Динамическое нарушение кровообращения сосудов головного мозга

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) – кратковременная острая ишемия головного мозга, сопровождающаяся транзиторными общемозговыми и очаговыми симптомами, полностью исчезающими в течение не более чем 24 ч с момента начала приступа. Клинические проявления разнообразны, обусловлены видом и топикой ПНМК. Диагностика проводится ретроспективно и включает неврологическое, офтальмологическое и кардиологическое обследование, исследование церебрального кровоснабжения (УЗДГ, дуплексное сканирование, МРА), рентгенографию и КТ позвоночника. Лечение ПНМК направлено на нормализацию церебрального кровоснабжения и метаболизма, профилактику рецидивов и предупреждение возникновения инсульта. При гемодинамически значимой окклюзии крупных артерий возможно хирургическое лечение, осуществляемое ангиохирургами.

Общие сведения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения имеет сходную с ишемическим инсультом этиологию и механизмы развития. Отличительной чертой является его кратковременность (длительность не более суток) и транзиторный характер всех возникающих симптомов. Общепринятым в мировой и отечественной неврологии является положение, согласно которому случаи, когда клинические проявления острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) сохраняются дольше 24 ч, принято расценивать как инсульт.

К преходящим нарушениям церебрального кровообращения относят транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и церебральный вариант гипертонического криза. ПНМК – одна из самых часто встречающихся форм нарушений церебрального кровообращения. Однако сложно получить достоверные статистические данные о структуре заболеваемости ПНМК, поскольку, с одной стороны, многие пациенты не обращаются своевременно за медпомощью, а с другой – врачам сложно диагностировать факт ПНМК, основываясь лишь на данных анамнеза.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения

Этиология и патогенез

В основе ПНМК лежит снижение кровотока по артериям, кровоснабжающим головной мозг. Существует множество факторов, приводящих к подобным дисциркуляторным изменениям. На первом месте среди них – атеросклероз и гипертоническая болезнь. К этиофакторам относят также сахарный диабет, инфекционно-аллергические и системные васкулиты (болезнь Кавасаки, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера), сосудистые поражения при коллагенозах. Определенную роль играют врожденные пороки развития сосудов – патологическая извитость, гипоплазия.

Основным патогенетическим механизмом возникновения ПНМК при этом является артерио-артериальная эмболия. Эмболы представляют собой частички пристеночного тромба, образующегося в просвете патологически измененного сосуда, или распадающейся атеросклеротической бляшки. Источником эмболов могут выступать тромбы, формирующиеся в полостях сердца при приобретенных или врожденных пороках, миксоме, постинфарктной аневризме. Образовавшийся в крупной артерии эмбол с током крови попадает в конечные ветви церебральных сосудов, приводя к их окклюзии и резкому уменьшению кровоснабжения соответствующего участка головного мозга.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения может неоднократно возникать при окклюзии сонных артерий. Этиофакторами гипертензивного церебрального криза являются спазм церебральных артерий и венозное депонирование крови. ПНМК в вертебробазилярном бассейне происходит при сдавлении позвоночной артерии вследствие нестабильности шейного отдела позвоночника, остеохондроза, шейного спондилеза, травмы позвоночника. В ряде случаев причиной ПНМК становится компенсаторный артериальный спазм, развивающийся при резкой артериальной гипотонии, например, при острой кровопотере, инфаркте миокарда, тяжелых аритмиях. При окклюзии подключичной артерии развитие ПНМК возможно по механизму «обкрадывания», когда коллатеральное кровоснабжение руки идет из вертебробазилярного бассейна в ущерб церебральному кровотоку.

Главным патогенетическим моментом, обеспечивающим кратковременность церебральной ишемии при ПНМК, является хорошо развитая система коллатерального кровообращения. Благодаря ей при артериальной окклюзии кровоток быстро перераспределяется по альтернативным обходным путям таким образом, что обеспечивает достаточное кровоснабжение ишемизированного участка и полное восстановление его функций в течение 1 суток с момента окклюзии. Если этого не происходит, в ишемизированных церебральных клетках возникают необратимые изменения, приводящие к более стойким неврологическим нарушениям и классифицируемые как ишемический инсульт.

