Если в почке лопается сосуд

Сосуды почек, в отличие от артерий и вен других органов и тканей, испытывают двойную функциональную нагрузку.

Они переносят и отводят кровь не только для питания органа, но и для обеспечения одной из важнейших его функций – фильтрации крови от продуктов обмена веществ и токсинов.

Почки

Почки человека

Кроме того, почки способны оценивать давление жидкости, поступающей к ним по сосудам и за счет этого контролировать уровень артериального давления.

По этим причинам нарушения со стороны кровоснабжения почек так или иначе отзываются на всем организме.

Кровоснабжение почек: общие понятия

Для того чтобы понять, как функционируют почки и какое значение для организма имеет их адекватное кровоснабжение, необходимо хотя бы в общих чертах представлять анатомическое строение этого органа и окружающих его сосудистых структур.

Почки являются парным органом бобовидной формы, расположенным в забрюшинном пространстве – проще говоря, их проекция на поверхность будет сзади на пояснице у края ребер.

Непосредственно от аорты отходят почечные артерии, которые идут к области «ворот» почки. Уже непосредственно у «ворот» артерия разделяется на несколько ветвей.

Дальнейшее разделение ведет к образованию обширной сосудистой сети внутри органа.

Данную сеть (точнее, ее артериальный участок) можно разделить на две группы сосудов.

Одни предназначены для того, что и все артериальные капилляры в теле – для передачи кислорода и питательных веществ тканям почки. Другая часть артериол идет к функциональным единицам органа – нефронам.

В клубочке нефрона производится фильтрация крови с образованием так называемой первичной мочи.

Таким путем осуществляется основная и общеизвестная большинству обывателей функция почек – очистка крови с образованием продуктов выведения (мочи).

От тканей и клубочков нефронов отходят сосуды, переносящие кровь, не содержащую кислород, – венулы. Они постепенно сливаются между собой, формируя у ворот органа почечную вену.

Она затем впадает в нижнюю полую вену.

Нарушения и заболевания почечных сосудов

Все патологии, которые поражают систему кровоснабжения почек, можно разделить на две большие группы – врожденные и приобретенные.

Проблемы сосудов почек

Сосудистая патология почек

К первым относят заболевания, которые были вызваны неправильным формированием органов еще во время внутриутробного развития.

Плохая экология и вредные привычки будущей мамы могут пагубно сказаться на здоровье ее малыша – у него может появиться добавочная почечная артерия, множественные артерии, артериовенозные фистулы, стенозы.

Все это нередко можно обнаружить еще при плановом ультразвуковом патронаже беременной и сразу после родов провести коррекцию данного состояния.

Последствия врожденных аномалий

Аномалии развития почечных сосудов могут привести к состоянию, когда одной из добавочных ветвей артерии может частично передавливаться мочеточник. Это затрудняет отток мочи из лоханки почки, и она постепенно растягивается из-за застоя и накопления жидкости.

При этом основное вещество почек начинает сдавливаться растущей лоханкой с одной стороны и соединительнотканной капсулой – с другой.

Сосуды почек

Изменения сосудов почек

Давление ведет к гибели нефронов и нарастанию явлений почечной недостаточности – тогда это состояние врачи называют гидронефрозом.

Помимо описанного сценария, наличие врожденных аномалий сосудов почек повышает риск развития мочекаменной болезни, воспалительных поражений мочевыводящих путей.

Стеноз почечной артерии

У взрослого человека сосуды почек наиболее часто страдают от стеноза – сужения просвета по причине атеросклероза, последствий фиброзного воспаления, тромбообразования.

Больные почки

Патологии почек

Особенно опасным является стеноз почечной артерии – это состояние приводит к снижению поступления крови к органу.

Испытывая недостаток питательных веществ и кислорода, почка постепенно теряет нефроны, которые замещаются соединительной тканью.

Внешний вид органа изменяется – он становится меньшим по размеру, бугристым, сморщенным. Также нарастают явления его недостаточности – однако для организма на данном этапе опасно другое.

Все дело в том, что в почках расположены рецепторы, контролирующие давление крови и количество эритроцитов в ней.

При стенозе в сосудистую сеть почек попадает меньшее количество крови, что они расценивают как недостаток давления и эритроцитов. Помимо фильтрационной функции, эти органы выделяют некоторые гормоны – ренин и эритропоэтин.

