Дырка в кровеносном сосуде
Основные факторы риска и наиболее качественная профилактика ишемического и геморрагического инсульта.
Фото: Fotodom.ru
«У многих людей от одного этого слова — инсульт — портится настроение. Наверное, у каждого среди родных или друзей кто-то знаком с этим диагнозом не понаслышке. Инсульт бессменно находится в тройке лидеров среди причин смертности наряду с инфарктами и онкологией. Что же он собой представляет?» — говорит Павел Бранд, известный невролог и автор новой книги «На нервной почве», в которой он развенчивает популярные медицинские мифы.
Что такое инсульт
Строго говоря, это тоже инфаркт — инфаркт мозга, то есть острое нарушение мозгового кровообращения. Глобально он бывает двух видов — ишемический и геморрагический.
- Ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) — это закупорка мозгового сосуда, она приводит к отмиранию участка мозга (некрозу), который кровоснабжался этим сосудом со всеми вытекающими из этого последствиями.
- Геморрагический инсульт — это разрыв мозгового сосуда, который приводит к сдавливанию самого мозга либо снаружи (субарахноидальное кровоизлияние) или изнутри (внутримозговое кровоизлияние).
Оба эти состояния очень опасны и потенциально смертельны. Поскольку мозг каждого человека по-своему уникален, объем поражения, его последствия и прогноз зависят во многом от индивидуальных особенностей человеческого организма, но в первую очередь — от калибра пострадавшего сосуда.
Чем он более крупный, тем обширнее его «зона влияния», тем опаснее его «выход из строя». Разберемся с наиболее распространенными домыслами вокруг коварного инсульта.
Инсульт — болезнь стариков?
Бытует мнение, что инсульт — это, конечно, плохо, но так далеко — до него ещё дожить нужно. Но… Он может случиться совершенно в любом возрасте. Конечно, с годами риск растет, однако встречаются даже детские инсульты, которые связаны с пороками развития головного мозга, родовой травмой с гипоксией (недостатком кислорода), редкими генетическими или врожденными (например, дефицит витамина К) заболеваниями.
В подростковом возрасте инсульты встречаются сравнительно редко, хотя бывает и такое, а вот в молодом возрасте, когда человек наиболее активен и трудоспособен, инсульты, к сожалению, совсем не редкость. Причем неожиданный поворот: принято считать (и об этом мы еще поговорим чуть позже), что сосудистым поражениям в большей степени подвержены мужчины, но у молодых женщин риск ишемического инсульта повышен в связи с возможной врожденной патологией свертываемости крови.
Эта патология обнаруживается, как правило, совершенно неожиданно и как гром среди ясного неба — при приеме оральных контрацептивов или при беременности из-за мощной гормональной перестройки — гормоны играют серьезную роль в процессах свертывания крови.
А молодые мужчины чаще попадают в зону риска из-за приема наркотических препаратов, например, кокаина, который может провоцировать спазм сосудов головного мозга, что в свою очередь приводит к ишемическому инсульту — о таком серьезном побочном эффекте, как правило, узнают уже в реанимации. В зрелом возрасте основным фактором риска ишемического инсульта становится мерцательная аритмия.
Из-за неправильной работы сердца в предсердии развивается тромб, частички которого могут с током крови попасть в головной мозг и спровоцировать ишемический инсульт. Для предотвращения такого развития событий пациентам назначают специальные препараты, растворяющие тромбы, так называемые антикоагулянты. Эти препараты необходимо принимать пожизненно — в народе их называют «для разжижения крови».
Однако парадокс в том, что достаточно эффективно препятствуя возникновению ишемического инсульта, антикоагулянты повышают вероятность мозгового кровоизлияния, т.е. геморрагического инсульта. Поэтому врач, назначая подобные препараты для профилактики инсульта, вынужден лавировать между Сциллой и Харибдой, отчетливо понимая и тщательно взвешивая все риски.
Фото: Fotodom.ru
В пожилом возрасте на первый план выходит знаменитый атеросклероз. С возрастом сосудистая стенка теряет былую эластичность, «изнашивается», сосуды изъязвляются, в них образуются холестериновые бляшки, которые препятствуют току крови, повышая риск закупорки сосуда.
