Если повреждены сосуды почек
Операция при повреждении почечной артерии, вены. ТактикаЕсли в боковом отделе забрюшинного пространства имеется гематома, то можно заподозрить повреждение почечной артерии, почечной вены или всей сосудистой ножки, а также самой почки. Большинству пациентов с проникающей травмой живота выполняется лапаротомия до детального обследования; однако у отдельных пациентов, которые остались гемодинамически стабильными после проникающего ранения в бок, можно выполнить КТ для обнаружения изолированных небольших повреждений почки и тем самым избежать операции. Напротив, при обнаружении околопочечной гематомы во время лапаротомии следует вскрыть гематому и ревизовать раневой канал. Если не происходит быстрого расширения гематомы, и нет свободной крови в брюшной полости, некоторые хирурги берут ипсилатеральную почечную артерию на держалку, выделив ее по средней линии, у основания брыжейки ободочной кишки. Левую почечную вену можно взять на держалку в том же месте; однако проксимальное выделение правой почечной вены потребует мобилизации подковы двенадцатиперстной кишки и обнаружения устья почечной вены на нижней полой вене. Следует отметить, что создание такого проксимального сосудистого контроля перед ревизией околопочечной гематомы неоднозначно. В одном исследовании предварительное выделение сосудов действительно не влияло на частоту нефрэктомий, потребность в трансфузии и кровопотерю. Напротив, при активном кровотечении из почки через фасцию Герота или из забрюшинных тканей, покрывающих почечные сосуды, не следует получать доступ к проксимальным отделам почечных сосудов. Хирург должен просто открыть забрюшинное пространство латеральнее поврежденной почки и рукой вывихнуть почку непосредственно в рану. Проксимальнее ворот можно наложить большой сосудистый зажим, посередине слева или тотчас латеральнее нижней полой вены справа, чтобы остановить любое дальнейшее кровотечение. У пациентов, госпитализированных после закрытой травмы, может также быть повреждение сосудов или паренхимы почки. Однако в первом случае обычно имеются признаки окклюзии сосудов почки, что будет обсуждаться ниже. У пациентов с закрытой травмой живота, которым была выполнена предоперационная ВВП, почечная ангиография или КТ почек, продемонстрировавшая сохраненное кровоснабжение почек, и/или у которых повреждение имеет низкую степень по шкале повреждения органов, нет оснований для ревизии околопочечной гематомы в случае, если им по другому поводу показана экстренная лапаротомия. Повреждения сосудов почек трудно лечить, особенно когда затронута почечная артерия. Это сосуд среднего диаметра, расположенный глубоко в забрюшинном пространстве. Иногда небольшие отверстия в артерии, вызванные проникающими ранениями, можно закрыть путем боковой артериорафии или резекции с анастомозом «конец в конец». Вставочный трансплантат из большой подкожной вены или ПТФЭ показан только, когда есть обоснованная надежда на спасение почки. Заимствования артерий, такие как замена левой почечной артерии селезеночной или замена правой почечной артерии печеночной, используются редко, будучи нечасто показанными у гипотензивных пациентов с тяжелыми проникающими реноваскулярными ранениями. У этих пациентов и при множественных повреждениях органов живота или длительном периоде ишемии до операции, лучшим выбором может быть нефрэктомия, если интраоперационная пальпация подтверждает наличие нормальной контралатеральной почки. Выживаемость пациентов с повреждениями почечных артерий вследствие проникающих ранений в двух старых исследованиях была приблизительно 87%, при спасении почки только в 30-40% случаев. В трех более свежих сериях выживаемость достигала 65,1% (28/43).