Первый способствует сильному росту артериального давления, тогда как второй стимулирует образование новых эритроцитов в красном костном мозге. Их выброс происходит при падении давления и анемии соответственно.

При стенозе гибель нефронов сопровождается колоссальными выделениями этих гормонов.

В результате у человека будет повышаться артериальное давление, и снизить его рядом препаратов не представляется возможным.

Одновременно начинает повышаться количество эритроцитов и гемоглобина в крови – это делает кровь более густой (как говорят специалисты, ухудшаются реологические свойства крови), и ей все сложнее протекать по узким капиллярам.

Нарушается питание тканей, очень сильно возрастает нагрузка на сердце и сосуды, повышается риск тромбообразования и связанных с ним инфарктов и инсультов.

Диагностика нарушений почечных сосудов

Медицинские специалисты научились определять поражение сосудов почек разнообразными косвенными методами.

Например, совокупность таких проявлений, как высокое артериальное давление, эритроцитоз и сниженный диурез (суточный объем мочи) говорит о стенозе почечных артерий.

Однако косвенные признаки на то и косвенные, что не дают стопроцентной гарантии правильного результата.

По этой причине были разработаны различные методы медицинской визуализации для определения таких заболеваний.

Диагностика почек

УЗИ почек

Наиболее простым и широко распространенным методом диагностики заболеваний почки и обследования ее сосудов является ультразвуковое исследование (УЗИ).

Данная методика заключается в облучении органов звуковыми колебаниями очень высокой частоты – волны отражаются от участков с разной плотностью и регистрируются аппаратом, создавая изображение.

Для диагностики почек достаточно простого УЗИ, тогда как для исследования сосудов необходимо специальное оборудование – допплеровский сканер.

Этот аппарат не только создает «картинку» состояния внутренних органов, но и определяет направления потока жидкости (в данном случае – крови) и его скорость.

С его помощью можно в мельчайших деталях увидеть стеноз артерии или же какие-либо ее добавочные ветви; определить, с какой скоростью кровь поступает в орган, имеются ли завихрения и области с обратным током.

Единственный минус такого метода – неподвижную или очень медленно двигающуюся жидкость (как это бывает при сильных стенозах) он визуализировать не сможет.

Компьютерная томография

МРТ

Другим, более хлопотным и затратным методом обследования почечных сосудов является использование контрастных веществ. Вообще-то это целая группа методов.

Например, внесением в кровь вещества на основе йода (оно не пропускает рентгеновские лучи) можно увидеть стеноз и другие сосудистые нарушения при помощи простой рентгенографии, цифровой рентгеноскопии, компьютерной томографии.

А при использовании аналогичных соединений на основе галлия и гадолиния можно проводить контрастную магниторезонансную томографию (МРТ) и увидеть структуру сосудов почек во всех подробностях и в трехмерном формате.

На данный момент это наиболее передовые и точные методики обследования почечных сосудов.

Важно помнить, что нарушения этих образований очень опасны для всего организма, поэтому стоит прислушиваться к своему организму. Особенно если у вас возникли такие симптомы, как:

головная боль и повышение давления;
боль в пояснице;
изменение цвета, количества и других свойств мочи;
отеки на лице по утрам.

Это все может быть признаком поражения почек или их сосудов.

В такой ситуации не пренебрегайте посещением специалиста – на ранних этапах многих патологий лечение может быстро и надолго улучшить состояние человека.

Источник

Что такое кровоснабжение почек и его роль для организма?

Основным фильтром нашего организма являются почки. Именно они выполняют много важных функций, а осуществлять предназначение им помогает кровеносная система.
Функции почек:

Выделительная, в процессе жизнедеятельности человека образуются продукты обмена, которые следует вывести из организма. В почках возникает моча, вместе с ней выводятся излишняя вода, токсичные вещества, соли, медикаментозные препараты.
Метаболическая, в органе происходит расщепление глюкозы, белков, гормонов.
Секреторная, связана с выработком почечных гормонов: простагландин, ренин, эритропоэтин, которые участвуют в поддержании баланса кровеносного давления.
Эндокринная, осуществляет слияние почечных гормонов.
Защитная, активизируется при выведении ядовитых и токсичных веществ.