Обычно ишемический инсульт случается у пожилого человека на фоне подъема артериального давления, ведь к нему приводит сужение просвета и так суженной атеросклерозом артерии. Для профилактики атеросклеротического инсульта применяют препараты из группы статинов (их прописывают «от холестерина»), а также уже названные препараты, «разжижающие кровь».
Контроль артериального давления критически важен и для профилактики геморрагического инсульта. Как уже было сказано, геморрагический инсульт — это кровоизлияние под оболочки головного мозга или в сам мозг. Чаще всего такая катастрофа вызвана врожденным аневризматическим расширением артерий, питающих кровью головной мозг.
Так называемая аневризма возникает из-за слабости стенки артерии, она теряет эластичность, растягивается и образует небольшое выпячивание. При определенных обстоятельствах, например, при резком повышении артериального давления, оно может разорваться, и естественным образом происходит кровоизлияние, образуется гематома (сгусток крови вне кровеносного сосуда).
Эта слабость сосудистой стенки — результат какой-то генетической мутации. И повлиять на такую особенность никак нельзя — у кого-то она есть, у кого-то — нет, и связь с какими-либо другими заболеваниями, перенесенными инфекциями пока проследить не удалось.
Геморрагический инсульт — крайне опасное состояние. Причем если ишемический чаще настигает людей уже зрелого и пожилого возраста (до 80% случаев), то в молодом возрасте как раз чаще развивается геморрагический инсульт. К сожалению, предсказать его практически невозможно.
Единственный шанс — это случайно увидеть аневризму во время ангиографии артерий головного мозга (на компьютерной или магнитно-резонансной томограмме головы). Это дорогостоящее исследование, а аневризма относительно редкая патология, в связи с чем исследование не проводится всем подряд.
Поэтому ее выявление — скорее, воля случая, чем прицельная находка. Зато при случайном обнаружении аневризмы появляется возможность профилактической нейрохирургической операции, она позволит предотвратить ее спонтанный разрыв и, следовательно, геморрагический инсульт.
Официальный канал health.7days.ru
Оригинал: https://health.7days.ru/zhenskoe-zdorovie/insult-kak-predotvratit-zakuporku-ili-razryv-mozgovogo-sosuda.htm
Источник
Повреждение сосудов – нарушение целостности артерий и вен в результате травматического воздействия. Может наблюдаться как при открытой, так и при закрытой травме, сопровождается наружным или внутренним кровотечением, возможно нарушение кровоснабжения нижележащего сегмента. Повреждение крупных сосудов является тяжелой травмой и представляет опасность для жизни пациента. Диагноз выставляется на основании клинических признаков, к числу которых относится наличие раны или закрытого повреждения, кровотечение или гематома, ослабление или отсутствие пульса на периферических артериях. Лечение хирургическое.
Общие сведения
Повреждение сосудов – достаточно распространенная травма, как в военное, так и в мирное время. Наибольшее количество повреждений приходится на сосуды нижних конечностей. Второе место по распространенности занимают повреждения сосудов верхних конечностей, третье – сосудов шеи. В последние десятилетия специалисты в области травматологии отмечают изменение характера таких травм за счет увеличения количества высокоэнергетических травматических воздействий. В связи с этим ранения и закрытые повреждения сосудов чаще выявляются в составе множественной и сочетанной травмы, что усложняет лечение и утяжеляет прогноз.
Открытые и закрытые повреждения сосудов могут сочетаться с переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, повреждениями почек, ЧМТ и повреждениями грудной клетки. Наряду с этим нередко наблюдаются изолированные травмы с тяжелыми разрушениями конечностей: многооскольчатыми переломами, раздавливанием и размозжением мягких тканей, обширными рваными ранами и т. д. И, хотя возможности современной реконструктивной ангиохирургии во многих случаях позволяют восстановить целостность сосудов даже при тяжелых повреждениях, тактика лечения и прогноз в таких случаях зависят не только от возможности восстановления артерий и вен, но и от жизнеспособности тканей травмированной конечности.
