Французский врач предложивший перевязку сосудов

ПАРЕ Амбруаз (Pare Ambroise, 1509 или 1510 – 1590) – французский хирург и акушер, преобразователь хирургии.

Врачебного образования не получил, учился хирургическому ремеслу в Париже, в б-це Отель-Дье, где числился подмастерьем-цирюльником. Посещал занятия у анатома Я. Силъвиуса и операции хирургов Отель-Дье в течение трех лет. С 1536 г. служил в армии в качестве цирюльника-хирурга, участвовал в ее походах. В 1545 г. опубликовал свой первый труд по военной хирургии – «Способ лечить огнестрельные раны, а также раны, нанесенные стрелами, копьями и др.» (переиздан в 1552 г.). Вернувшись в Париж, практиковал как хирург и акушер. В 1549 г. опубликовал труд – «Руководство по извлечению младенцев, как живых так и мертвых, из чрева матери». В 1554 г. был принят в братство хирургов-практи-ков. Не имея врачебного звания, он стал хирургом и акушером при дворе короля (1559) и главным хирургом Отель-Дье.

Крупнейшей научной заслугой А. Паре является его вклад в лечение огнестрельных ранений. Он отказался от принятого в средневековой медицине прижигания их раскаленным железом или заливания кипящим раствором («бальзамом») и впервые применил для этого чистую повязку. Он улучшил технику и исходы ампутаций, применив перевязку сосудов вместо их перекручивания, сдавления или прижигания, создал ряд новых инструментов; первым диагностировал перелом шейки бедра; предложил специальные повязки, жестяные корсеты, корригирующую обувь для лечения переломов и вывихов, искривления позвоночника, косолапости, а также сложные ортопедические приборы – искусственные суставы с системой зубчатых колес для верхней конечности, протезы нижних конечностей и др. Хотя ему не удалось лично осуществить большинство предложенных им ортопедических усовершенствований, но детальные рисунки А. Паре сыграли существенную роль в последующем развитии ортопедии. Для улучшения кровообращения он применил массаж. Его обобщающий труд «Регламент оказания помощи раненым» (1594) повторно переиздавался и служил основным врачебным руководством по вопросам военной хирургии.

В акушерстве А. Паре применял и описал поворот на ножку (данный прием, как и перевязка сосудов в хирургии, применялись отдельными врачами в Древней Индии и в эллинистическом Египте, но были забыты в средние века), а также кесарево сечение при смерти роженицы (забытое после Сорана Эфесского). Не владея латынью, А. Паре все свои произведения писал на родном французском языке, что послужило поводом для одного из главных обвинений, выдвинутых против него представителями официальной науки – профессорами Парижского ун-та, к-рые не могли простить бывшему цирюльнику его исключительной врачебной и научной славы и безуспешно добивались лишения его должности и запрещения публикации его трудов.

Деятельность А. Паре сыграла исключительную роль в становлении хирургии как научной дисциплины и превращении хирурга-ре-месленника в полноправного врача-специалиста. Собрание трудов А. Паре в обработанном виде опубликовано франц. хирургом Ж. Мальгенем (1840 -1841).

Сочинения: Oeuvres completes d’Ambroise Pare, t. 1 – 3, P., 1840 -1841; Selections from the works of Ambroise Pare, with short biography and explanatory bibliography, notes by Dorothea Waley, L., 1924.

Библиография: Дитерихс М. М. Амбруаз Паре, Нов. хир. арх., т. 11, кн. 3, № 43, с. 247, 1926; История медицины, под ред. Б. Д. Петрова, т. 1, с. 140, М., 1954.

П. Е. Заблудовский

Источник: Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание

Рекомендуемые статьи

Источник

С.П. Глянцев

НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва

Хотя операция перевязки сосудов при их ранении была известна еще А.К. Цельсу (A.C. Celsus, 30/25 BC – 45/50 AD)1, в хирургическую практику она была введена только в середине XVII века, когда французский хирург А. Паре (A. Pare; 1510-1590) вслед за Цельсом описал перевязку магистральных сосудов при их повреждении. Не случайно лигатура сосудов в литературе позднего средневековья получила название «лигатура Паре». Заметим, что речь шла о перевязке изолированной культи кровоточащего сосуда с помощью артериального крючка и кровоточащей культи сосуда вместе с окружающими тканями (en masse) с помощью артериального зажима.

Первую из известных в литературе операций перевязки ствола крупной артерии по поводу ее аневризмы выполнил в 1710 г. французский хирург Д. Анель (D. Anel). В начале XVIII в. он успешно перевязал подколенную артерию сразу же проксимальнее аневризматического мешка (операция Анеля) [12]. Однако в том же году основные принципы этой операции в «Наставлении для изучающих хирургию в анатомическом театре» изложил лейб-медик Петра I Н.Л. Бидлоо. Подчеркнем, что основой «Наставлений» было руководство известного немецкого хирурга и анатома Л. Гейстера (L. Heister) [2]. Учитывая это совпадение, приоритет Д. Анеля требует уточнения.