Диагностика при закрытых травмах почечных артерий более трудна. Разрывы интимы в почечных артериях могут произойти из-за торможения при автокатастрофах, наездах на пешеходов и падениях с высоты. Это обычно приводит к вторичному тромбозу сосуда и к жалобам на боли в боку и верхних отделах живота, как отмечалось ранее. В одном старом обзоре литературы было указано, что всего 30% пациентов с разрывами интимы почечных артерий имели макрогематурию, 43% имели микрогематурию и у 27% не было крови в моче. Если ВВП или КТ фиксирует окклюзию почечной артерии, то хирург должен определиться с необходимостью операции. Время, начиная с момента травмы является наиболее критическом фактором спасения поврежденной почки. В одном исследовании была отмечена 80% вероятность восстановления некоторой функции почки через 12 часов, но этот показатель падал до 57% через 18 часов после возникновения окклюзии. В недавней серии, всего две из пяти почек были спасены после попытки реваскуляризации, при этом одно раннее спасение потребовало нефрэктомии через шесть месяцев по поводу тяжелой гипертензии, что привело к тому, что впоследствии оказалась спасенной одна почка (20%). Интересно, что у троих из семерых пациентов, у которых почка не подвергалась реваскуляризации, потребовалась поздняя нефрэктомия. Если выполняется операция, то широкая мобилизация поврежденной почечной артерии обычно позволяет выполнить ограниченную резекцию зоны разрыва интимы в 2-3 см от брюшной аорты с реконструкцией в виде анастомоза «конец в конец». Альтернативным подходом является нефрэктомия, перфузия почки раствором Евро-Коллинз и аутотрансплантация. Последний подход, очевидно, применим только у стабильных пациентов, в идеале с изолированным повреждением. Констатация успешного результата обычно невозможна, пока через несколько недель не разрешится острый канальцевый некроз. Небезынтересны описанные в литературе клинические случаи спонтанного восстановления или поздней успешной реваскуляризации одной или обеих почек после предполагавшегося тромбоза почечной артерии вследствие закрытой травмы.122 Авторы сообщения считают, что попытки поздней реваскуляризации могут иногда вознаграждаться, и полагают, что в ранней нефрэктомии нет нужды из-за низкой встречаемости хронической гипертензии в случаях тромбоза почечной артерии. Еще одним закрытым повреждением почечной артерии, обнаруживаемым при селективной почечной ангиографии, является дефект или отслойка интимы с сохранением притока к ипсилатеральной почке. Некоторые их этих повреждений заживают, тогда как другие могут привести к раннему тромбозу. Единственным современным подходом является введение эндоваскулярного стента через такое повреждение, особенно когда степень других повреждений не позволяет применять антикоагуляцию. В качестве вывода можно констатировать, что вследствие обсуждавшейся выше низкой частоты спасения почки после окклюзии почечной артерии в результате закрытой травмы, интерес к реваскуляризации почки падает, особенно при отсрочке диагноза или у пациентов с односторонним повреждением. Поэтому пациенты с повреждением одной почечной артерии должны рассматриваться с точки зрения реваскуляризации только если они стабильны и имеют короткий период теплой ишемии, в идеале, менее пяти часов. Других пациентов с предположительно нормально работающей контралатеральной почкой следует наблюдать. Очевидно, что пациентам с двухсторонним повреждением почечных артерий или тем, у кого травмирована единственная почка, обязательно требуется реваскуляризация. Помимо этого, во всех случаях показано длительное наблюдение, так как у некоторых из них разовьется гипертензия. Тактика при повреждении почечной веныХотя закрытые отрывные повреждения почечной вены могут привести к профузному кровотечению, пациенты с проникающими ранениями могут быть достаточно стабильными в результате ранее описанной забрюшинной тампонады. Для остановки кровотечения из раны почечной вены может использоваться прижатие пальцем или прямое наложение сосудистых зажимов. Боковая венорафия остается прекрасной техникой восстановления. Если для остановки кровотечения необходима перевязка правой почечной вены, то следует выполнить нефрэктомию, либо сразу же, либо при повторной операции, если потребовалась техника ограничения последствий повреждений. Медиальный отдел левой почечной вены можно перевязать, так как остаются интактными вена левого надпочечника и гонадная вена. При возможности желательно восстановить вену, так как в старых сериях, где применялась перевязка, была отмечена большая частота послеоперационных осложнений со стороны почки. Выживаемость пациентов с проникающими ранениями почечных вен колеблется от 42 до 88% в старой литературе, с различиями преимущественно из-за степени и числа сочетанных сосудистых и висцеральных повреждений. В трех недавних обзорах выживаемость была от 44,2 до 70% со средним значением 60,4% (58/96). – Также рекомендуем “Операция при повреждении подвздошных сосудов. Тактика” Оглавление темы “Травма сосудов живота”:
|
Источник
Советы при повреждении почки (травме почки)
1. В каких случаях следует подозревать повреждение почки?