Почки участвуют в регуляции осмотического давления внутренней среды человека, объема крови и внесосудистой жидкости, ионного состава внутренней среды.

Кровоснабжение почек усиленное, связано это с тем, что орган занимает главное место в сбалансировании водно-солевого баланса организма. Для других органов кровь нужна лишь для насыщения кислородом и поддержания нормальной деятельности. Что касается почек, то здесь кровеносная система, помимо донесения кислорода и вывода продуктов обмена, необходима для выделения жидкости. Кровь очищается, и участвует в создании мочи.

Почка единственный орган, который имеет большой объем кровотока, кровоснабжение здесь обильное. Благодаря строению органа и кровотоку в почках создается разное давление, к примеру, самое высокое давление в почечных клубочках, и связано данное явление с поддержанием фильтрационной функции.

Кровоток почечного кровоснабжения обладает высоким уровнем саморегуляции, он отвечает за процесс образования мочи, за стабильность кровообращения.

Гематурия и гемоглобинурия. Определение

Только что вкратце описанные анатомические процессы не вызывают в большинстве случаев никаких особых клинических явлений. Однако в некоторых случаях с известной вероятностью или даже почти с уверенностью можно диагностировать образование большого геморрагического инфаркта. Это происходит в тех случаях, когда у сердечных больных внезапно, при явлениях более или менее высокой лихорадки, наступают боли в почечной области, а затем гематурия или, как мы в одном случае наблюдали, гемоглобинурия.

Гематурия — в медицинской терминологии этот недуг обозначает наличие крови в моче соотношение которого выше чем допустимое (нормотивное) значение у здорового человека. Эта патология свидетельствует в первую очередь о проблемах почек и о ненормальном функционировании мочевыводящей системы.

Гемоглобинурия и ее причины связаны непосредсвенно :

при расщеплении эротроцитов после переливания несовместимой крови (гемолитическая анемия),
при всевозможных инфекционных возбулителях,
при значительных травмах,
при воздействии медицинских препаратов,
различных ядов как медецинских так и химических.

Особого лечения эмболические процессы в почках почти никогда не требуют.

Как осуществляется кровоснабжение почек?

Питание органа происходит через почечные артерии, которые начинаются с брюшной полости аорты. Сами артерии подразделяются на пять небольших сегментов, они протекают между мочеточником и почечной веной. Артерии органа короткие, поэтому они при попадании в орган делятся на мелкие сосуды, названные артериолами.

Артериолы приносят кровь к почечному клубочку, и уже там распадаются на капиллярную сеть. Капилляры внутри сливаются и объединяется в выходящую артериолу. Целью капилляров является образование мочи. Надо отметить, что приносящая артериола по диаметру в два раза больше, чем выносящая.

Отводящая артерия снова разветвляется в густую капиллярную сеть. Далее, кровь за счет газообмена переходит в мелкие вены, которые в дальнейшем сливаются, и образуют почечную вену. Она же, в свою очередь, переходит в нижнюю полую вену.

Этапы образования мочи:

Первичная моча образуется в почечных клубочках из плазмы крови.
Далее происходит обратное всасывание первичной мочи, для дальнейшей фильтрации.
После обратного всасывания в мочу попадают ненужные микрочастицы для выхода из организма.

Особенность кровоснабжения почек состоит в наличии двух капиллярных систем, это система сообщающихся сосудистых клубочков и объединяющая почечные артерии. Благодаря данной особенности орган выполняет свою главную функцию по выведению излишней воды и продуктов обмена из организма.

В сутки у взрослого человека в среднем выделяется из организма около полутора литров мочи. Надо отметить, что это количество не постоянно и зависит от многих факторов, например, от объема выпитой жидкости, от состояния здоровья, от потоотделения.

Во время обильного потоотделения количество мочи уменьшается, а вода испаряется с поверхности тела. Сокращается количество урины и при употреблении в пищу продуктов, богатые солями и белками. Расщепление большого количества таких элементов дополнительно нагружают почки.

Что такое стеноз почечной вены

От почек отходит две вены – правая и левая, при этом они обе впадают в полую вену, но правая гораздо короче, поэтому соединяется с ней выше. При этом в левую почечную вену практически под прямым углом впадает левая яичковая вена, в то время как правая яичковая соединена непосредственно с полой. По этой причине левосторонний стеноз и соответствующая локализация варикоцеле встречается в подавляющем большинстве случаев.
При этом может наблюдаться как частичное сужение просвета в почечной вене – непосредственно стеноз, так и полная закупорка сосуда (окклюзия). Такое нарушение сопровождается образованием тромба и требует незамедлительных действий, поскольку в противном случае осложнения могут дойти вплоть до летального исхода.

