Доступ к сосудам верхней конечности
Повреждение сосудов возникают вследствие вывихов или ранений. Типичным является разрыв сосуда и плечевого сплетения со сложным повреждением плечевого сустава, вывихом плеча, надмыщелковым переломом плеча у ребенка. [1,3,10].
Частота ампутаций после лигирования подмышечной артерии достигает 50%, при перевязке подключичной артерии или плечевой – 25%, поэтому показано восстановление сосудов. Доступ для проксимального отдела подключичной артерии – чресключичный, для периферического отдела – подключичный. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия.
Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы.
Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически [2,3,6].
Хирургические доступы к сосудам нижней конечности.
Лигирование бедренной и подколенной артерий часто ведет к ампутации, поэтому при повреждении этих сосудов почти всегда показана их реконструкция. Изолированные повреждения в области голени могут быть лигированы.
Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра.
Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены.
Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем ( Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра.
Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом [1,2,6,11].
Хирургическая тактика при повреждении сосудов.
Повреждение вен.
Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].
Повреждение артерии.
Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].
Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].
Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:
– Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.
–Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.
– Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.
Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].
Источник
КАТЕГОРИИ:
Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)
1. Оперативный доступ по Джанелидзе
Положение лежа на спине. Руку больного отводят в сторону.
Разрез на 1–2 см кнаружи от грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки, далее линию разреза поворачивают книзу по suleus de ltvideopectoralis на протяжении 5 см. Рассекают кожу, фасцию, большую грудную мышцу. По передней поверх кости ключицы разрезают надкостницу и пересекают ключицу, концы ключицы разводят крючками. Далее рассекают задний листок надкостницы, подключичную мышцу и находят подключичную вену, расположенную впереди m. xalenus antevior, оттягивают кнутри переднюю лестничную мышцы с n. phrenicus и в spatium interxalenum подключичную артерию.
После окончания операции, сшивают концы подключичной мышцы, надкостницу. Сопоставляют отрезки ключицы, закрепляют их проволочными швами или спицей.
2. Оперативный доступ по Петровскому
Производится Т—образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза идет по передней поверхности ключицы (10–14 см), вертикальная часть идет от середины предыдущего разреза книзу на 5 см. Ключицу перепиливают по ее середине.
Рассекают надкостницу на задней поверхности ключицы, подключичную мышцу. Выделяют артерию приведенным выше способом.
При перевозке подключичной артерии анастолизы развиваются между a. transversa coli и a. suprascapularis с aa. circumlexahunuri posterior et antevior, a. circumflexa xapulae, между a. thoracica interna и a. thoracica lateralis.
3. Обнажение подкрыльцовой артерии Положение больного на спине, верхняя конечность на стороне операции отведена в сторону на 90°. Проекционная линия подкрыльцовой артерии проходит по передней границе роста волос. Разрез кожи 8—10 см, несколько кпереди от проекционный линии (соответствует положению m. coracobrachialis).
По зонду рассекают переднюю стенку влагалища m. coracoacronualis, отводят мышцу кпереди, рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища. Разводят тупо края раны, находят подкрыльцовую артерию. Спереди артерия прикрыта n. medianus латерально – n. musculocutaneus, медиально – nn. cutaneiantebrachis et brachur medialis, n. ulnaris, позади – n. radialis, v. axillavis. Вену, кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, n. medianus – снаружи, и выделяют a. axillavis.
Коллатеральное кровообращение при перевозке развивается: между a. transversa coli, a. suprascapularis и a. thoracodorsalis, a. circumflexa xapulae.
Дата добавления: 2014-01-20; Просмотров: 1145; Нарушение авторских прав?
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Рекомендуемые страницы:
Читайте также:
Источник
1. Оперативный доступ к кровеносным сосудам верхней конечности.
ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП К КРОВЕНОСНЫМ
СОСУДАМ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.
НАВРУЗМАМАДОВА МАКНУНА
ЛД-20-14
2. 1. Оперативный доступ по Джанелидзе
1. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП ПО ДЖАНЕЛИДЗЕ
Положение лежа на спине. Руку больного отводят в сторону. Разрез на 1-2 см кнаружи от
грудиноключичного сочленения и проводят его над ключицей до клювовидного отростка лопатки,
далее линию разреза поворачивают книзу по suleus de ltvideopectoralis на протяжении 5 см.
