы в начале компенсации сопровождается гипертрофией. В этом случае увеличивается объём железы за счёт уже имеющихся в органе структурных элементов ткани.

Такое гипертрофическое приспособление относительно мало или значительно выражено, в зависимости от величины перенапряжения или от истощения компенсаторных возможностей этого уровня. В соответствии с этими изменениями, уместно рассматривать зобы «малой компенсации» (1 степень зоба) и «значительной компенсации» (2 степень зоба).

В таких (то есть преимущественно гипертрофических диффузных) случаях компенсации при устранении избыточной нагрузки на щитовидную железу происходит обратимое изменение – уменьшение гипертрофии и возвращение железы к прежнему объёму.

При недостаточности гипертрофической компенсации активизируется гиперплазия ткани. В щитовидной железе появляются новые клетки и фолликулы. В соответствии с развитием специализированных структур адекватно формируется сосудистая и нервная сеть, распространяется соединительная ткань.

Гиперплазия не стартует с конкретного периода компенсаторного процесса. Она не возникает и не появляется после гипертрофии. Тканевые гиперпластические процессы всегда есть в здоровой щитовидной железе, т.е. при оптимуме компенсации. Гиперплазия активизируется при усилении гипертрофии и значительнее интенсифицируется при относительном истощении тканевой гипертрофии. Состояние активизации гиперпластических процессов уместно обозначать традиционным термином «субкомпенсация». При тиреоидной зобной субкомпенсации обратимость обычно частичная, связанная с относительной ограниченностью утилизации компенсаторно сформированной дополнительной ткани.

При дальнейшем перенапряжении щитовидной железы гиперплазия становится основным приспособительным механизмом, способным обеспечить избыточные нужды организма в гормонах. Образование дополнительной ткани ведёт к продолжению увеличения объёма железы.

Неспособность органа поддерживать полноценное выполнение функциональных задач (достаточное обеспечение гормонами) оптимальным количеством структурных элементов – признак истощения компенсации, то есть декомпенсации. Или иначе: абсолютная зависимость в функционировании от дополнительной ткани и соответствующее активное образование этой ткани – это декомпенсация. Следовательно, гиперпластический зоб щитовидной железы – это декомпенсация.

Как и во многом, при такой приспособительной гиперплазии ткани щитовидной железы, уместно выделить:

1) начальный период декомпенсации, назвав его «малой декомпенсацией» (4 степень зоба), и

2) состояние более выраженной гиперплазии, когда всякое дополнительное требование организма в гормонах почти абсолютно и прямо отражается на тканевом объёме железы. Такую степень приспособления уместно обозначить понятием «значительная декомпенсация» (5 степень зоба).

Все компенсаторные степени зоба связаны с обеспечением гормонами организма, но не выражают это обеспечение, то есть не являются признаками количества гормонов в крови. Поэтому ожидать от любой классификации зоба диагностической ориентации в нозологических формах гормонального обмена не следует.

Основной клинической ценностью классификации зоба щитовидной железы не может быть деление по внешним признакам или непосредственно – объёму. Главным клиническим ключом в любой классификации тиреоидного зоба обязательно должен быть критерий компенсаторных изменений в железе. Именно этим важным качеством обеспечена предложенная классификация тиреоидного зоба «Клиники щитовидной железы» доктора А.В. Ушакова.

Удобство этой классификации заложено в кратности, относящейся к оптимальному объёму щитовидной железы. Вместе с тем, в практической деятельности важно определиться с величиной щитовидной железы, которую следует принимать за оптимальный объём.

Следует различать индивидуальный и популяционный оптимальный объёмы щитовидной железы. Обычно врачу и самому пациенту не известны индивидуальный объём щитовидной железы, который к тому же подвержен естественным изменениям в определённом пределе. Поэтому приходится ориентироваться на общий популяционный объём железы. В этом случае также имеются конкретные ориентиры, позволяющие уточнять такой относительный объём для конкретного пациента.

Многочисленные исследования объёма щитовидной железы людей, проживающих в разных местностях, в соответствии с полом, возрастом (реже – с массой тела, ростом или площадью поверхности тела), расой и прочим позволяют относительно точно предполагать оптимальный популяционный объём у конкретного пациента.