Стеноз почечной вены может развиваться и у женщин, но такое случается крайне редко.

Суммарный кровоток в почках

Согласно медицинской статистике, фильтрация плазмы крови осуществляется в клубочках у мужчин со скоростью 125 мл/мин, а для женщин данный показатель составляет 110 мл/мин. Средний объем плазмы в сутки составляет 3 литра, и вся плазма фильтруется в почечных клубочках около 60 раз в течение суток.

Кровоснабжение в почках намного интенсивнее, чем в других органах. Их суммарный кровоток равен примерно 25 % ударного объема сердца. Как отмечают специалисты, кровоток в ткани почки из расчета на 100 г ее массы в 4 раза больше, чем в печени и основных мышцах, и в 8 раз больше, чем в мышце сердца.

Кровь в почках проходит 2 круга, это кортикальный (большой) и юкстамедуллярный (малый). Исходя из анатомии органа, кровоток в почках сконцентрирован в следующей последовательности: корковое вещество около 80 %, юкстамедуллярная зона коркового вещества составляет 15 %, мозговое вещество около 3 %, а жировая капсула равна 2 %.

Показания и противопоказания к ультразвуковой диагностике

Оценка кровотока требуется не при всех почечных патологиях. Доплерография почек назначается, если у врача есть подозрение, что кровоснабжение органа нарушено.

Основные показания к исследованию сосудов при помощи УЗИ:

Почечная колика (острая или с рецидивами);
Нарушение мочеиспускания;
Отеки на конечностях и лице;
Артериальная гипертензия;
Отклонение в анализах мочи – появление белка, эритроцитов, увеличение лейкоцитов и плотности урины;
Токсикоз у женщин во время беременности на последних неделях. УЗИ сосудов позволяет установить необходимость в проведении экстренного родоразрешения;
Травмирование области почек;
Симптомы, указывающие на возможное развитие острых почечных патологий;
Хронические почечные заболевания. УЗДГ оценивает эффективность лечения, своевременно определяет осложнения, характерные для хронических почечных патологий;
Системные патологии (васкулит, сахарный диабет). При этих болезнях состояние сосудов ухудшается, доплерография позволяет вовремя выявить изменения кровотока, которые негативно отражаются на функционировании почек;
Аномалии развития мочеполовой системы;
Подозрения на новообразования. Опухоли, расположенные вблизи сосудов, могут сдавливать артерии и вены, что ухудшает отток и поступление крови в почечную ткань;

УЗИ почечных сосудов проводится и перед операцией. Определения расположения сосудистой сети и скорости тока крови помогает провести хирургическое вмешательство на почках без осложнений.

Абсолютных противопоказаний к доплерографии нет. Временно УЗИ откладывают, если в области наложения датчика имеются ожоги и открытые раны.

Кровоток почек: особенности строения

Почки являются своеобразным «хранилищем» токсинов, которые требуют вывода из организма. Отвечая за нормальный водно-солевой баланс, органы требуют усиленного кровообращения. Особенности кровообращения почек заключаются в наличии большого и малого круга.

Большой или кортикальный круг – это кровеносные сосуды, питающие корковые пласты. Начинаясь от аорты, почечные артерии разветвляются и продолжаются междолевыми, которые берут начало в почечных воротах. В теле почки междолевые артерии заканчиваются артериолами клубочков. Сетка разветвленных капилляров образует сосудистые клубочковые соединения, локализованные у нефронов коркового типа и переходит в выносящие артериолы. Размеры выносящих артериол значительно меньше вносящих, за счет чего в сосудистых клубочках создается и постоянно поддерживается высокое давление, способствующее переходам соединений плазмы в каналы почек. Это первая фаза образования урины.
Второй, малый круг кровоснабжения формируется посредством выносящих сосудов. Важным фактом является неразветвление выносящих артериол. Для питания мозгового слоя органа, система врастает параллельными сосудами, разделяясь на капилляры, оплетающие нефроны и формирующие венозные капиллярные сети. Располагается второй (юсткамедуллярный) круг в плоскости соединения мозгового и коркового почечного вещества. Сетка приносящих/выносящих сосудов в месте снабжения нефронов не имеет различий по размеру окружности, что способствует поддержанию низкого давления и замедлению кровотока. Из-за этого жидкость, находящаяся в канальцах, впитывается обратно в кровь – это вторая фаза образования урины.

