Доступы к большеберцовым сосудам
Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.
а.Доступ в верхней трети голени
-разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;
– рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;
– разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.
б. Доступ в средней трети голени
– разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;
– рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;
– разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.
в.Доступ в нижней трети голени
– разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;
– рассечение собственной фасции голени и особой связки —удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);
– разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:
1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) — сухожилие задней большеберцовой мышцы;
2 канал (кзади от 1 канала) — сухожилие длинного сгибателя пальцев;
3 канал (кзади от 2 канала) — задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;
4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.
Доступы к передней большеберцовой артерии
Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.
а.Доступ в верхней половине голени
– разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;
– послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения
соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;
– передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.
б.Доступ в нижней половине голени
– разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;
– после рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;
– передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.
П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ
НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ
Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):
1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.
2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.
3.Паллиативные операции.
4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.
2.1. Перевязка сосудов (общие положения)
Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства
инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистрального сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции — перевязке сосуда — следует строго придерживаться ряда общих положений.
Оперативный доступ. Оперативный доступ должен обеспечить хороший осмотр не только поврежденного сосуда, но и других компонентов сосудисто-нервного пучка, при минимальной его травматичности. Лучше всего использовать типичные разрезы по проекционным линиям для доступа к магистральным сосудам. Если рана расположена в проекции сосудисто-нервного пучка, то доступ может быть осуществлен через нее. Выполняемая при этом хирургическая обработка раны сводится к иссечению загрязненных и нежизнеспособных тканей, а также к удалению поврежденных участков сосуда. После того, как сосудисто-нервный пучок вместе с окружающим его фасциальным чехлом обнажен на достаточном протяжении, необходимо выполнить «изолирование» поврежденного сосуда, т.е. отделение его от других компонентов сосудисто-нервного пучка. Этот этап оперативного доступа осуществляется следующим образом: захватив в анатомический пинцет фасцию, хирург легким поглаживанием желобоватым зондом вдоль сосуда освобождает его от окружающих тканей. Можно использовать и иной технический прием: зажим типа «москит» с сомкнутыми браншами устанавливается как можно ближе к стенке сосуда. Осторожно (во избежание травмирования сосудистой стенки или разрыва сосуда) разводя бранши вдоль то одной, то другой стенки, сосуд освобождается от окружающей его фасции. Для успешного выполнения оперативного приема необходимо выделить сосуд на 1-1,5 см выше и ниже места повреждения.
Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)
Рис. 2.1
– 1-ая лигатура — лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.
Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;
– 2-ая лигатура — лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;
3-я лигатура — лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.
После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.
Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.
Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.
Источник
Обнажение наружной подвздошной артерии внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову. Больной лежит на спине с приподнятым тазом. Разрез мягких тканей проводят параллельно паховой связке и выше нее на 2 см. Длина разреза 10—15 см, его середина должна совпадать с линией проекции артерии, которая проходит между пупком и серединой паховой связки. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Оттягивают кверху нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота. Рассекают поперечную фасцию и проникают в слой рыхлой предбрюшин-ной клетчатки. Брюшинный мешок и семенной канатик оттесняют вверх и кнут-. ри. На передней поверхности m. Шор-soas, ближе к его медиальному краю, располагаются наружная подвздошная артерия и вена. Последняя лежит кнутри от артерии.
В случае перевязки или облитерации артерии коллатеральное кровообращение развивается за счет анастомозов ветвей внутренней подвздошной артерии (а. iliaca inlerna, а. obturatoria, а. glutea inferior) с ветвями глубокой артерии бедра (аа. circumflexa femoris medialis et lateralis), а также за счет анастомозов наружной и внутренней половых арте рий.
Обнажение бедренных артерии и нерва. Проекционную линию бедренной артерии (линия Кена) проводят от середины паховой связки к tuberculum adducto-rium медиального мыщелка бедренной кости. Нижнюю конечность при этом сгибают в коленном и тазобедренном суставах и ротируют кнаружи. Оперативный доступ к бедренной артерии может быть осуществлен сразу же под паховой связкой, в бедренном треугольнике или в приводящем канале.