Оптимальным популяционным объёмом является его среднее значение (mean) в популяции среди здоровых людей. Оценка среднего объёма у здоровых лиц жителей разных стран мира за последние 30 лет показала разброс значений у женщин от 5,78 мл до 12,09 мл, и у мужчин – от 6,69 мл до 15,87 мл. При этом средний общепопуляционный объём щитовидной железы: 8,6 мл для женщин и 10,9 мл для мужчин. Эти значения оказались близки к среднему объёму щитовидной железы, выявленного специалистами, предложившими общепопуляционные максимальные значения нормы тиреоидного объёма (до 18 мл, а мужчин – до 25 мл, как сумму mean+3SD – R. Gutekunst и соавт.*), а именно 7,7 мл у женщин и 11,1 мл у мужчин (R. Gutekunst и соавт.**).

Наблюдения нашей Клиники показывают, что средний объём щитовидной железы у женщин 20-50 лет ростом 160-170 см составляет около 8 мл или при росте 175-185 см – 10 мл, а у мужчин 20-50 лет ростом около 170-175 см – 10 мл, или при росте 180-190 см – 12 мл. Эти значения уместно применять для оценки степени зоба щитовидной железы в качестве базисного (реперного), названного в классификации средним конституциональным объёмом, являющимся оптимальным.

В расчётах, приведенных в классификации для каждой степени зоба, для упрощения за базисную величину принято значение 10 мл. При этом, зоб первой степени предлагаю фиксировать при значении, превышающем 12-14 мл. В таком смещении признака, указывающего на нозологическое явление, заложен естественный компенсаторный буфер обеспечения основного обмена, который соответствует одному стандартному отклонению от среднего (1SD).

Одно стандартное отклонение является условной переходной зоной от оптимального объёма к зобу. Оно соответствует 3-5 мл. Эта переходная зона, разделяющая оптимум и зоб, необходима:

• для исключения погрешности, связанной с индивидуальной нормой человека,

• в связи с отсутствием явного увеличения железы, т.е. отсутствием зоба,

• как допустимое колебание индивидуального объёма железы (естественная компенсаторная гипертрофия) в соответствии с энергозатратными нагрузками организма (при интенсивной деятельности, адаптации, беременности, менструации и т.п.).

Классификация зоба щитовидной железы нашей Клиники выражает компенсаторные процессы при диффузных изменениях ткани. Эта классификация может быть применима при узловом зобе. В случае внутриузловой гипертрофии и гиперплазии предложенная классификация недостаточно передаёт компенсаторный характер зобного узлового преобразования. Это обстоятельство связано с сущностно разными процессами в узлах.

Известно, что зоб может иметь одностороннее проявление в виде увеличения объёма одной из долей. В этом случае, предложенная классификация должна применяться по тем же критериям, но с учётом «половины» среднего объёма всей железы к оцениваемой доле. В формулировке заключения (затем в диагнозе) характеристика зоба и его степени должна сопровождаться указанием стороны. Например, в случае диффузного процесса: «Правосторонний диффузный зоб 1 степени».

Применение классификации позволило ввести некоторые удобные текстовые обозначения в ультразвуковых заключениях (и диагнозе). Когда значение объёма железы попадает между границами зоба любой степени, то, конечно, применяется обозначение «зоб … степени». В случае величины зоба, совпадающей с пограничным значением, разделяющим две степени зоба, применяется обозначение «зоб до … степени», с указанием большей степени. Например, при объёме щитовидной железы 18 мл у женщины 35 лет ростом 170 см и массой тела 60 кг следует указать: «Зоб до 2 степени». Эта формулировка сообщает, что увеличение объёма щитовидной железы находится на границе между 1 и 2 степенями, согласно классификации, то есть объём железы увеличен почти в два раза.

При очень большом увеличении щитовидной железы, значительно превышающим указанную в классификации кратность, уместно дополнять номер последней степени знаком «+». Например, при объёме железы 178 мл в заключении и диагнозе применяется обозначение «зоб +5 степени».

Источник