Симптомы ПНМК

Типично внезапное и острое развитие. Общемозговыми симптомами ПНМК выступают головная боль, слабость, тошнота (м. б. рвота), затуманивание зрения, вегето-сосудистые реакции (приливы, дрожь, потливость и т. п.), непродолжительные расстройства сознания. Очаговая симптоматика всецело зависит от топики ишемического процесса. В среднем ПНМК длится от нескольких минут до нескольких часов. Патогномоничным является полное восстановление нарушенных неврологических функций в течение суток.

ПНМК в системе ВСА (внутренней сонной артерии) характеризуется вариабельными зонами гипестезии и/или парестезии, охватывающими отдельные области кожи конечностей или лица на противоположной (гетеролатеральной) очагу ишемии стороне. Могут наблюдаться центральные парезы, распространяющиеся на локальные мышечные группы или одну конечность. Реже отмечаются гемигипестезия и гемипарез. Мышечная сила, как правило, снижена умеренно. Типична анизорефлексия, иногда присутствуют патологические рефлексы Россолимо и Бабинского. Нередко отмечается афазия или дизартрия. Возможно снижение остроты зрения на один глаз, появление пароксизма джексоновской эпилепсии, в отдельных случаях переходящего в генерализованный эпиприступ.

ПНМК в вертебробазилярном бассейне манифестирует системным головокружением с шумом в ушах, вегетативными нарушениями, вестибулярной атаксией (дискоординация движений, шаткость походки, неустойчивость в позе Ромберга и пр.), зрительными нарушениями в виде метаморфопсий, фотопсий, выпадений зрительных полей. Отмечается горизонтальный нистагм. Возможны дизартрия, дисфония, диплопия, дисфагия, возникновение альтернирующих синдромов. ПНМК в вертебробазилярном бассейне обычно сопровождается головной болью в затылке, интенсивность которой связана с движениями головы.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения в области ствола мозга проявляется системным головокружением, парезом глазодвигательных мышц, тугоухостью, двоением зрения. Могут появиться транзиторные нарушения глотания и артикуляции, гемианопсия, локальная гипестезия кожи лица. При ПНМК в области продолговатого мозга (ретикулярной формации, нижних олив) отмечаются т. н. дроп-атаки – преходящие пароксизмы обездвиженности в результате резкой мышечной слабости. При ПНМК в медиальных отделах височной доли отмечается кратковременный корсаковский синдром – потеря ориентировки в окружении и времени в сочетании с расстройством памяти о текущих событиях.

Следует отметить, что возможно одновременное стенозирование нескольких артерий головы, приводящее к возникновению транзиторной ишемии в нескольких сосудистых бассейнах. В таких случаях клиника ПНМК сочетает в себе симптомы поражения всех вовлеченных в ишемический процесс церебральных областей.

Диагностика ПНМК

В редких случаях пациенты бывают осмотрены неврологом непосредственно во время ПНМК. Чаще на консультацию невролога приходят пациенты, перенесшие ПНМК в домашних условиях, при этом ишемический эпизод может быть зафиксирован участковым терапевтом или врачом скорой помощи. Некоторые пациенты даже не знают о перенесенном ОНМК, но при подробном расспросе удается выявить наличие в прошлом подобных приступов. Выявление в анамнезе ПНМК имеет важное значение в выборе дальнейшей тактики ведения больного.

В неврологическом статусе после перенесенного ПНМК обычно не выявляется существенных отклонений. Обязательно назначение дополнительных обследований – консультации офтальмолога с проведением периметрии и офтальмоскопии; коагулограммы, определения сахара крови, холестерина и липидов; РЭГ, дуплексного сканирования или УЗДГ сосудов головы и шеи, МРТ головного мозга, МР-ангиографии. Как правило, обследования фиксируют признаки хронической ишемии головного мозга и дисциркуляторной энцефалопатии; возможно выявление окклюзии каротидных или позвоночных артерий.

Исследование позвоночных артерий осуществляется при помощи РЭГ и УЗДГ с функциональными пробами (например, с поворотами и наклонами головы), дополняется рентгенографией позвоночника в шейном отделе или КТ позвоночника. При диагностировании тромбоза магистральных сосудов, питающих головной мозг, рекомендована консультация сосудистого хирурга для решения вопроса о целесообразности хирургического лечения. При наличии сердечно-сосудистых заболеваний проводится консультация кардиолога, ЭКГ, суточный мониторинг АД, УЗИ сердца.