За одну минуту реального времени почки прокачивают 1,2 л крови, то есть четверть объема всей крови, выбрасываемой сердцем в аорту. При этом масса почек не превышает 0,43% от массы тела нормально здорового человека. Корковые сосуды пропускают до 93% объема кровотока, остальное снабжает мозговое почечное вещество. Норма почечного кровотока 4-5 мл/мин на 1 г ткани, это самый высокий показатель кровотока в органах.

Важно! Особенности кровоснабжения почек заключаются в том, что изменения артериального давления не влияют на почечный кровоток, при показателях 90-190 мм. рт. ст. кровоток сохраняет постоянство. Данный факт объясняется повышенной саморегуляцией системы почечного кровообращения и двойным «проходом» крови через капилляры: клубочковым и канальцевым

Последствия врожденных аномалий

Изменения сосудов почек

Регулирование почечного кровоснабжения

Высокий уровень саморегулирования кровоснабжения отвечает за стабильность работы органов, процесс образования первичной мочи вне зависимости от интервала показателей артериального давления. Достаточно одного сигнала симпатической сосудосуживающей нервной системы для изменения диаметра приносящих/выносящих артериол. Сосудистые стенки, состоящие из мышечных волокон, сокращают или расширяют просвет для поддержания кровотока. При снижении кровотока происходит уменьшение объема отделяемой мочи, а наступает это, если человек нервничает, испытывает боль, физическую нагрузку. Итог: увеличение сопротивления почечных артериол, повышение давления крови для улучшения фильтрационной способности органов.

Состояние чревато развитием необратимых патологических состояний. В целом же кровоток регулируется так:

Миогенный механизм саморегуляции сохраняет просвет сосудов коркового слоя, поддерживая высокую очистительную и фильтрационную способность.
Снижение давления до предельных значений (70 мм. рт. мт.) запускает РААС и вызывает выработку ренина. Синтез гормона приводит к выработке особого вещества антиогезина, заставляющего гладкие мышцы сужаться. Повышение мышечного тонуса запускает ускорения процесса фильтрации даже на фоне ослабленного кровотока почек.
Простагландин – еще один гормон, синтезируемый почками, выступает в качестве механизма регуляции, вызывая расширение сосудов органов, предупреждая спазм локальных участков и усиливая кровоток. В случае недостаточности выработки простагландина, диагностируется нефрогенная артериальная гипертензия.
При наблюдении максимального снижения скорости кровотока, происходит включение ККМ, предупреждающего избыточную выработку брадикинина – сильного вазодилятора, который служит для усиления почечного кровотока.

Причины нарушений почечного кровообращения

Осложнения делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные патологии – это неправильное развитие внутренних органов в период внутриутробного формирования плода, приобретенные – полученные в результате травмы, патологий различного характера.

Последствия аномалий выражаются в осложнении работы почек. Например, недоразвитие или нарушение артерий, соединяемых с мочеточником, чревато передавливанием, что грозит увеличением размера органа из-за накопления мочи. Образуемый застой жидкости – прямой путь к развитию инфекций и снижению работы органов. Разрушение нефронов может спровоцировать почечную недостаточность, атрофию лоханочно-чашечной системы. Сбой микроциркуляции является причиной мочекаменной болезни, воспалений системы мочевыделения и потребует длительного терапевтического или операционного лечения.

Длительный дисбаланс давления зачастую приводит к стенозу почечной артерии. Это сужение сосудистого просвета, затрудняющее кровоснабжение почки, ведущее к ухудшению фильтрации. При развитии патологии есть риск утраты способности к образованию и выделению мочи. Возможными причинами патологии являются:

атеросклероз;
аневризма;
воспалительные процессы в организме;
новообразования.

Последствия же патологии выражаются в гормональных нарушениях, потере белка, изменении объемов циркуляции плазмы, дисфункции работы почек.