Рассекают кожу, фасцию, большую грудную мышцу. По передней поверх кости ключицы
разрезают надкостницу и пересекают ключицу, концы ключицы разводят крючками. Далее
рассекают задний листок надкостницы, подключичную мышцу и находят подключичную вену,
расположенную впереди m. xalenus antevior, оттягивают кнутри переднюю лестничную мышцы с
n. phrenicus и в spatium interxalenum подключичную артерию.
После окончания операции, сшивают концы подключичной мышцы, надкостницу. Сопоставляют
отрезки ключицы, закрепляют их проволочными швами или спицей.
3. 2. Оперативный доступ по Петровскому
2. ОПЕРАТИВНЫЙ ДОСТУП ПО ПЕТРОВСКОМУ
Производится Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза идет по передней
поверхности ключицы (10-14 см), вертикальная часть идет от середины предыдущего разреза
книзу на 5 см. Ключицу перепиливают по ее середине. Рассекают надкостницу на задней
поверхности ключицы, подключичную мышцу. Выделяют артерию приведенным выше способом.
При перевозке подключичной артерии анастолизы развиваются между a. transversa coli и a.
suprascapularis с aa. circumlexahunuri posterior et antevior, a. сircumflexa xapulae, между a. thoracica
interna и a. thoracica lateralis.
4. Доступ к подключичной артерии.
ДОСТУП К ПОДКЛЮЧИЧНОЙ АРТЕРИИ.
5. Доступ к подмышечной артерии
ДОСТУП К ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
ОБНАЖЕНИЕ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ И
ХАРАКТЕРА ИЗМЕНЕНИЙ ОКРУЖАЮЩИХ ТКАНЕЙ, ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ МОГУТ БЫТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНЫ
РАЗЛИЧНЫМИ РАЗРЕЗАМИ. ТАК, ПРИ АНЕВРИЗМАХ A. AXILLARIS И КОМБИНИРОВАННЫХ РАНЕНИЯХ СОСУДОВ И
НЕРВОВ ПОЛЬЗУЮТСЯ РАЗРЕЗОМ ПО ХОДУ SULCUS DELTOIDEO-PECTORALIS, В ДРУГИХ СЛУЧАЯХ РАЗРЕЗ
ПРОВОДИТСЯ В ПОДМЫШЕЧНОЙ ВПАДИНЕ. РАЗРЕЗ ДЛИНОЙ 6—8 СМ ПРОВОДЯТ ПО ПЕРЕДНЕЙ ГРАНИЦЕ РОСТА
ВОЛОС (ПО Н. И. ПИРОГОВУ) ИЛИ НА ГРАНИЦЕ НАРУЖНОЙ И СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЯМКИ. РАССЕКАЮТ
КОЖУ С ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКОЙ. ПО ЖЕЛОБОВАТОМУ ЗОНДУ ВДОЛЬ ЛИНИИ РАЗРЕЗА РАССЕКАЮТ
ФАСЦИАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩЕ КЛЮВО-ПЛЕЧЕВОЙ МЫШЦЫ. КЛЮВО-ПЛЕЧЕНУЮ МЫШЦУ ОТТЯГИВАЮТ КНАРУЖИ И
РАССЕКАЮТ ЗАДНЮЮ СТЕНКУ ЕЕ ВЛАГАЛИЩА, ЯВЛЯЮЩУЮСЯ ПЕРЕДНЕЙ СТЕНКОЙ ВЛАГАЛИЩА СОСУДИСТОНЕРВНОГО ПУЧКА. КРАЯ РАНЫ РАЗВОДЯТ КРЮЧКАМИ. ЖИРОВУЮ КЛЕТЧАТКУ ТУПЫМ ПУТЕМ СДВИГАЮТ С
СОСУДИСТО-НЕРВНОГО ПУЧКА. В РАНЕ ВИДНЫ ПОДМЫШЕЧНАЯ АРТЕРИЯ, ЛАТЕРАЛЬНАЯ И МЕДИАЛЬНАЯ НОЖКИ
СРЕДИННОГО НЕРВА, ПОДМЫШЕЧНАЯ ВЕНА. НОЖКУ СРЕДИННОГО НЕРВА ОТВОДЯТ КНАРУЖИ, ПОДМЫШЕЧНУЮ
ВЕНУ КНУТРИ. АРТЕРИЮ ОСТОРОЖНО ВЫДЕЛЯЮТ ИЗ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ.
