Доступ к подвздошным сосудам

верхней подвздошной ости и проводят книзу
впереди большого вертела, затем разрез пере
водят кзади на бедро по ягодичной складке:
обнажают широкую фасцию и сухожилие боль
шой ягодичной мышцы. Надсекают собственную
фасцию и сухожилие большой ягодичной мыш
цы над большим вертелом, а затем ведут разрез
через верхний и нижний края большой ягодич
ной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачи
вают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя
ягодичной области (рис. 155).
Ствол седалищного нерва выделяют в клет
чатке на квадратной мышце бедра. Внутреннюю
половую (срамную) артерию находят на ости
седалищной кости кнаружи от срамного нерва.
В верхнем отделе, в промежутке между груше
видной и средней ягодичной мышцами, обнару
живают верхний ягодичный сосудисто-нервный
пучок; к стволу верхней ягодичной артерии луч
ше подойти со стороны костного края надгру-
шевидного отверстия (см. предыдущую опера
цию). В нижнем отделе области, в промежутке
между грушевидной и нижней близнецовой
мышцами, обнаруживают половой (срамной) и
нижний ягодичный сосудисто-нервные пучки.
Только перевязкой верхней ягодичной арте
рии в ягодичной области может быть надежно
остановлено кровотечение из поврежденной ар
терии. Перевязка внутренней подвздошной ар
терии в половине случаев не обеспечивает оста
новки кровотечения из поврежденных ягодич
ных артерий.
Обнажение внутренней подвздошной артерии
Положение больного на спине, таз слегка при
поднят.
Операция по Шевкуненко. Разрез кожи, под
кожной клетчатки и поверхностной фасции на
чинают от конца XII ребра и ведут его к наруж
ному краю прямой мышцы живота по линии,
обращенной выпуклостью к передней верхней
подвздошной ости. Поверхностные надчревные
сосуды пересекают между двумя лигатурами.
По желобоватому зонду рассекают наружную и
внутреннюю косые и поперечную мышцы жи
вота; обнажают поперечную фасцию, рассекают
ее по желобоватому зонду, после чего марле
вым тупфером оттесняют брюшину с фикси
рованным к ней мочеточником кнутри и кверху.
Доходят до внутреннего края поясничной мыш
цы, на котором обнаруживают бифуркацию
общей подвздошной артерии. Внутреннюю под
вздошную артерию выделяют между наружной
и внутренней подвздошными венами.
Обнажение запирательного нерва
Положение больного на спине с согнутой в
тазобедренном и коленном суставах и ротиро
ванной кнаружи конечностью. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
длиной 10 — 12 см производят книзу от паховой
связки до середины длинной приводящей мыш
цы бедра; наружные половые (срамные) сосуды
рассекают между двумя лигатурами. По жело
боватому зонду вскрывают в поперечном на
правлении фасциальный футляр гребешковой
мышцы, обнажают промежуток между ней и
длинной приводящей мышцей бедра. Через этот
промежуток подходят к лонной кости, от кото
рой поднадкостнично отделяют и отводят гре-
бешковую мышцу; через фасциальный футляр
наружной запирательной мышцы просвечивает
запирательный сосудисто-нервный пучок.
Влагалище запирательного нерва расположе
но кнаружи от одноименных сосудов; нерв об
нажают у выхода его из запирательного канала.
Обнажение седалищного нерва на бедре
Положение больного на животе. Разрез кожи,
подкожной клетчатки и поверхностной фасции
делают в средней трети проекционной линии,
проведенной от середины расстояния между
155.
Обнажение седалищного нерва, верхнего ягодичного
и нижнего ягодичного сосудисто-нервных пучков в
ягодичной области по Гаген-Торну.
1 — m. piriformis; 2 — п. ischiadicus; 3 — кверху и кнутри
отведены большая ягодичная мышца и ее сосуды и нервы;
4 — подгрушевидная щель с выходящими нижними ягодич
ными сосудами и нервом, седалищным нервом и задним
кожным нервом бедра; 5 — надгрушевидная щель с выхо
дящими верхними ягодичными сосудами и нервом.
253
Источник
Техника подвздошного доступа по Judet
а) Основные показания:
• Выделение подвздошно-крестцового сочленения
• Латеральный доступ к L5 и S1
• Выделение нервных корешков L5-S2
б) Положение пациента и разрез для подвздошного доступа по Judet. Пациент лежит на боку. Разрез кожи проходит по срединной линии между передней верхней подвздошной остью и задней верхней подвздошной остью. Он начинается примерно на 10 см краниальнее гребня подвздошной кости и заканчивается примерно на 15 см каудальнее. После рассечения подкожного слоя и установки ретрактора ягодичные мышцы дугообразно отделяют от места прикрепления в крестцовой и подвздошной области.
