Доступ в центральные сосуды

Периферический венозный доступ

Показания:

1. Длительная инфузионная терапия.

2. Частые внутривенные вливания.

3. Экстракорпоральная терапия.

4. Повышенный риск катетеризации центральных вен.

5. Необходимость проведения наркоза.

Противопоказания. Любое патологическое состояние периферической вены: флебиты, тромбофлебиты, инфицирование места пункции.

Катетеризация через локтевую ямку. Минимальная длина катетера — 600 мм. После пункции в вену вводят на 2—4 см катетер и распускают жгут.

Катетеризация через подмышечную вену. Минимальная длина катетера — 600 мм. Частота успешных катетеризации — 90 %. После пункции вводят катетер, положение которого определяют рентгенографически. Из осложнений иногда отмечается преходящая боль.

Видео техника постановки периферического венозного катетера

Центральный венозный доступ

Показания:

1. Длительная инфузионная терапия.

2. Измерение центрального венозного давления. Преимущества

Основное достоинство — быстрое разведение раствора кровью и предотвращение раздражения стенки вены благодаря быстрому кровотоку. Возможность введения больших объемов ин-фузионных растворов. Кроме того, необходимо отметить малую вероятность выпадения катетера из вены (тщательная фиксация катетера у места вкола препятствует его слишком далекому продвижению, исключая опасность перфорирования стенки правого предсердия и возникновения летального гемоперикарда).

Центральный венозный катетер вводят через подключичную, подмышечную или яремную вены. Для контроля положения катетера и исключения пневмоторакса проводят рентгенографию.

Признаки правильного нахождения катетера в центральной вене: по катетеру должна поступать кровь, при соединении катетера с манометром уровень давления колеблется соответственно с дыхательными движениями, данные рентгенографии (если кончик катетера перфорировал стенку сосуда и находится вне его, вокруг него будет видно облачко контрастного вещества).

Катетеризация через подключичную вену. Минимальная длина катетера — 200 мм. После успешного выполнения пункции через иглу по направлению к сердцу вводят J-образный проводник. Он не должен встречать сопротивления. Если это происходит, проводник извлекают и проверяют нахождение иглы, создавая разрежение в шприце: при интенсивной струе крови повторяют введение проводника. После продвижения проводника производят извлечение иглы, расширяют пункционное отверстие скальпелем, вводят расширитель по проводнику на 3—4 см. Затем расширитель извлекают и вводят центральный венозный катетер по проводнику (при правостороннем доступе на длину 150 мм, при левостороннем — на 180 мм). Удаляют проводник, фиксируют катетер шелковыми швами к коже и начинают инфузию. Помимо общих осложнений венепункции и катетеризации, может наблюдаться осложнение в виде неправильного нахождения катетера:

• в правом предсердии или правом желудочке. При таком положении могут возникать нарушения ритма сердечных сокращений. Это связано с раздражением стенок правых отделов сердца катетером. В данном случае подтягивают катетер, пока он не попадет в верхнюю полую вену. При этом нарушения сердечного ритма проходят;

• в яремной или грудной вене. Необходимо повторное введение проводника в катетер, удаление катетера, а по проводнику вводят длинный внутривенный катетер. После подтверждения нахождения его в вене проводник можно ввести в верхнюю полую вену, изменив положение пациента — подтягивание руки в каудальном направлении и поворачивание головы и шеи в сторону катетеризации.

Катетеризация внутренней яремной вены. После успешной венепункции через иглу вводят J-образный проводник (метод Сельдингера), затем извлекают иглу, расширяют пункционное отверстие и вводят по проводнику центральный венозный катетер (справа на длину 90 мм, слева — на 120 мм). Затем извлекают проводник. После подтверждения правильности нахождения катетера (аспирацией крови) начинают инфузию. Фиксируют катетер шелковыми швами к коже, накладывают стерильную повязку. Осложнения могут наблюдаться те же, что и в предыдущем варианте (неправильное положение катетера и нарушение сердечного ритма). Иногда отмечается синдром Горнера — птоз, миоз и энофтальм вследствие раздражения каротидного клубочка, при повреждении иглой или гематомой шейной части симпатического ствола, расположенного позади сонной артерии, но вне сонного влагалища. Обычно это состояние самостоятельно проходит и не требует специальной терапии. К факторам, затрудняющим катетеризацию внутренней яремной вены, относятся ожирение, короткая толстая шея у пациента, гиповолемия.