Любая гематурия (макро- или микроскопическая), которой предшествовала травма, указывает па возможность тяжелого повреждения почки. Парадоксально, но гематурия при повреждении почечной ножки (4 степень тяжести) может быть незначительной, что связано с разрывом почечной артерии. Поэтому быстрая постановка диагноза крайне важна для сохранения органа.
2. Какие методы используют для диагностики повреждений почки?
Целесообразность традиционного подхода, заключающегося в одновременной оценке состояния верхних (экскреторная урография и компьютерная томография [КТ]) и нижних (цистоурегрография) отделов мочевой системы после травмы, ставится под сомнение исследованиями, в которых было выявлено, что сочетание серьезных повреждений почки и мочевого пузыря/мочеиспускательного канала встречается редко (< 0,5% случаев).
Таким образом, основное внимание необходимо уделять области наибольшего повреждения. Несмотря па то что ЭУ позволяет получить данные, достаточные для раннего начала лечения, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием обеспечивает более четкую картину и в меньшей степени зависит от объема циркулирующей крови и кровоснабжения почек.
Более того, экстренная КТ считается стандартным методом скрининговой диагностики повреждения почек, что делает выполнение экскреторной урографии (ЭУ) необязательным.
3. Что такое инфузионная урография?
Контрастное вещество вводят внутривенно струйно в дозе 2 мл/кг, когда это позволяют обстоятельства (например, при транспортировке больного в операционную). Первый снимок выполняют примерно через 10 минут. При необходимости снимки повторяют с 10-минутиыми интервалами. Выполнение урографии противопоказано при выраженном снижении артериального давления или шоке.
Интраоперационная экскреторная урография (ЭУ) выполняется, если травма почки была впервые заподозрена (например, при обнаружении забрюшинной гематомы) во время экстренной операции по поводу повреждения других органов. Интраоперационная артериография заключается во введении 10 мл контрастного вещества непосредственно в почечную артерию с немедленным выполнением снимка.
P.S. Описанный метод наиболее близок к инфузионной урографии, принятой в России, хотя имеются некоторые отличия. Иногда встречается термин “высокодозная”, но он не отражает тот факт, что препарат вводят болюсно или струйно.
4. Какова классификация повреждений почки?
Повреждения почки подразделяют на 5 групп:
1 степень тяжести — ушиб почки (60% случаев);
2 степень тяжести — поверхностные разрывы фиброзной капсулы и коры почки (20% случаев);
3 степень тяжести — глубокие разрывы почечной паренхимы или повреждение чашечно-лоханочной системы (10% случаев);
4 степень тяжести — повреждение почечной ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника (5% случаев);
5 степень тяжести — размозжение почки (5% случаев).
При повреждениях 1, 2 и 3 степеней тяжести возможно успешное консервативное лечение, в то время как повреждения 4 и 5 степеней тяжести требуют выполнения органосохраняющей операции или удаления органа. Для повреждений 4 степени тяжести (повреждение почечной ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника) характерны отсутствие выделения контрастного вещества пораженной почкой (при экскреторной урографии (ЭУ)) и незначительная гематурия.