Повреждение сосудов
Открытые повреждения
Открытые повреждения сосудов отличаются большим разнообразием и обычно возникают в результате огнестрельных ранений, резаных, колото-резаных и колотых ран. Реже причиной становятся рваные и рвано-ушибленные раны. С учетом вида травмированного сосуда выделяют ранения артерий и вен, с учетом характера повреждения – полные поперечные и неполные поперечные разрывы, одиночные сквозные, боковые (касательные) и фенестрирующие повреждения. Фенестрирующие повреждения возникают в результате ранения дробью или мелкими осколками и характеризуются наличием «окна» или «дырки» в стенке сосуда при сохранении кровотока.
Как правило, открытые повреждения сосудов сопровождаются наружным кровотечением. Однако иногда дефект в стенке поврежденной артерии или вены «закупоривается» тромбом или сдавливается окружающими тканями, поэтому кровотечение может отсутствовать. Возможно также излитие крови не наружу, а в мягкие ткани с формированием напряженной гематомы. При ранении крупных сосудов в большинстве случаев наблюдаются кровопотеря и гиповолемический шок.
Местные симптомы ранений сосудов зависят от диаметра травмированной артерии или вены, характера повреждения сосудистой стенки, анатомических особенностей зоны травмы, объема разрушения мягких тканей, сопутствующего повреждения костей и нервов, общего состояния пациента и т. д. При повреждении вен кровь темно-вишневая, изливается ровной струей, при нарушении целостности крупных стволов возможна пульсация в такт дыханию. Возможно образование нарастающей не пульсирующей гематомы в окружающих мягких тканях. Пульс на периферических артериях сохранен, цвет кожи в дистальных отделах не изменен, нарушения функции конечности обусловлены характером и тяжестью травмы.
К числу признаков, позволяющих заподозрить повреждение артерии, относятся рана в проекции сосуда, наружное кровотечение алой пульсирующей струей или нарастающая пульсирующая гематома, ослабление или отсутствие пульсации на артериях ниже уровня повреждения. Важнейшим симптомом повреждения магистральных артерий является нарастающая ишемия дистальных отделов конечности. О недостаточности местного кровообращения свидетельствуют парестезии, побледнение, а в последующем – синюшность и мраморность кожных покровов, похолодание и ишемические боли, которые не уменьшаются при иммобилизации и не усиливаются при пальпации. Перечисленные проявления сопровождаются нарастающей ригидностью мышц. Затрудняются сначала активные, а затем и пассивные движения, при глубоких расстройствах кровообращения возникают мышечные контрактуры.
Закрытые повреждения
Закрытые повреждения сосудов могут возникать вследствие окклюзирующих или контузионных повреждений. Окклюзирующие повреждения обычно выявляются при вывихах и переломах костей, их причиной становится сдавление или ушиб артерий сместившейся костью или костным фрагментом. При этом нередко наблюдается мгновенное удлинение (насильственное чрезмерное растяжение) сосуда, способствующее усугублению травмы. В первую очередь страдает нежная интима – внутренняя оболочка сосуда. Если воздействие достаточно интенсивное, нарушается целостность средней оболочки артерии. При этом наружная оболочка благодаря своей высокой прочности может остаться неповрежденной. Разрывы внутренней и средней оболочки сосудов называются контузией.
Выделяют три степени контузионных повреждений сосудов. Первая – в интиме есть отдельные трещины. Вторая – имеются циркулярные повреждения интимы. Третья – повреждена не только внутренняя, но и средняя оболочка артерии. При повреждениях второй и третьей степени из-за тока крови интима отслаивается и закупоривает просвет сосуда, вызывая внутрисосудистый тромбоз. При повреждении всех оболочек артерии формируется пульсирующая гематома, из которой в последующем, как правило, образуется травматическая аневризма.
В случаях одновременного разрыва артерии и вены возникает артериовенозный свищ – кровь из артерии сразу сбрасывается в вену, что может приводить не только к нарушению кровоснабжения дистальных отделов конечности, но и к развитию общих расстройств кровообращения. Фактором, способствующим усугублению ишемии нижележащих отделов конечности, является кровопотеря и сопутствующие повреждения окружающих мягких тканей. При отсутствии неповрежденных коллатеральных артерий в течение 3-4 часов развиваются необратимые нарушения жизнедеятельности тканей, возникает так называемая гемодинамическая ампутация конечности.