Лечение ПНМК

В легких случаях, когда ПНМК длится не более часа терапия проводится в поликлинических условиях. При более тяжелых проявлениях или повторных ПНМК показано лечение в условиях неврологического стационара. Основными задачами в лечении ПНМК выступают улучшение мозгового кровообращения и восстановление адекватного метаболизма церебральных тканей.

Назначаются медикаментозные препараты, улучшающие реологические показатели крови (пентоксифиллин, декстран). На курс лечения рекомендовано 3-5 ежедневных внутривенных капельных введений. Затем назначается длительный прием ацетилсалициловой кислоты. Пациентам с ПНМК, имеющим противопоказания к приему салицилатов (например, при наличии язвенной болезни желудка), рекомендуют бромкамфору. Из нейрометаболитов широко применяют пирацетам, церебральный гидрализат свиней, гамма-аминомасляную кислоту, витамины гр. В.

Важное значение имеет нормализация цифр артериального давления. С этой целью осуществляют внутривенное или внутримышечное введение дибазола, папаверина, внутримышечное введение магния сульфата, дротаверина. При системном головокружении и выраженных вегетативных симптомах назначают алкалоиды красавки, фенобарбитал, экстракт белладонны, диазепам, по показаниям – хлорпромазин. Седативная терапия препаратами валериана, триоксазином, тазепамом или элениумом рекомендована в течение 1-2 недель с момента ПНМК.

Диагностированный стеноз каротидной артерии превышающий 70% ее просвета является показанием к хирургическому лечению. В индивидуальном порядке осуществляется выбор наиболее подходящей хирургической тактики – эверсионной или классической каротидной эндартерэктомии, стентирования, протезирования, сонно-подключичного шунтирования. Также по показаниям проводится стентирование или протезирование позвоночной артерии.

Прогноз и профилактика ПНМК

В плане полной ликвидации возникшего неврологического дефицита ПНМК имеет благоприятный прогноз. Неблагоприятным является типичная для ПНМК повторяемость. Частота рецидивов может доходить до нескольких раз в год. Каждый последующий эпизод ПНМК увеличивает вероятность развития ишемического инсульта. Наиболее благоприятен прогноз у ПНМК в бассейне внутренней слуховой артерии. При локализации нарушений в каротидном бассейне прогноз хуже, чем при ПНМК вертебробазилярной области. Обычно у таких пациентов уже в течение 1-го года возникает инсульт.

Основу профилактики ПНМК составляет здоровый образ жизни, исключающий факторы, неблагоприятно влияющие на состояние сосудов, – курение, прием больших доз алкоголя, чрезмерное употребление животных жиров. К профилактическим мерам относится контроль артериального давления, уровня сахара крови, липидного спектра; адекватное лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета, сосудистых заболеваний. Вторичная профилактика ПНМК заключается в регулярном наблюдении у невролога с прохождением повторных курсов сосудистой терапии.

Источник

Дата публикации: 06.05.2019

Дата проверки статьи: 29.11.2019

Преходящее нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака – кратковременное поражение головного мозга сосудистого генеза, сопровождающееся общемозговыми, менингиальными и очаговыми признаками. Обычно они полностью исчезают в течение 24 часов с момента начала приступа. Транзиторная ишемическая атака чаще происходит у людей старше 65 лет. Это связано с возрастными изменениями сосудов и наличием хронических заболеваний, приводящих к нарушению кровообращения в различных участках тела.

Причины преходящего нарушения мозгового кровообращения

Патология возникает вследствие таких причин:

• гипертонический криз;
• заболевания сердца;
• атеросклероз;
• аллергические васкулиты;
• инфекционные болезни;
• системные заболевания сосудов;
• нарушение текучести крови;
• тромбозы.

Данные патологии вызывают снижение кровотока в определенном участке головного мозга. Это приводит к нарушению работы нейронов и появлению неврологических симптомов. Когда сосудистый спазм проходит или через закупоренный сосуд возобновляется кровоток, в пораженной области головного мозга также восстанавливается кровообращение.

К факторам риска появления преходящего нарушения мозгового кровообращения относятся:

• сахарный диабет;
• шейный остеохондроз;
• артериальная гипертония;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• наличие избыточного веса;
• малоподвижный образ жизни;
• курение;
• злоупотребление алкогольными напитками.

Нередко патология считается причиной возникновения стойкого нарушения мозгового кровообращения и развития ишемического инсульта.