Для выделения ягодичной фасции ягодичные мышцы следует отделять строго поднадкостнично. В конце диссекции изогнутым распатором поднакостнично открывают большое седалищное отверстие. При этом важно не повредить верхнюю ягодичную артерию. После поднакостничного введения изогнутого шпателя в большое седалищное отверстие открывают гребень подвздошной кости в области пояснично-крестцового треугольника и поднадкостнично выделяют распатором внутреннюю подвздошную ямку. С помощью долота или осциллирующей пилы можно выполнить прямую остеотомию через подвздошную кость по отмеченной на рисунке ниже линии.
Подвздошный доступ Judet. Линия разреза (правая сторона).
в) Выделение подвздошно-крестцового сочленения. Через щель остеотомии в подвздошную ямку вводится распатор Кобба. С его помощью отжимают переднюю часть подвздошной кости в медиальном направлении, чтобы заднюю часть можно было взять костным зажимом для тракции в латеральном направлении. Распатором поднадкостнично сдвигают переднюю часть подвздошно-крестцовой суставной сумки и задний фрагмент подвздошной кости откидывается вбок.
После отделения и частичного рассечения частей подвздошной мышцы и отведения поясничной мышцы становятся видны V поясничный позвонок, пресакральный межпозвонковый диск, а также верхние части I крестцового позвонка. Затем можно выделить также передние ветви спинальных нервов LIV, LV, SI и SII. В глубине раны расположены покрытые соединительной тканью внутренние подвздошные артерия и вена и верхние ягодичная артерия и вена. Хорошо видна и ушковидная поверхность.
Отделение ягодичных мышц (по пунктирной линии) от подвздошной кости и крестца:
1. Подвздошный гребень
2. Большая ягодичная мышца
3. Средняя ягодичная мышца
4. Широчайшая мышца спины
5. Наружная косая мышца живота
6. Пояснично-крестцовый треугольник
Поднадкостничное отведение ягодичных мышц от наружной стенки подвздошной кости. Выделение большого седалищного отверстия.
1. Ягодичная фасция
2. Большое седалищное отверстие
3. Большая ягодичная мышца
4. Средняя ягодичная мышца
5. Наружная косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Верхние ягодичные сосуды
После выделения большого седалищного отверстия для сохранения верхнего ягодичного сосуда вставляется шпатель. Далее выполняется поднадкостничное выделение подвздошной ямки. Подвздошная кость рассекается прямо по отмеченной линии:
1. Ягодичная фасция
2. Большое седалищное отверстие
3. Подвздошный гребень
4. Большая ягодичная мышца
5. Средняя ягодичная мышца
6. Наружная косая мышца живота
7. Широчайшая мышца спины
г) Анатомия. При трансподвздошном доступе и соответствующей диссекции можно выделить следующие анатомические структуры в направлении сверху вниз:
При ретракции или частичной резекции части большой поясничной мышцы выделяются бедренный и запирательный нервы. За ними находится бифуркация общей подвздошной артерии. В промежутке или сзади расположены соответствующие вены. Межпозвонковые отверстия и спинальные нервы LIV-SIII выделяются в таком же порядке сверху вниз. В каудальной части раны расположены нижняя ягодичная артерия и верхняя ягодичная артерия с сопутствующими венами. Спинальные нервы и пояснично-крестцовое сплетение находятся непосредственно с вентральной стороны у открытого крестцово-подвздошного сочленения.
д) Ушивание раны. После репозиции фрагменты подвздошной кости стабильно фиксируются двумя наружными пластинами. Отделенные ягодичные мышцы подшивают к месту прикрепления.
е) Риски. Повреждение верхней ягодичной артерии при неосторожной диссекции большого седалищного отверстия.
ж) Примечание. Перед отведением заднего фрагмента подвздошной кости необходимо полное отделение передней капсулы пояснично-крестцовой суставной сумки, в ином случае не удается выполнить подъем подвздошной кости.
Состояние после открытия вентральной капсулы подвздошно-крестцового сочленения и откидывания заднего фрагмента подвздошной кости.
Волокна подвздошной мышцы частично пересекают и смещают большую поясничную мышцу к середине.