6. Доступ к подмышечной артерии
ДОСТУП К ПОДМЫШЕЧНОЙ АРТЕРИИ
7. Доступ к плечевой артерии
ДОСТУП К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Положение больного – на спине, рука отведена под углом 90° к туловищу и уложена на подставку.
Проекционную линию лучевой артерии проводят через две точки:
верхнюю — медиальный край сухожилия двуглавой мыш¬цы плеча (середина локтевой ямки); нижнюю — на 0,5
– 1 см медиальнее шиловидного отро¬стка лучевой кости (пульсовая точка).
Последовательность действий:
— для обнажения лучевой артерии следует послойно рассечь кожу подкожную жировую клетчатку и
поверхностную фасцию;
— после рассечения собственной фасции артерию находят в про¬межутке между плечелучевой мышцей и
лучевым сгибателем за¬пястья.
Собственную фасцию следует рассекать с максимальной осторожностью, так как непосредственно под ней
проходит лучевая ар¬терия.
Плечелучевая мышца занимает самое латеральное положение среди мышц первого слоя. Лучевой сгибатель
запястья отличается ши¬рокими толстым сухожилием.
Положение больного – на спине, рука отведена под углом 90° к туловищу и уложена на подставку.
Проекционную линию локтевой артерии проводят от медиаль¬ного надмыщелка плечевой кости до
гороховидной кости.
8. Доступ к плечевой артерии
ДОСТУП К ПЛЕЧЕВОЙ АРТЕРИИ
9. Доступ к локтевой артерии
ДОСТУП К ЛОКТЕВОЙ АРТЕРИИ
Проекционная линия локтевой артерии – от внутривенного
надмыщелка плеча к наружному краю гороховидно
Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья.
Разрез 8-10 см по проекционной линии. Рассекают фасцию
предплечья. Входят в промежуток между локтевым
сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев. Артерия
лежит на глубоком сгибателе пальцев, на 1 см кнутри от нее
находится n. ulnaris.
10. Обнажение лучевой артерии
ОБНАЖЕНИЕ ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Проекционная линия лучевой артерии – от медиального края сухожилия двухглавые мышцы
или середиОбнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья.
Руку укладывают в положение супинации. разрез по проекционной линии (по медиальному
краю плече-лучевой мышцы). Рассекают фасцию предплечья. Оттягивают плече-лучевую
мышцу латерально и обнажают заднюю стенку ее влагалища, которая является передней
стенкой влагалища сосуда, выделяют артерию (лежит на квадратном прокаторе). Латерально
артерии под плече-лучевой мышцей лежит ranus superficialis n. radialis.
Обнажение лучевой артерии в нижней трети предплечья.
Разрез 6-8 см по проекционной линии, между m. brachioradialis и m. blexor carpi radialis. По
зонду рассекают собственную фасцию предплечья и под ней находится артерия.
ны локтевой ямки к пульсовой точке (0,5 см кнутри от сигмовидного отростка лучевой кости).
11. Доступ к лучевой артерии
ДОСТУП К ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
12. Обнажение поверхностной артериальной ладонной дуги.
ОБНАЖЕНИЕ ПОВЕРХНОСТНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ЛАДОННОЙ
ДУГИ.
Источник
5. Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча
(15 мин). Общая подготовка к операции та же. Обсуждаютпреимущества
окольного доступа (предупреждение сращения нервов с кожным рубцом). По общим
правилам вскрывают фасциальное влагалище двуглавой мышцы и оттягивают ее
латералыю. В футляр просвечивающегося сосудисто-нервногопучка вводят
10,0—15,0 мл 0,5% раствора новокаина (снижение патологических рефлексов на
травму, гидравлическое препарирование рыхлых тканей), выделяют артерию.
Уточняют особенности коллатерального кровообращения при разных уровнях
перевязки артерии. Перевязывают плечевую артерию ниже места отхождения глубокой
артерии плеча. Для этого выше и ниже предполагающегося места перевязки
накладываются зажимы. Артерию пересекают. На дистальную часть артерии
накладывают лигатуру, после завязывания первого узла зажим снимают с
сосуда и на «расправленной» артерии завязывают второй и третий узлы.
Проксимальный участок артерии требует наложения двух лигатур, желательно,
чтобы одна из них (дистальная) была «прошивной». Рану ушивают.