Обнажение бедренных артерии и нерва под паховой связкой. Разрез производят по проекционной линии сосудисто-нервного пучка длиной 8—10 см. Его начинают на паховой связке или на 1—2 см выше нее и ведут книзу. Б. В. Петровский предложил Т-образный разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Находят нижний край паховой связки и hiatus saphenus — место впадения большой подкожной вены ноги (v. saphena magna} в v. femoraHs. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок широкой фасции бедра и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее медиально располагается вена, латеральнее артерия и наиболее латерально — бедренный нерв (рис. 244). При перевязке бедренной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения глубокой артерии бедра. Наложение лигатуры до отхождения а. profunda femoris часто ведет к развитию гангрены конечности. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через анастомозы нижней ягодичной артерии и латеральной артерии, огибающей бедренную кость, а также запира-тельной артерии с медиальной артерией, огибающей бедренную кость.
Обнажение бедренной артерии ц п. sa-phenus в бедренном (скарповском) треугольнике. Проекционная линия артерли
та же. Разрез но проекционной линии длиной 8—10 см (рис. 245). Нижний конец разреза находится у вершины бедренного треугольника (13—15 см от паховой связки). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду разрезают собственную фасцию, образующую влагалище для портняжной мышцы. Последнюю оттягивают кнаружи. Разрезают заднюю стенку влагалища и подходят к сосудисто-нервному пучку. Наиболее поверхностно находится п. saphenus, далее — бедренные артерия и вена.
Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет глубокой артерии бедра.
Обнажение бедренной артерии и п. ш-pkenus в приводящем (гунтеровом) канале. Проекционная линия та же. Разрез ведут вдоль легко прощупываемого сухожилия большой приводящей мышцы бедра (рис: 246). Середина разреза должна соответствовать переднему отверстию приводящего канала, которое находится на 13—15 см выше медиального мыщелка бедренной кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию бедра, портняжную мышцу оттягивают кнутри, открывая lamina vastoadductoria и переднее отверстие канала, через которое выходят п. saphenus
и нисходящая коленная артерия (а. ge-nus descendens). По зонду, введенному в переднее отверстие канала, рассекают membrana vastoadductoria. Наиболее поверхностно находится подкожный нерв, за ним бедренные артерия и вена. Коллатеральное кровообращение развивается за счет глубокой артерии бедра и артериальной коленной суставной сети.
Обнажение седалищного нерва в ягодичной области.Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции проводят дугообразно, начиная от передней верхней ости подвздошной кости, далее кпереди от большого вертела бедренной кости через ягодичную складку на бедро. Рассекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы, пальцами проникая под мышцу и рассекая нижнюю часть ее. Оттягивают вверх и медиально большой кожно-мышечный лоскут, раздвигают клетчатку, покрывающую мышцы среднего слоя ягодичной области. Находят грушевидную мышцу (m. piriformis), у нижнего края которой, выйдя из подгру-шевидного отверстия, располагается седалищный нерв.
Обнажение седалищного нерва на бедре.Больной лежит на животе. Проекционная линия разреза идет сверху вниз от середины расстояния между седалищ-
ным бугром и большим вертелом бедренной кости до середины подколенной ямки. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по проекционной линии. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и широкую фасции бедра, проникают в пространство между полусухо-жильной и полуперепончатой мышцами медиально и двуглавой мышцей бедра латерально. Раздвигая эти мышцы и клетчатку, находят ствол седалищного нерва.