Клиническими признаками закрытого повреждения сосудов являются нарушения движений и чувствительности дистальных отделов конечности, а также резкая боль, которая не уменьшается после вправления отломков, иммобилизации и использования анальгетиков. Кроме того, наблюдается отсутствие периферической пульсации и цианоз или резкая бледность кожных покровов. При нарушении целостности всех слоев сосудистой стенки в проекции травмы образуется обширная гематома.
Диагностика и лечение
Диагноз выставляется на основании внешних признаков, при необходимости выполняется ангиография. Тактика лечения зависит от состояния дистальных отделов конечности, поэтому большое внимание уделяется оценке жизнеспособности тканей. Мягкость мышц и сохранение пассивных движений свидетельствуют о том, что конечность еще жизнеспособна, в таких случаях целесообразно предпринять попытку восстановления кровотока. Окоченение мышц и тугоподвижность суставов являются признаком гибели тканей и могут рассматриваться, как показания к ампутации.
Часть мышечных волокон при глубокой ишемии остается жизнеспособной, поэтому в некоторых случаях врачи отказываются от ампутации и пытаются восстановить кровоснабжение конечности. Однако вероятность благополучного исхода при таких повреждениях сомнительна и, даже если конечность удается сохранить, она остается неполноценной, то есть, превращается в аналог биологического протеза.
В процессе лечения перед травматологом или сосудистым хирургом стоят три задачи, которые следует решать в определенной последовательности. Приоритетом является спасение жизни пациента, то есть, остановка кровотечения и борьба с последствиями кровопотери. С этой целью проводятся противошоковые мероприятия, осуществляются переливания крови и кровезамещающей жидкости. Второй задачей является сохранение жизнеспособности конечности и третьей – восстановление ее функций.
Противошоковые мероприятия способствуют улучшению гемодинамики, следовательно, помогают сохранить жизнеспособность тканей. Наряду с этим, обязательным условием сохранения конечности является реконструктивная операция. В зависимости от характера повреждения сосуда возможен либо обычный сосудистый шов, либо восстановление сосуда с использованием специального протеза. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия по нормализации деятельности всех органов и систем, назначаются антибиотики, обезболивающие препараты, ЛФК и физиотерапия.
Прогноз при открытых и закрытых повреждениях артерий и вен зависит от общего состояния пострадавшего, наличия или отсутствия других травм, локализации пораженного сосуда, особенностей коллатерального кровообращения, степени разрушения окружающих мягких тканей и других факторов. Важнейшее значение имеет временной фактор. Хирургические вмешательства, проведенные в течение первых 10 часов после травмы, как правило, дают возможность сохранить конечность. В последующем вероятность неблагополучного исхода резко возрастает.
Источник
На чтение 7 мин. Просмотров 6.8k.
Повреждения кровеносных сосудов относятся к одним из наиболее тяжелых по своей интенсивности, а также быстроте возникающих последствий. При данной травме особенно необходимо как можно скорее оказать пострадавшему неотложную медицинскую помощь, в противном случае все может закончиться летальным исходом. Причин, которые вызывают повреждения кровеносных сосудов довольно много, к ним можно отнести закрытые и открытые повреждения сосудов, ранения и прочее. В этой статье мы более подробно рассмотрим данную патологию, способы диагностики и последующего лечения.
Открытые повреждения сосудов
Существует большое разнообразие открытых повреждений сосудов (они могут быть колотыми, резаными ранами, огнестрельными повреждениями и т.д.).
Выделяют такие следующие виды ранений сосудов:
- артериальные;
- венозные;
- артериальные и венозные.
Относительно характера ранения сосуда повреждения могут быть:
- полными поперечными;
- неполными поперечными;
- одиночными сквозными;
- касательными (боковыми) повреждениями;
- фенестрирующими.
В случае фенестрирующих повреждений в сосудах имеются «дырки» или «окна», кровоток при этом сохраняется. Подобные травмы получают вследствие ранений дробью или мелкими осколками. В зоне сосудистого пучка определяются несколько раневых отверстий овальной формы. Из крови, излившейся в мягкие ткани, образуется гематома, но при этом сохраняется кровоток по магистральному сосуду.