Видео пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру

Видео 3D катетеризация внутренней яремной вены под УЗИ контролем

– Также рекомендуем “Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг”

Оглавление темы “Артериальный доступ в трансфузиологии”:

1. Катетеризация вен. Способы введения катетеров

2. Осложнения катетеризации вен. Перфорации и тромбировании вен

3. Периферический венозный доступ. Центральный венозный доступ

4. Интрамедуллярный доступ. Переливания в костный мозг

5. Артериальный доступ. Пункция артерий

6. Осложнения пункции артерий. Секция артерий

7. Катетеризация лучевой артерии. Катетеризация бедренной артерии

Классификация:

1. Венозные доступы

2. Артериальные доступы

 Артериальные и венозные доступы могут быть периферические и центральные.

Классификация периферических доступов.

 К центральным венам относятся только верхняя и нижняя полые вены, остальные вены, включая подключичную – периферические. Обеспечение венозного доступа, в т.ч. и венепункция – врачебная манипуляция. Необходимо правильно обработать место пункции. Спирт для этого использовать нельзя. Возможные варианты обработки: спиртовым р-ром хлоргексидина; обработка йодом, а потом эфиром.

Методы венозного доступа:

• венепункция

• венесекция (выделение вены через разрез кожи)

• Введение катетера через просвет иглы, недостаток – возможность
возникновения гематомы в месте введения, т.к. диаметр катетера меньше диаметра иглы.

• Введение катетера на стилете в виде иглы (м-д Брауна)

• Метод Сельдингера – введение катетера по проводнику.

 Основные осложнения при применении периферических катетеров – тромбофлебиты и флебиты.

Частота развития осложнений зависит от:

• длительности стояния катетера, при правильном уходе за катетером, при нахождении катетера в вене 12-24 ч тромбофлебиты развиваются у 3%, 24-48 ч у 17%, свыше 48 ч – 36% и более. Периферический катетер не должен находится в вене более 12 ч, если необходима инфузия более этого срока, то нужно ставить катетер в центральную вену.

• от соблюдения правил асептики-антисептики, нужно помнить, что постановка катетера это малая хирургическая операция.

• от сбалансированности инфузионных программ, т.к. р-ры имеют различные рН, осмолярность и т.д.

Условия ухода за катетером:

1. Минимум 2 раза в сутки место входа обрабатывается йодом или его препаратом, потом спиртом. Можно использовать любую мазь с антибиотиком (левомицетиновую, эритромициновую).

2. Катетер должен быть закрыт асептической повязкой.

3. Введение 2-3 мл 1% лидокаина вв перед постановкой катетера и инфузией раздражающих р-ров

4. Промывание катетера р-ром гепарина (5000 ед. на 1 л физ. р-ра) каждые 4-6 ч.

Показания к катетеризации магистральных сосудов:

Абсолютные:

• Длительная инфузионно-трансфузионная терапия (более 12 ч)

• Необходимость в информации о центральной гемодинамике и физико-химических свойствах крови

• Гиповолемия любой этиологии

• Необходимость в длительном парентеральном питании

• Постановка ЭКС

• ОСН любой этиологии

• Проведение специальных рентгеноконтрастных и радиологических исследований

Относительные показания:

необходимость проведения экстракорпоральных методов детоксикации; в/в АБ терапия.

Катетеризация ЦВ – хирургическая операция, в истории болезни необходимо обязательно отразить показания, метод катетеризации, путь постановки катетера (например: в связи с необходимостью проведения длительной инфузионной терапии произведена катетеризация верхней полой вены по методу Сельдингера путем пункции подключичной вены).

Противопоказания к катетеризации ц. вен:

1. Воспалительный процесс в предполагаемом месте пункции, но возможна постановка катетера в другом месте.

2. Гиперкоагуляция

3. Гипокоагуляция

4. Синдром верхней полой вены –

является абсолютным противопоказанием.

5. Болезнь Педжета-Шретера – тромбоз глубоких вен верхней конечности (подключичной, подмышечной и т.д.).

Необходимый набор инструментов для катетеризации ЦВ:

1. Набор катетеров. Катетеры дб эластичными, прочными, термостойкими, поверхность гладкая, несмачиваемая, материал совместим с биологическими тканями.