Обнажение подколенной артерии и большеберцового нерва в подколенной ямке.Положение больного на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез длиной 10 — 12 см проводят по длинной диагонали ромба подколенной ямки немного кнутри, чтобы не ранить малую подкожную вену (v. saphena par-va) (рис. 247). Иногда производят изогнутый разрез. Разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Поверхностно расположенный в клетчатке подколенной ямки п. tibialis оттягивают кнаружи. Глубже и несколько медиальнее открывается подколенная вена и тотчас под ней медиальнее, почти на сумке коленного сустава, — подколенная артерия. В случае перевязки подколенной артерии лигатуру накладывают ниже места отхождения верхних латеральной и медиальной ко-
ленных артерий (аа. genus superior me-dialis et 1а1егаНз),таккак их выключение приводит к тяжелым расстройствам кровообращения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение подколенной артерии через жоберову ямку.Поскольку подколенная артерия занимает наиболее глубокое положение, доступ к ней чаще всего осуществляют через жоберову ямку. Этот доступ предохраняет от повреждений суставные ветви подколенной артерии. Жоберова ямка хорошо выявляется при согнутой в коленном суставе конечности и образована спереди — сухожилием большой приводящей мышцы, сзади — сухожилиями полуперепончатой и полусухожильной мышц, сверху – – краем портняжной мышцы и снизу — медиальным мыщелком бедренной кости и медиальной головкой икроножной мышцы. Положение больного — на спине, конечность отведена и ротирована кнаружи. Линия разреза проходит по краю сухожилия большой приводящей мышцы бедра от верхнего края медиального мыщелка бедренной кости кверху длиной 6–8 см (рис. 248). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. После вскрытия собственной фасции бедра оттягивают портняжную мышцу медиально, сухожилие большой приводящей мышцы бедра — кпереди, а сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц — кзади. Тупым путем в рыхлой клетчатке подко-
ленной ямки отыскивают подколенную артерию. Подколенная вена и больше-берцовый нерв остаются вне операционной раны, т. е. более поверхностно и латерально.
Коллатеральное кровообращение развивается через артериальную коленную суставную сеть.
Обнажение общего малоберцового нерва.Общий малоберцовый нерв, являясь ветвью п. ischiadicus, располагается в подколенной ямке латеральное основного сосудисто-нервного пучка. Далее он переходит на нереднелатеральную поверхность голени, огибает сзади и снизу головку малоберцовой кости, располагаясь под собственной фасцией голени. Здесь, под головкой малоберцовой кости, общий малоберцовый нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.
Положение больного — на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез начинают на уровне сухожилия двуглавой мышцы бедра, ведут вниз и вперед, огибая сзади головку малоберцовой кости. Позади и ниже головки разрезают собственную фасцию голени, обнажая нерв, лежащий ниже головки малоберцовой кости.
Обнажение передней болынеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят от середины расстояния между бугристостью болыпе-берцовойкости и головкой малоберцовой кости к середине расстояния между лодыжками. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см (рис. 249). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции. Находят межмышечный промежуток между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Передняя большеберцовая артерия располагается глубоко на membrana interossea, глубокий малоберцовый нерв — лате-ральнее артерии. При обнажении сосудисто-нервного пучка в нижней трети голени необходимо помнить, что он располагается между передней болыпебер-цовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца стопы. Нерв находится медиальнее артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за
счет задней болынеберцовой артерии и ее ветвей.
Обнажение задней болынеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени. Проекционную линию сосудисто-нервного пучка проводят сверху от точки, отстоящей на 1 см кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной лодыжкой и пяточным сухожилием (внизу) (рис. 250}. Конечность согнута в коленном суставе и ротирована кнаружи. Разрез — по проекционной линии длиной 6—8 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают собственную фасцию и сдвигают кзади икроножную мышцу. На дне раны открывается камбаловидная мышца, которую разрезают, направляя острие скальпеля на кость. Раздвигают тупыми крючками волокна мышцы, вскрывают глубокую пластинку собственной фасции голени и обнажают сосудисто-нервный пучок. Большеберцовый нерв располагается ла-теральнее артерии.
Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва позади медиальной лодыжки большеберцовой кости. Проекционная линия сосудисто-нервного пучка та же. Разрез дугообразный длиной 5—6 см, огибающий медиальную лодыжку сзади (рис. 251). Рас-
секают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По зонду рассекают удерживатель сухожилий-сгибателей (retinaculum musculorum flexo-rum). Расширяют рану, отыскивают между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы сосудисто-нервный пучок.
Болыпеберцовый нерв располагается кзади от а. tibialis posterior. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней больше-берцовой и малоберцовой артерий.
Обнажение тыльной артерии стопы и глубокого малоберцового нерва.Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между лодыжками (вверху) до первого межплюсневого промежутка (внизу) (рис. 252). Разрез по проекционной линии длиной 5 —6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по зонду немного кнаружи от сухожильного влагалища длинного разгибателя большого пальца стопы. Находят сосудисто-нервный пучок, в котором нерв располагается кнут-ри от артерии. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей задней болыпеберновой артерии.
Источник