Фенестрирующие повреждения довольно обманчивы своим кажущимся благополучием, процесс их диагностики весьма трудный. Отверстия в сосуде могут прикрываться гематомами. Однако, когда после хирургических манипуляций наступает нагноение раны, происходит расплавление гематомы и, как следствие, возникает повторное кровотечение, остановить которое можно только лигатурой сосуда. Диагностировать фенестрирующие виды повреждений лучше всего с помощью ангиографии.
В большинстве случаев травмы сосудов случаются в результате военных действий с использованием огнестрельных видов оружия, наносятся они пулями, шариками и осколками. Относительно характера ранения чаще всего встречаются краевые повреждения, чуть реже – полные перерывы вен и артерий, небольшую часть всех повреждений сосудов занимают ушибы, тромбозы и сдавления. Тромбозы обычно обнаруживают на тех участках, которые расположены далеко от места ранения.
Как правило, большая часть ранения приходится на сосуды верхних и нижних конечностей, при этом зачастую повреждаются подколенная и бедренная артерии. Нередко обнаруживаются сочетанные ранения вен и артерий, или костей и артерий, или же нервов и артерий. Могут присутствовать и тройные сочетания (например, ранения костей, сосудов и нервов одновременно). Со времен появления шариковых снарядов и бомб стали чаще встречаться множественные ранения сосудов, сопровождающиеся обширными дефектами сосудистой стенки, при которых травмируются также и другие части тела, органы грудной и брюшной полостей.
Закрытые повреждения сосудов
Закрытые повреждения сосудов могут быть контузионного или окклюзирующего типа.
Окклюзирующий тип обычно присутствует при закрытом повреждении магистральных сосудов, а именно: в случае закрытых переломов и вывихов костей рук и ног. При переломе либо вывихе кости возникает сдавление артерий или ушиб, которые довольно часто сопровождаются мгновенным растяжением (удлинением) сосуда. Если происходит слишком сильное натяжение сосуда, повреждаются его стенки. Обычно больше всего от механических воздействий страдает интима, которая является внутренней оболочкой сосуда. В случае закрытой травмы разрыв артерии идет по направлению от интимы к адвентиции.
Средняя оболочка артерии имеет большую механическую прочность, ее целостность может нарушиться только вследствие воздействия значительной механической силы. Адвентиция – то есть наружная оболочка сосуда, самая прочная их всех его стенок.
Разрывы средней оболочки артерии и интимы называются контузией артериальных стволов. Выделяют три степени разрывов с анатомической точки зрения:
- 1 степень – наблюдаются отдельные трещины в интиме, она циркулярно не повреждается;
- 2 степень – происходит циркулярное повреждение интимы, она отслаивается током крови в местах разрывов и закрывает просвет артерии, что становится источником и основной причиной появления тромбов внутри сосуда;
- 3 степень – повреждаются средняя и внутренняя оболочки артерий.
Контузии сосуда 2-й и 3-й степени провоцируют тромбоз и к острую закупорку магистрального артериального ствола. Подобные повреждения известны, как окклюзирующие.
В том случае, когда происходит разрыв всех оболочек артерии, развивается пульсирующая гематома, как правило, она превращается со временем в травматическую аневризму. Когда в той же области присутствует еще и разрыв вены, гематома обычно не появляется. Отмечается образование травматической артериовенозной аневризмы или артериовенозного свища, при этом артериальная кровь поступает в венозную систему, в результате чего могут возникнуть общие расстройства в системе кровообращения.
Именно окклюзирующий тип повреждения артерии приводит к острому нарушению кровообращения. Это самый тяжелый из всех видов нарушения кровообращения, так как при этом происходит острая закупорка на фоне неподготовленного для этого коллатерального кровообращения. Известно, что главные носителя коллатерального кровообращения – это мышцы. При закрытых травмах (при переломах) они также сильно повреждаются. Если же к тому или ному повреждению мышц и артерии добавляется значительная кровопотеря, начинают резко ухудшаться условия микроциркуляции крови в пострадавшей конечности. Появляется синдром острой ишемии, поврежденная конечность необратимо погибает в течение трех-четырех часов. Это состояние известно, как гемодинамическая ампутация конечности.