2. Игла, длина ее 10-15 см, внутренний диаметр не более 1,5-2 мм у взрослых (искл. – игла для постановки ЭКС и введения внутрисердечных зондов). У детей 5-10 лет диаметр иглы 0,8-1,2 мм, до 3 лет – 1 мм. Угол среза иглы 35-40 гр. Канюля дб с маркировкой направления угла среза и герметично соединяться со шприцом.
3. Шприц 10 мл с вм иглой
4. материал для фиксации катетера (лейкопластырь, зажим с иглой и шелком)
5. Заглушка или обтуратор, асептические повязки, растворы и т.д.

 Подключичная вена фиксирована между ключицей и 1-м ребром, диаметр 11-26 мм, иногда их несколько.

Для пункции используются 2 доступа: надключичный и подключичный.
 Положение больного на спине, руку на стороне пункции целесообразно привести и супинировать, у детей и гиперстеников – подложить валик под лопатки. Обезболивание местное (кроме детей, у них под наркозом).

Существует несколько точек пункции:

• т. Эубаньяка, находится на границе внутренней и средней трети ключицы на 1 см ниже ее.

• т. Вильсона, на 1 см ниже ключицы по среднеключичной линии

• т. Джонсона, на 1 см ниже ключицы и на 2 см кнаружи от грудины

 Иглу необходимо продвигать м-ду ключицей и 1-м ребром по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленения. Появление тока крови свидетельствует о пункции вены. Далее продвигают проводник, направление продвижения – только вперед, т.к. при подтягивании проводника назад кончик иглы может срезать его. Внутренний участок катетера у взрослого составляет 10-12 см. После того, как по проводнику введен катетер, необходимо проверить обратный ток крови. После закрепления катетера так же надо провести аспирацию. Катетер должен находится у места впадения верхней полой вены в предсердие (на уровне 2-го межреберья по краю грудины).

Осложнения при катетеризации ЦВ делятся на:

1. Осложнения, связанные с венепункцией:

• пункция подключичной или безымянной артерии, об этом свидетельствует появление алой крови под давлением, останавливается кровотечение практически всегда самостоятельно. Лечение – на 5-7 мин. придавить место пункции

• Развитие пневмоторакса, в основном при неправильной технике. М-ды профилактики: аускультация легких перед пункцией и в дальнейшем в процессе лечения. При малейшем подозрении необходим немедленный рентген-контроль. Иногда клиника развивается спустя некоторое время после пункции.

• Воздушная эмболия, составляет около 5% всех осложнений, особенно у больных с гиповолемией. Происходит при отсоединении шприца от иглы. Меры профилактики – положение Тределенбурга (для повышения ЦВД, но эффективность мала); задержка дыхания на выдохе, натуживание во время выдоха. Единственный реальный вариант профилактики – использование V-образных игл. Если эмболия произошла, то хороший лечебный эффект дает ГБО, больного необходимо положить на левый бок.

• При левосторонней пункции возможно повреждение грудного лимфатического протока, катетеризация его. Иногда распознать осложнение достаточно тяжело, т.к. в лимфе при пункции большая примесь крови.

• Повреждение плечевого сплетения, при этом появляются боли в зоне иннервации.

2. Осложнения, связанные с неправильным положением катетера:

• При длинном катетере возможно нахождение кончика катетера в правом желудочке или кончик задевает клапанное кольцо. При инфузии холодных растворов могут возникать аритмии.

• Перфорация стенки вены, предсердия. При этом осложнении возникают кровотечение, возможна тампонада сердца, что проявляется набуханием шейных вен, на ЭКГ – снижение вольтажа. Лечение – пункция перикарда.

• паравазальное введение жидкости, гидроторакс.

3. Осложнения, возникающие при длительном нахождении катетера в вене:

• Тромбоз подключичной вены, флебит с тромбозом. Возникает у 0-80% больных по различным данным. Развитие зависит от длительности стояния катетера, тяжести состояния пациента. Клиники чаще всего нет. При правильном уходе катетер может находиться 5-7 дней. При подозрении на тромбоз катетер немедленно удаляют.

• Нарушение проходимости катетера в связи с образованием тромбов. Если возникло – катетер удаляют без попыток смены катетера по введенному проводнику. Способствуют – повышенная свертываемость крови, повышение давления в малом круге (заб. ССС, легких, ХПН). Профилактика – сбалансированность инфузионных программ по рН, температуре, учет осмолярности, вязкости, правильное использование программ для парентерального питания, 4 раза в сутки промывание р-ром гепарина. В просвете вены существуют низко- и высокотромбогенные зоны, кончик катетера должен находиться в низкотромбогенной зоне – это место перехода подключичной вены в плечеголовную, полую вены. Катетер должен всегда находиться по току крови.