В 1752 г. француз П. Браздор (P. Brasdor) разработал операцию перевязки артерии сразу же дистальнее аневризматического мешка (операция Браздора), а в 1785 г. англичанин Д. Гунтер (J. Hunter) предложил при аневризме подколенной артерии перевязывать бедренную артерию на протяжении (операция Гунтера) [12].

В 1796 г. английский хирург Д. Абернети (J. Abernethy), в 1805 г. его соотечественник Э. Купер (A. Cooper), в 1812 г. американец Гибсон (Gibson) выполнили операции перевязки наружной подвздошной, общей сонной и общей подвздошной артерий соответственно. В 1817 г. Э. Купер перевязал брюшную аорту, а в 1818 г. американец В. Мотт (V. Mott) – брахиоцефальный ствол [17].

Эти операции положили начало операциям перевязки сосудов в России.

В 1821-1883 гг. петербургскими, московскими и дерптскими хирургами были выполнены в клинике перевязки всех крупных артериальных стволов. В то время это были уникальные операции, про которые в 1850 г. И.М. Соколов писал, что успешное их выполнение раз и навсегда создает и упрочивает славу выполнившего их хирурга. С них начиналась сосудистая хирургия в России [17].

Ниже перечислены выявленные нами основные приоритеты российских хирургов в выполнении операции перевязки артерий в России в течение XVIII-XIX вв.

1710, 3 января

Н.Л. Бидлоо (Москва, Генеральный госпиталь в Лефортово) – первое в русской литературе упоминание термина «ангиология», описание операции артериотомии для кровопускания, а также перевязки артерий вблизи аневризматического мешка при истинной и ложной аневризме [2].

1821 г.

Н.Ф. Арендт (СПб, Артиллерийский госпиталь) – первая в России операция перевязки наружной подвздошной артерии при аневризме подколенной [17].

1822 г.

И.В. Буяльский (СПб, ИМХА) – вторая в России операция перевязки наружной подвздошной артерии [3].

1823 г.

Н.Ф. Арендт (СПб, Артиллерийский госпиталь) – первая в России операция перевязки наружной сонной артерии при ее аневризме. Первое в отечественной литературе описание этой операции (Военно-медицинский журнал, №1) [1].

1824 г.

В.В. Пеликан (Вильно, Императорский Виленский ун-т) – третья в России операция перевязки наружной подвздошной артерии [17].

1824 г.

П.Н. Савенко (СПб, ИМХА) – первая в России операция перевязки подключичной артерии под ключицей [15].

1825 г.

Х.Х. Саломон (СПб, ИМХА) – операция одномоментной перевязки наружной и внутренней подвздошных артерий [13].

1829 г.

А.И. Поль (Москва, МХШ и Генеральный госпиталь) – первые в Москве операции перевязки наружной подвздошной артерии [9, 17].

1832 г.

Н.И. Пирогов (Дерпт, Императорский университет, хирургическая клиника) – первая диссертация, посвященная разработке оригинального доступа и перевязке брюшной аорты [14].

1833 г.

И.В. Буяльский (СПб, ИМХА) – первая в России операция перевязки безымянной артерии (плече-головного ствола) [4].

1835 г.

А.П. Попов (Москва, Ново-Екатерининская больница) – первая в России операция перевязки подключичной артерии над ключицей [11].

1837 г.

Н.И. Пирогов (Дерпт, Императорский Дерптский ун-т) – «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций»; первое в мире исследование хирургической анатомии артерий и разработка доступов к магистральным стволам.

1837 г.

Х.Х. Саломон (СПб, ИМХА) – первая в России операция перевязки общей подвздошной артерии на расстоянии 2,5 см от аорты при аневризме внутренней подвздошной [17].

1845 г.

П.А. Наранович (СПб, ИМХА) – первая в России операция перевязки плечевой артерии [10].

1847 г.

П.Ю. Неммерт (СПб, ИМХА) – «Перевязка общей сонной артерии» (Дисс. д-ра мед.) [13].

1850? г.

Ф.М. Яворский (СПб, Адмиралтейский госпиталь) – первая в России операция перевязки подколенной артерии [6].

1850 г.

И.М. Соколов (Москва, ИМУ) – «Перевязка наружной подвздошной артерии» (Дисс. д-ра мед.); статистика первых операций перевязок артерий в России. К этому году перевязка НПА в клинике различными хирургами мира была сделана 118 раз [17].

1869 г.

С.П. Коломнин (СПб, ИМХА) – «О восстановлении кровообращения после перевязки крупных артерий» (Дисс. д-ра мед.).

1869 г.

Н.В. Склифосовский (Одесса, Городская больница) – перевязка левой общей сонной артерии [7].

1877-1880 гг.