Для преходящего нарушения мозгового кровообращения характерны следующие общемозговые симптомы:

• головная боль;
• шум в ушах;
• тошнота и рвота;
• болевые ощущения в глазных яблоках;
• болезненность при движениях;
• потеря сознания;
• психомоторное возбуждение.

Общемозговые неврологические признаки наблюдаются при гипертонических кризах. В таких случаях возможны вегетативные расстройства:

• озноб;
• холодный пот;
• ощущение жара;
• учащенное мочеиспускание и другие.

Очаговая симптоматика характеризуется онемением и покалыванием. Также возникают двигательные нарушения вплоть до потери произвольной двигательной функции верхней или нижней конечности. В большинстве случаев очаговые поражения носят односторонний характер, но бывают исключения с двусторонним поражением. При осмотре больного из очаговой симптоматики можно обнаружить неравномерность сухожильных рефлексов, возникновение патологических рефлексов, искажение лица при выполнении различных мимических команд и выпадение поля зрения.

Диагностика

Помимо визуального осмотра, для выявления патологии назначают дополнительные обследования:

• периметрия;
• офтальмоскопия;
• коагулограмма;
• реоэнцефалография;
• ультразвуковая диагностика сосудов головы и шеи;
• магнитно-резонансная томография головного мозга;
• измерение уровня липидов, холестерина и сахара крови;
• магнитно-резонансная ангиография.

К какому врачу обратиться

При подозрении на преходящее нарушение мозгового кровообращения необходимо обратиться к неврологу.

Неотложная помощь при преходящем нарушении мозгового кровообращения направлена на профилактику развития инсульта и облегчение состояния пострадавшего. Его обязательно следует уложить на кровать, обеспечить доступ свежего воздуха и расстегнуть тесную одежду. Голова и плечи должны находиться на подушке, чтобы не было сгибания шеи и улучшился мозговой кровоток.

Если патология развивается на фоне снижения артериального давления, атеросклероза, ослабления сердечной деятельности, врачи вводят кардиотоники. При повышенном давлении назначают сосудорасширяющие препараты. Для предупреждения развития инсульта больного необходимо срочно госпитализировать.

Лечение

Курс лечения при преходящем нарушении мозгового кровообращения направлено на улучшение мозгового кровообращения и восстановление метаболизма церебральных тканей. Пациенту назначают медикаменты, улучшающие реологические показатели крови. Их вводят внутривенно от 3 до 5 раз. Затем необходимо длительно принимать ацетилсалициловую кислоту. Если у пациента противопоказания к приему салицилатов, ему назначают бромкамфору. Также ему показаны витамины группы B.

Для устранения системного головокружения и выраженных вегетативных признаков используют алкалоиды красавки и экстракт белладонны. Кроме того, требуется седативная терапия.

Для профилактики тромбообразования пациенту назначают антиагреганты или антикоагулянты. Нормализовать сосудистый тонус помогут опиумные алкалоиды.

Хорошо себя зарекомендовали в лечении транзиторной ишемической атаки солевые и хвойные ванны, циркулярный душ, магнитотерапия, микроволновая терапия и электрофорез.

Хирургическое лечение необходимо в том случае, если у пациента диагностирован стеноз каротидной артерии. Широко применяют такие хирургические тактики, как протезирование, стентирование, сонно-подключичное шунтирование, классическая каротидная или эверсионная эндартерэктомия.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения имеет благоприятный прогноз при отсутствии частых рецидивов. Каждый последующий эпизод повышает риск развития ишемического инсульта.

К быстро проходящим последствиям транзиторной ишемической атаки относятся:

• ухудшение памяти;
• затрудненная речь;
• дисфагия;
• нарушение чувствительности лица и конечностей;
• депрессия;
• общая слабость.

Для устранения негативных последствий требуются специальные реабилитационные мероприятия. Они включают в себя консультации логопеда и психолога.

Для предотвращения преходящего нарушения мозгового кровообращения рекомендуется соблюдать ряд правил:

• вести здоровый образ жизни;
• отказаться от курения;
• не принимать в больших дозах алкоголь;
• сократить употребление животных жиров;
• ограничить прием соли;
• контролировать уровень артериального давления и уровень сахара в крови;
• своевременно лечить сосудистые заболевания, сахарный диабет и артериальную гипертензию.

Вторичная профилактика подразумевает регулярное наблюдение у невролога и повторные курсы приема сосудистых препаратов.

Отзывы пациентов

Точность диагностики и качественное обслуживание – главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.

Источник