Диагностировать заболевание сможет только опытный специалист путем забора лабораторных анализов и инструментального обследования. Сложная система кровообращения органов обусловлена огромным количеством функций, выполняемых почками. Нарушения приводят к деструктивным изменениям всех систем жизнедеятельности организма, поэтому заболевания почек считаются одними из самых опасных и требуют обязательного неотложного лечения.

Отличительной особенностью кровоснабжения почек является то, что кровь используется не только для трофики органа, но и для образования мочи. Почки получают кровь из коротких почечных артерий, которые отходят от брюшного отдела аорты. В почке артерия делится на большое количество мелких сосудов-артериол, приносящих кровь к клубочку. Приносящая (афферентная) артериола входит в клубочек и распадается на капилляры, которые, сливаясь, образуют выносящую (эфферентную) артериолу. Диаметр приносящей артериолы почти в 2 раза больше, чем выносящей, что создает условия для поддержания необходимого артериального давления (70 мм рт.ст.) в клубочке. Мышечная стенка у приносящей артериолы выражена лучше, чем у выносящей. Это дает возможность регуляции просвета приносящей артериолы. Выносящая артериола вновь распадается на сеть капилляров вокруг проксимальных и дистальных канальцев. Артериальные капилляры переходят в венозные, которые, сливаясь в вены, отдают кровь в нижнюю полую вену. Капилляры клубочков выполняют только функцию мочеобразования. Особенностью кровоснабжения юкстамедуллярного нефрона является то, что эфферентная артериола не распадается на околоканальцевую капиллярную сеть, а образует прямые сосуды, которые вместе с петлей Генле спускаются в мозговое вещество почки и участвуют в осмотическом концентрировании мочи.

Через сосуды почки в 1 мин проходит около 1/4 объема крови, выбрасываемого сердцем в аорту. Почечный кровоток условно делят на корковый и мозговой. Максимальная скорость кровотока приходится на корковое вещество (область, содержащую клубочки и проксимальные канальцы) и составляет 4 – 5 мл/мин на 1 г ткани, что является самым высоким уровнем органного кровотока. Благодаря особенностям кровоснабжения почки давление крови в капиллярах сосудистого клубочка выше, чем в капиллярах других областей тела, что необходимо для поддержания нормального уровня клубочковой фильтрации. Процесс мочеобразования требует создания постоянных условий кровотока. Это обеспечивается механизмами ауторегуляции. При повышении давления в приносящей артериоле ее гладкие мышцы сокращаются, уменьшается количество поступающей крови в капилляры и происходит снижение в них давления. При падении системного давления приносящие артериолы, напротив, расширяются. Клубочковые капилляры также чувствительны к ангиотензину II, простагландинам, брадикининам, вазопрессину. Благодаря указанным механизмам кровоток в почках остается постоянным при изменении системного артериального давления в пределах 100- 150ммрт. ст. Однако при ряде стрессовых ситуаций (кровопотеря, эмоциональный стресс и т. д.) кровоток в почках может уменьшаться.

Диагностика нарушений

Высокое давление — возможный симптом болезни.

Опираясь на многолетний опыт, врачи научились определять расстройство функций по характерным, но неявным симптомам:

высокое давление;повышенное количество эритроцитов;уменьшение суточного объема мочи.

Признаки не могут на все 100% диагностировать заболевание, вызывают только предположение. Поэтому были разработаны оптические методы для выявления и подтверждения патологий почек:

УЗИ. Для обследования почек достаточно обычного УЗИ, для проведения осмотра артериол, капиляров понадобится специальный ультразвуковой доплеровский прибор. Сканер позволяет не только увидеть картину происходящего, но и оценить скорость движения жидкости. Стеноз артерий, определение добавочных артерий — диагнозы, с которыми он отлично справляется. У доплеровского прибора есть минус — он не сможет определить жидкость с маленькой скоростью продвижения, что характерно острым стенозам.Обследование при помощи контрастных веществ — группа методов диагностики. Использование средств на основе йода позволяют использовать обычную рентгенографию, рентгеноскопию или МРТ и обнаружить стеноз артерий и другие нарушения. Применение препаратов с содержанием галлия, когда проводят МРТ, позволяет определить структуру органа. На сегодня эти методы самые точные и прогрессивные в диагностировании заболеваний почек.Вернуться к оглавлению

Источник