Повреждения 5 степени тяжести (размозжение почки) характеризуются отсутствием выделения контрастного вещества и стойкой макрогематурией. Эффективность консервативного лечения напрямую зависит от уменьшения интенсивности гематурии в первые несколько часов после травмы.
Виды огнестрельных ранений почки (по Л. К. Ревскому и соавт.):
а — ушиб почки;
б — касательное ранение;
в — сквозное ранение;
г — слепое ранение;
д — размозжение паренхимы почки;
е — ранение почечной ножки
5. Можно ли оценить тяжесть повреждения почки или прогнозировать клинический исход только на основании выраженности гематурии?
Характер гематурии считается наиболее достоверным прогностическим фактором тяжести повреждения почки. За исключением повреждений почечной ножки, для которых характерна незначительная гематурия, выраженность гематурии в первые несколько часов после травмы позволяет четко разделить случаи, требующие консервативного или оперативного лечения. Кратковременная макрогематурия, прекратившаяся до принятия решения о выполнении оперативного пособия по поводу повреждений других органов, позволяет воздержаться от экстренной ревизии почки.
При стойкой или рецидивирующей макрогематурии показана оперативная ревизия почки или ангиография с селективной эмболизацией почечной артерии.
6. Существуют ли разновидности повреждений почечной ножки?
Да. Кровоток в почечной артерии может быть нарушен вследствие тромбоза или полного отрыва почки от сосудов. Оба случая характеризуются незначительной гематурией и отсутствием выделения контрастного вещества с пораженной стороны. Наиболее часто разрыв почечной артерии происходит на границе проксимальной и средней трети.
Руководства обычно констатируют отсутствие гематурии у таких больных. Однако возможность транзиторной макрогематурии или микрогематурии делает целесообразным выполнение анализа мочи во всех случаях. При разрыве левой почечной ножки забрюшинная гематома не достигает больших размеров из-за быстрого спазма и тромбоза почечной артерии. Правосторонние повреждения почечной ножки часто сопровождаются значительным кровотечением вследствие отрыва почечной вены от нижней полой.
В настоящее время достоверная дифференциальная диагностика тромбоза магистральных почечных сосудов и разрыва почечной ножки возможна только во время операции.
7. В течение какого времени почка может подвергаться “тепловой” ишемии с сохранением жизнеспособности?
Стандартное время составляет четыре часа. Однако выполнение полноценной реваскуляризации за этот промежуток времени, как правило, невозможно. Таким образом, восстановление целостности сосудов почечной ножки показано только в некоторых случаях (при наличии у больного единственной почки и нарушении функции противоположной почки).
8. Следует ли проводить дифференциальную диагностику между повреждением почечной ножки и размозжением почки, несмотря на то, что в обоих случаях выделение контрастного вещества с пораженной стороны отсутствует?
Дифференциальная диагностика этих состояний обычно не представляет сложности. Повреждение почечной ножки сопровождается незначительной гематурией. Размозжение почки, напротив, характеризуется профузной макрогематурией, а также появлением обширных забрюшинных гематом и гематом поясничной области. Разрывы почечной ножки и размозжение почки требуют выполнения нефрэктомии.
9. Какие изменения в функциональном состоянии оставшейся после нефрэктомии ночки следует учитывать?
Снижение функции ночек при травме обусловлено нарушением их кровоснабжения вследствие артериальной гипотонии и гиповолемии, которые могли протекать на фоне предшествующего поражения клубочков и канальцев (например, при артериосклерозе, сахарном диабете, атеросклеротическом поражении или стенозе почечных артерий, хроническом пиелонефрите). Характерное в разной степени для травм и нефрэктомий повышение уровня креатинина сыворотки происходит даже несмотря па адекватные ОЦК, давление крови и диурез; нормализация уровня креатинина обычно наступает через несколько дней, что свидетельствует о физиологической адаптации и увеличении функции оставшейся почки более чем па 50%.
10. Каково значение отсроченной макрогематурии?