Выделение суставной поверхности крестца (ушковидная поверхность), спинальных нервов LIV-SII и боковой поверхности LV и SI:
1. V поясничный позвонок
2. Мыс крестца
3. Ушковидная поверхность
4. Наружная косая мышца живота
5. Внутренняя косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая поясничная мышца
8. Квадратная мышца поясницы
9. Наружная подвздошная артерия
10. Внутренняя подвздошная артерия
11. Подвздошная ветвь подвздошно-поясничной артерии
12. Поясничная ветвь подвздошно-поясничной артерии
13. Верхняя ягодичная артерия, вена
14. Наружная подвздошная вена
15. Передняя ветвь LIV
16. Передняя ветвь LV
17. Передняя ветвь SI
18. Передняя ветвь SII
19. Крестцовое сплетение
20. Запирательный нерв
21. Бедренный нерв
22. Верхний ягодичный нерв
Анатомическая картина при подвздошном доступе:
1. V поясничный позвонок
2. Мыс крестца
3. Ушковидная поверхность
4. Наружная косая мышца живота
5. Внутренняя косая мышца живота
6. Широчайшая мышца спины
7. Большая поясничная мышца
8. Квадратная мышца поясницы
9. Подвздошная мышца
10. Средняя ягодичная мышца
11. Малая ягодичная мышца
12. Грушевидная мышца
13. Общая подвздошная артерия
14. Наружная подвздошная артерия
15. Внутренняя подвздошная артерия
16. Подвздошная ветвь подвздошно-поясничной артерии
17. Поясничная ветвь подвздошно-поясничной артерии
18. Латеральная крестцовая артерия
19. Верхняя ягодичная артерия, вена
20. Наружная подвздошная вена
21. Передняя ветвь LIV
22. Передняя ветвь LV
23. Передняя ветвь SI
24. Передняя ветвь SII
25. Передняя ветвь SIII
26. Бедренно-половой нерв
27. Бедренный нерв
28. Запирательный нерв
29. Верхний ягодичный нерв
– Читайте далее “Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)”
Оглавление темы “Оперативные доступы к тазобедренному суставу.”:
- Техника переднего доступа по Stoppa к вертлужной впадине
- Техника подвздошного доступа по Judet
- Техника доступа по Judet к вертлужной впадине (тазобедренному суставу)
- Техника дорзального доступа по Ganz с трохантеоростеотомией к тазобедренному суставу
- Техника заднего малоинвазивного доступа к тазобедренному суставу
- Техника трансглютеального доступа по Bauer к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного трансглютеального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника малоинвазивного переднелатерального доступа к тазобедренному суставу
- Техника переднего доступа к тазобедренному суставу
Источник
Обнажение наружной подвздошной артерии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10—15 см, его середина должна совпадать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой паховой связки. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и семенной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.
В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.
Обнажение бедренных артерии и нерва. Проекционную линию бедренной артерии (линия Кена) проводят от середины паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Оперативный доступ к бедренной артерии может быть осуществлен сразу же под паховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.
Обнажение бедренных артерии и нерва под паховой связкой. Разрез производят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8—10 см. Его начинают на паховой связке или на 1—2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus — место впадения большой подкожной вены ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располагается вена, латеральнее артерия и наиболее латерально — бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к развитию гангрены конечности. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной артерии и латеральной артерии, огибающей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.
Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) треугольнике. Проекционная линия артерли
та же. Разрез но проекционной линии длиной 8—10 см (рис. 245). Нижний конец разреза находится у вершины бедренного треугольника (13—15 см от паховой связки). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для портняжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку влагалища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находится п. saphenus, далее — бедренные артерия и вена.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет глубокой артерии бедра.
Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухожилия большой приводящей мышцы бедра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13—15 см выше медиального мыщелка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие канала, через которое выходят п. saphenus
и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее поверхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Коллатеральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и артериальной коленной суставной сети.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого вертела бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы среднего слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается седалищный нерв.
Обнажение седалищного нерва на бедре.Больной лежит на животе. Проекционная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-
ным бугром и большим вертелом бедренной кости до середины подколенной ямки. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра, проникают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.
Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изогнутый разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Поверхностно расположенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней медиальнее, почти на сумке коленного сустава, — подколенная артерия. В случае перевязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-
ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кровообращения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение подколенной артерии через жоберову ямку.Поскольку подколенная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осуществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений суставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху – – краем портняжной мышцы и снизу — медиальным мыщелком бедренной кости и медиальной головкой икроножной мышцы. Положение больного — на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от верхнего края медиального мыщелка бедренной кости кверху длиной 6–8 см (рис. 248). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра — кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц — кзади. Тупым путем в рыхлой клетчатке подко-
ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операционной раны, т. е. более поверхностно и латерально.
Коллатеральное кровообращение развивается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение общего малоберцового нерва.Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он переходит на нереднелатеральную поверхность голени, огибает сзади и снизу головку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Положение больного — на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне сухожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже головки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.
Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят от середины расстояния между бугристостью болыпе-берцовойкости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между лодыжками. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см (рис. 249). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Находят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Передняя большеберцовая артерия располагается глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв — лате-ральнее артерии. При обнажении сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он располагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за
счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.
Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят сверху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию и сдвигают кзади икроножную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разрезают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками волокна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообразный длиной 5—6 см, огибающий медиальную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.
Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.
Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого промежутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 —6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пучок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.
Источник