Н.А. Вельяминов (театр Русско-турецкой войны 1877-1878 гг., СПб, Николаевский военный госпиталь) – 33 случая перевязки общей сонной артерии (свои наблюдения и данные литературы); наибольший опыт в России [4].

1880 г.

С.П. Коломнин (СПб, ИМХА) – одномоментная операция перевязки лицевой, сонной и обеих язычных артерий [8].

1882 г.

С.П. Коломнин (СПб, ИВМА) – операция перевязки наружной сонной артерии.

1882 г.

Н.В. Склифосовский (Москва, ИМУ) – операция перевязки внутренней сонной артерии [16].

1883 г.

С.П. Коломнин (СПб, ВМА) – одномоментная операция перевязки обеих сонных артерий.

Таким образом, хотя технология операции перевязки сосудов пришла в Россию в начале XVIII в. из Германии, операции перевязки основных артериальных стволов были выполнены русскими хирургами только в 1823-1883 гг. [3].

Учитывая ограниченность базы источников по этой проблеме, приведенные данные являются предварительными и требуют дополнений и уточнений.

Литература

Арендт Н.Ф. О перевязке сонной артерии // ВМЖ. 1823. ч.I, №1.
Бидлоо Н.Л. Наставление по хирургии / Под. ред. М.В. Даниленко. М.: Медицина, 1979.
Буяльский И.В. Описание хирургической операции паховой аневризмы (ligatura art. femoralis in pelvi, или как некоторые анатомики наз. – art. iliaca externa) со счастливым успехом, сделанной в хирургической клинике СПб. М. Х. А. 1822 апреля 14 адъюнкт-профессором анатомии Буяльским // ВМЖ. 1824. Ч.3, II. С.194.
Буяльский И.В. Перевязывание безымянной (anonimae) артерии // ВМЖ. 1833. Ч.22, III. С.385; то же. – Друг здравия. 1833. №10. С.37; Буяльский И. В. Три наблюдения Буяльского: … 3) перевязка артерии безымянной (innominata) с историей всех случаев перевязки этой артерии в России // Друг здравия. 1834. №48.
Вельяминов Н.А. Двадцать один случай перевязки общей сонной артерии // Врач. 1881. №45,46; Там же. – 1882. №30 // Реф. мед. обозр. 1882. XVIII. 529-530.
Змеев Л.Ф. (сост.) Русские врачи – писатели: Тетрадь 2. (М-Я до 1863 г.). С.-Петербург, 1886. С.176.
Кованов В.В. Н.В. Склифосовский. М.: Медгиз, 1952. С.86.
Коломнин С.П. Случай предварительной перевязки правых лицевой, сонной и обеих язычных артерий для удаления раковой опухоли на шее // Тр. СПб об-ва русск. вр. 1880-1881 гг. С.200.
Мирский М.Б. Андрей Поль // Хирургия от древности до современности. М.: Наука, 2000.
Наранович П.А. Ранение плечевой артерии ниже локтеваго сгиба // ВМЖ. 1845. Ч.46, III. С.27.
Околов В.Л., Околов С.И. Хирурги – профессора и доктора наук Московской медицинской академии. Пятигорск, 2005. С.77.
Петровский Б.В. Общие принципы операций на кровеносных сосудах // Б.В. Петровский, Г.А. Рихтер (ред.) Многотомное руководство по хирургии. Т.Х. Хирургия периферических нервов и сосудов. М.: Изд-во «Медицина», 1964. С.393-455.
Поздеев А. Кафедра оперативной хирургии и ИВМ (б. ИМХ) А. Исторический очерк: Дисс. д-ра мед. СПб., 1898.
Пирогов Н. И. Num vinctura aortae abdominalis in aneurismate inguinalis adhibitu facile ac tutum sit remedium? [Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?] Diss. D.M. Dorpat (Дерпт), 1832.
Савенко П.Н. Излечение аневризмы подключичной артерии перевязыванием сосуда // ВМЖ. 1824. Ч.3, I. С.33 (с.90).
Cклифосовский Н.В. Случай лигатуры аневризмы внутренней сонной артерии // Лет. Хир. об-ва Москвы. 1882. С.92.
Соколов И.М. De ligatura arteriae iliacae extеrnae: Diss. D. M. et Ch. M., 1850. Кр. излож-е // ВМЖ. 1850. Ч. LVI, №1. раздел. VI. Библ.

1 Подчеркнем, что Цельс писал о перевязке вены, а не артерии, так как в то время считалось, что в артериях содержится воздух, а кровь течет по венам.

Источник

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) – оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).

Показания

Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных – при нефрэктомии, желудочных – при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.

Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.

Подготовка

При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).

Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .

Техника перевязки

П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие – путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.

При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3-5 узлов.

Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.

Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.

Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.

При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.

Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу – правильная, вверху – неправильная.

Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.

В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.

С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии – с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии – дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.

Послеоперационный период

При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.

После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.

Осложнения

Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.

См. также Кровеносные сосуды.

Библиография:

Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;

Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.

А. В. Покровский.

Источник