Отсроченная макрогематурия свидетельствует о продолжающемся кровотечении из поврежденных сосудов почки. Пятидесяти процентам больных для излечения достаточно соблюдения постельного режима. В остальных случаях эффект достигается с помощью селективной эмболизации поврежденной артериальной ветви. В исключительных случаях необходимо оперативное вмешательство — как правило, резекция почки.
11. Какой должна быть врачебная тактика при неожиданном обнаружении забрюшинной гематомы во время операции?
В опубликованных обзорах по данной проблеме часто упоминаются увеличивающиеся в размерах и пульсирующие забрюшинные гематомы; однако па самом деле оба признака встречаются редко. Пульсирующая гематома указывает па повреждение крупных сосудов. Поэтому, приступая к ревизии этой области, нужно быть готовым к быстрому восполнению кровопотери. При обнаружении стабильных гематом любого размера, локализованных выше границы таза, проведение ревизии можно отложить до тех пор, пока предоперационные или интраоперационные исследования не покажут наличия дополнительных тяжелых повреждений.
В сомнительных случаях проведение ревизии забрюшинного пространства оправдано, однако следует учитывать, что, по данным литературы, она часто заканчивается нефрэктомией.
12. Какой должна быть тактика при наличии мочевых затеков?
Наличие обширной урогематомы и выраженной макрогематурии указывает на тяжелое повреждение ткани почки и мочевых путей. Таким больным показано оперативное лечение. В других случаях повреждения мочевых путей заживают самостоятельно. Контрольное обследование, проведенное через 48-72 часа, позволяет выявить больных, которым показана нефростомия, установка стента или пластическая операция.
13. Какие факторы повышают риск повреждения почки при травме?
Риск травматического повреждения ночек повышают пороки их развития — гидронефроз (50% случаев повреждения почек при травме), тазовая дистопия и подковообразная почка. В эту группу можно также включить опухоли почек, особенно у детей.
14. В чем заключается консервативное лечение при травме почки?
Если результаты клинического и рентгенологического обследования указывают па возможность проведения консервативного лечения, больному назначают постельный режим до исчезновения макрогематурии. Физических нагрузок следует избегать вплоть до исчезновения микрогематурии — обычно в течение 3 педель. Дальнейшее наблюдение за больным обычно не требуется. В случае разрыва паренхимы почки контрольное УЗИ и экскреторную урографию (ЭУ) выполняют через 6 недель; к этому времени восстановление анатомической целостности органа обычно завершается.
Такие больные не требуют повторной госпитализации. Длительный постельный режим при повреждениях, приводящих к появлению отсроченной макрогематурии, обычно неэффективен.
Поэтому ранняя выписка и активизация больного позволяет диагностировать случаи, требующие селективной эмболизации артериальных ветвей или оперативного лечения.
15. Какова вероятность развития артериальной гипертонии после травмы почки?
Артериальная гипертония является следствием скорее длительной ишемии, чем инфаркта почки и тем более традиционных оперативных пособий при инфаркте почки любого объема. Подлинная посттравматическая артериальная гипертония развивается менее чем в 2% всех случаев через несколько месяцев после травмы. Снижение, артериального давления часто достигается с помощью ограничения потребления соли или применения диуретиков.
16. Различаются ли клинические проявления и методы лечения при закрытых и открытых повреждениях почек?
Нет.
Учебное видео анатомии и топографии почки
– Также рекомендуем “Советы при повреждении (травме) мочеточника”
Оглавление темы “Советы молодым хирургам и травматологам.”:
- Советы при переломах костей таза
- Советы при повреждении почки (травме почки)
- Советы при повреждении (травме) мочеточника
- Советы при повреждении (травме) мочевого пузыря
- Советы при повреждении (травме) мочеиспускательного канала – уретры
- Советы при повреждении сосудов конечности
- Советы при ранении лица
- Советы при травме кисти (повреждении кисти)
- Советы при ожоге
- Советы при травме у ребенка
Источник