6. Обнажение подмышечной артерии окольным доступом (10 мин.).После подготовки к операции
обсуждают суть прямого и окольного доступов. Послойно рассекают ткани,
обнаженную клювоплечевую мышцу оттягивают латерально, оберегая мышечно-кожный
нерв. По зонду вскрывают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка,
ориентируются в положении его элементов и выделяют по общим правилам артерию,
осторожноотводя срединный нерв. Преподаватель указывает на уровень
артерии наиболее неблагоприятный для развития коллатерального кровообращения
при окклюзиях. Шов раны.
7. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике (15
мин). Преподавательраспределяет обязанности операционной бригады.Придают
необходимое положение конечности,намечают проекционную линию артерии
(Кена). Отграничиваютоперационное поле. Послойно обнажают артерию,
обращая внимание на уровень отхождения глубокой артерии бедра. Уточняют
оптимальный уровень перевязки сточки зрения развития окольных путей
кровообращения.
8. Временное протезирование и сосудистый шов бедренной артерии
(10 мин.). Определение понятия «благоприятные» и «неблагоприятные» уровни перевязки.
Обсуждают показания ксосудистому шву и временному протезированию
артерий. На выделенную артерию накладывают турникеты и затем пересекают ее в
поперечном направлении. В центральный и периферический концы артерии вводят
силиконовую трубку соответствующего диаметра, которую надежно фиксируют в
просвете сосуда. Устно рассматривают варианты установки временного шунта,
обсуждают возможные осложнения иисходы операции. Разбирают по таблицам
основные этапы наложения сосудистого шва по Каррелю. Устно рассматривают другие
способы соединения сосудов. Демонстрируют сосудосшивающий аппарат и кольца
Донецкого.
9. Обнажение задней большеберцовой артерии в средней трети
голени (15 мин). Новая хирургическая бригада придает необходимое положение
конечности. Используя костно-мышечныеориентиры, определяют проекционную
линиюсосуда. Послойно окольным доступом обнажают заднюю большеберцовую
артерию. Обсуждают показания для прямого доступа, его недостатки. Обращают
внимание науровень отхождения малоберцовых сосудов, особенности
пересечения камбаловидной мышцы.
10. Обнажение подколенной артерии (10 мин). Меняют
хирургическую бригаду. Обсуждают возможность обнажения артерии прямым и
окольным (через Жоберову ямку) доступами. Труп переворачивают на живот.
Конечности придают положение, необходимое для прямого доступа. Намечают линию
разреза по Пирогову и послойно обнажают подколенную артерию, предохраняя отповреждений
большеберцовый нерв и подколенную вену. Используя рентгенограммы обращают
внимание на уровень отхождения верхних артерий колена. Обсуждают особенности
коллатеральногокровообращения. На препарате и таблице изучают доступ к
артерии через Жоберову ямку. Оценивают преимущества и недостатки обоих доступов.
Источник
Хирургические доступы к подключичной артерии – техникаЧто касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в литературе существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными. К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева — переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов — поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети. Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение. Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов. Доступ к подключичной артерии выше ключицыПри доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка — место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия. Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.
Доступ к подключичной артерии ниже ключицыДоступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав. Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка, отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения). В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения. Полная продольная стернотомия, получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% [Cohen М. и др.], а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% [Serry С. et al.]. Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации. Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры — гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.
Частичная стернотомия до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной — лоскутными доступами. С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии. Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку, грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу — в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины. Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение. Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.
Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий — ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине. Больной Б., 29 лет. Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4×1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа — палево, спереди — назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо. На 9-й день после операции по поводу левостороннего гидроторакса выполнена плевральная пункция: эвакуировано 600 мл лизированной крови. При повторном ультразвуковом и рентгенологическом контроле выявлено минимальное количество жидкости в левом плевральном синусе без тенденции к увеличению, проходимость левой плечеголовной вены сохранена. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 20-й день после ранения. Таким образом, при глубоких ранениях шеи следует использовать стандартный доступ — переднюю продольную коллотомию. Необходимость ревизии таких крупных артерий, как подключичная и позвоночная, требует применения специальных доступов. Во всех доступах ограниченность и травматичность сочетаются в разной степени. Кроме того, следует учитывать и время, затрачиваемое на выполнение доступа. – Также рекомендуем “Техника операции при ранении сосудов шеи – хирургическая тактика” Оглавление темы “Хирургическая тактика при ранениях”:
|
Источник