Известно также, что в случае острой недостаточности кровообращения самые первые и серьезные изменения начинаются в мышцах. Другие ткани немного более устойчивы к ишемии. Если полностью прекращается артериальный кровоток в скелетной мускулатуре начинают появляться массивные области мышечных некрозов. Мышцы становятся зеленовато-желтого или желтовато-белого цвета. Это обусловлено утратой ими миоглобина – красящего пигмента.
В ишемизированных мышцах не наблюдается кровоточивость или же они кровоточат, но очень слабо, не проявляют реакции на механические раздражители. Макроскопические признаки при этом не всегда позволяют определить степень тяжести изменений в ишемизированных мышцах. Наиболее точную информацию о том, в каком состоянии находится мышечная ткань, можно получить при проведении гистологического экспресс-исследования, на котором может подтвердится обратимость патологических изменений, хотя микроскопически мышцы кажутся погибшими.
Достаточно часто развивается продолженный тромбоз, начинающийся от области повреждения артерии. Обычно тромб не растет в проксимальном направлении. Тромботические массы распространяются в дистальном направлении по магистральной артерии, перекрывают устья отходящих от нее артериальных ветвей и ухудшают этим коллатеральное кровообращение. Все это приводит к прогрессированию артериальной ишемии и развитию необратимых изменений в тканях, которые располагаются на периферии от участка повреждения сосуда.
Диагностика
Для определения степени тяжести повреждений сосудов используются следующие виды исследований:
- ультразвуковая допплерография (другое название дуплексное УЗИ)
- определяется плече-лодыжечный индекс (он должен равняться показателю 0,95 или превышать его).
В случае ушибов стенное артерии, а также повреждений глубоких артерий плеча и бедра, интимы, небольших разрывов возможно сохранение ультразвуковых сигналов, поэтому только при помощи серийной ангиографии можно максимально точно определить характер травмы. Можно проводить данное исследование как до оперативного вмешательства, так и интраоперационно при проведении вмешательств на суставах и костях, при ревизии состояния сосудисто-нервного пучка, первичной хирургической обработке ран.
Лечение
Прежде всего, процесс лечения повреждений артерий должен быть направлен на спасение жизни потерпевшего, а уже потом на сохранение жизнеспособности и восстановление нормальных функций конечности. Для спасения жизни самым главным является остановка кровотечения. Сделать это можно, прижав пальцем поврежденную артерию чуть выше места травмы или же при помощи наложения специальной асептической повязки на место кровотечения.
Не рекомендуется накладывать жгут, так как это может привести к полной ишемии руки или ноги. Если больного собираются транспортировать на длительное расстояние, нужно вставить в концы артерии полиэтиленовую трубку, которая выполнит роль временного шунта и сохранит кровообращение пораженной конечности. Кроме этого, начинают лечение гепарином.
Вместе с остановкой кровотечения важно бороться также с большой потерей крови. Согласно данным статистики, одному пострадавшему с повреждение магистральной артерии нужно перелить от 1-го до 1,5 литров эритроцитарной и приблизительно 4 литра плазмозамещающих растворов (то есть гемодеза, полиглюкина, плазмы, альбумина и реополиглюкина).
После проведения первичных медицинских мероприятий важно как можно скорее доставить потерпевшего в хирургическое отделение, где ему будет оказано дальнейшее лечения, которое будет исходить из степени тяжести повреждения, а также прочих факторов.
При наличии тяжелых повреждений других органов, которые отвлекают внимание врачей, а также при наложении шин и гипсовых повязок, скрывающих проявления ишемии возможно запоздалое определение травматического расслоения стенки артерии. В этом случае время для проведения хирургической операции может быть безвозвратно потерянным.
В послеоперационном периоде проводят мероприятия, нормализующие деятельность всех систем и органов, назначают антибактериальные препараты, обезболивающие средства, а также физиотерапевтические процедуры и специальные лечебные упражнения.
Какой врач лечит
Процессом лечения повреждений сосудов, в зависимости от того, при каких обстоятельствах оно произошло, занимается врач-травматолог, сосудистый хирург или военный врач.
Источник