• Инфекционные осложнения, связаны с длительностью нахождения катетера, плохим уходом (2 раза в день место входа должно обрабатываться антисептиками). При появлении признаков воспаления катетер нужно удалить.

 Таким образом, осложнения многообразны, но очень велика ценность метода, кроме того, тромбофлебит развивается гораздо реже, чем при катетеризации периферической вены.

Катетеризация бедренной вены.

 Бедренная вена входит в состав нервно-сосудистого пучка, снаружи внутрь которого располагаются нерв, артерия, вена. Точка вкола – 1-2 см ниже пупартовой связки на 1 см кнутри от пульсации бедренной артерии. При этом можно ощутить 2 провала – при проколе фасции и вены. Особенности техники пункции – из-за смещаемости вены пунктируют острой иглой, чаше попадают на выходе, пунктируют специальной иглой с ограничителем. Показания к пункции – такие же.

Существуют специальные доступы для лечения патологии для повышения концентрации лек. в-в в очаге:

•Портальный катетер и катетеризация нижней полой вены. Используется при желтухах, панкреатите, холангите. Чаще катетер ставят при операции, можно через пупочную вену.

•Катетеризация артерий – через бедренную артерию катетеризируют аорту. Из периферических артерий наиболее целесообразно катетеризировать лучевую артерию, т.к. за счет развития коллатералей это наименее опасно в плане нарушения кровообращения.

•Катетеризация бедренной артерии – опасная процедура. Небольшие гематомы часты (30-50%), особенно при несоответствии диаметра катетера и иглы, при недостаточном гемостазе. Возможны инфекционные осложнения, сдавление сосудисто-нервного пучка. При пункции плечевой артерии возможны гематомы с нарушением функции конечности. Мб ишемия, обусловленная спазмом или тромбозом, поэтому для профилактики спазма обязательно использование местных анестетиков. Если спазм произошел, то катетер удаляют, но перед удалением вводят 1-2 мл лидокаина или новокаина, можно провести блокаду нервно-мышечного сплетения.

 Причины возникновения тромбозов: несоответствие диаметра артерии и катетера. У женщин тромбозы возникают чаще (т.к. сосуды уже), поэтому нельзя допускать длинный внутрисосудистый участок катетера (не более 2-3 см в сосуде). Образование начинается в месте пункции, вероятность его резко повышается при отслойке интимы и вазоспазме, а так же зависит от длительности стояния катетера.

  Лечение: при окклюзии бедренной артерии немедленная операция, при подозрении – немедленная ангиография. При тромбозе плечевой артерии операция мб отсрочена из-за хорошего развития коллатералей, лучевой артерии – чаше всего протекает бессимптомно (при адекватном кровотоке по локтевой).

Все артерии, как правило, реканализируются, длительность 4-20 дней, в среднем 2 нед.

Запрещено вводить в артерию:

барбитураты, опиатные анальгетики и агонисты антагонисты опиатных рецепторов, фенотиазины. Это может привести к гангрене конечности. Редко возникающие осложнения – воздушная эмболия и эмболия сосудов головного мозга. Частота инфекционных осложнений очень низкая.

Осложнения при пункции подключичной вены у детей.

1. Осложнения, связанные с неправильной техникой катетеризации:

а) условно опасные:

• пункция артерии, кровотечение, гематома

• пункция щитовидной железы

• пункция лимфатического протока, лимфоузла

• травма плечевого сплетения

б) опасные:

• прокол плевры, пневмо- и гемоторакс

• пункция трахеи, эмфизема шеи, средостения

в) особо опасные:

• отрыв участка катетера

• воздушная эмболия

2. Осложнения, связанные с неправильным уходом:

а) условно опасные:

• плохая фиксация и удаление катетера

• паравенозное введение жидкости и сдавление вены

• тромбоз катетера

б) опасные:

• несоблюдение асептики и антисептики

• катетер в плевральной полости

• травматизация тканей катетером

в) особо опасные:

• миграция катетера в сердце при плохом прикреплении, гемоперикард, тампонада.

• тромбозы и тромбоэмболии, воздушная эмболия

• сепсис и септицемия

Соответствия код/цвет периферических катетеров типа Браунюля.

Источник: https://drnathalie.ucoz.ru/publ/2-1-0-7