Функции клапанов венозных сосудов
Разрушение венозных клапанов после тромбозов является основной причиной развития недостаточности кровообращения и трофических язв при посттромботической болезни. Вальвулопластика (операция по восстановлению клапанов) при несостоятельности клапанов глубоких вен является эффективным методом улучшения венозного оттока. Восстановление клапанного аппарата глубоких вен возможно различными способами, каждый из них имеет свои показания. Это может быть замена пораженного венозного сегмента другим участком вены с сохраненными клапанами, либо переключение венозного оттока через ветви с сохранными клапанами.
Лучшие результаты достигаются посредством прямого восстановления клапанного аппарата с помощью микрохирургической вальвулопластики. Вальвулопластика позволяет добиться хорошей компенсации венозного оттока, что приводит к уменьшению отеков и заживлению трофических язв. Вальвулопластика глубоких вен должна проводится опытными сосудистыми хирургами, владеющими микрохирургической техникой и разбирающимися в патологии венозного оттока.
Подготовка к операции и анестезия
Подготовка к вмешательству на клапанах глубоких вен включает в себя очищение кишечника, бритье волос в области хирургического доступа. В ночь перед операцией пациенту вводится легкий седативный препарат. Непосредственно перед подачей в операционную проводится премедикация легким снотворным и анальгетиком.
В операционной устанавливается катетер в мочевой пузырь и подключичный внутривенный катетер для инфузии растворов во время операции. С целью анестезии мы обычно применяем эпидуральный катетер – укол в область позвоночника и продленное введение обезболивающих препаратов.
Для контроля за показателями артериального давления и ЭКГ к пациенту подключается специальный монитор.
Ход вмешательства
Доступ к венам
Чаще всего проводится вмешательство на клапанах бедренных вен. В этом случае разрез длиной около 10 см проводится в паховой области. После отделения клетчатки и выделения бедренной артерии открывается доступ к бедренным венам.
Для доступа к подколенной вене может использоваться подход с положением больного на животе, либо применяется доступ по внутренней поверхности нижней трети бедра и верхней трети голени.
Вальвулопластика
Оптимальным методом лечения рефлюкса по глубоким венам является прямое восстановление клапана – вальвулопластика. Целью вальвулопластики является восстановление функции клапана, устраняя существующий анатомический дефект. В зависимости от подхода вальвулопластики разделяются на несколько видов:
Прямая вальвулопластика
Подразумевает рассечение венозной стенки над клапаном и прямое устранение анатомического и функционального дефекта. Преимуществом метода является четкое выявление дефекта, идеальные возможности для восстановления створок венозных клапанов под контролем зрения.
Недостатками являются риски повреждения клапанного аппарата во время рассечения вены, которые могут быть устранены предварительной поперечной венотомией с последующим рассечением вены над клапаном под контролем зрения. Прямая вальвулопластика является сложным ювелирным вмешательством, что препятствует ее широкому распространению и должна выполняться под микроскопом.
Наружная вальвулопластика
Подразумевает собой сужение вены вокруг клапана с целью добиться смыкания створок. Эта операция имеет только два преимущества, это отсутствие необходимости рассекать вену и легкость в выполнении. По эффективности она значительно уступает прямому вмешательству.
Техника подобной операции может быть различной:
- Использование наружного кольца или спирали на вену (метод Введенского)
- Обвивной шов вены над клапаном без вскрытия просвета (экстравазальная коррекция клапана)
- Окутывание вены бычьим перикардом или лоскутом из сосудистого протеза
Основным недостатком такой методики является неконтролируемый эффект, и возможность стойкого сужения вены.
Транспозиция бедренной вены
Смысл этой операции заключается в переводе потока крови из бедренной вены в вену с сохраненными клапанами. Это может быть сохраненная большая подкожная вена или глубокая вена бедра. Тогда обратный ток крови из подвздошной вены упирается в эти сохраненные клапаны, а отток из конечности не страдает.
Подобная операция является очень эффективной в лечении патологического венозного сброса, однако нечасто встречаются условия для ее выполнения. Чаще всего клапанные аппараты большой подкожной или глубокой вены бывают поражены, что делает их малопригодными для использования.
Создание нового венозного клапана
Принцип заключается в построении нового клапана с помощью венозной ткани пациента. Техника создания клапана зависит от ситуации с венозной стенкой. Если она утолщена, то можно ее расслоить, затем полученный лоскут фиксируется в виде паруса направленного выпуклой стороной в дистальном направлении. Можно сделать двустворчатый клапан, что является наиболее физиологичным и эффективным. Если в просвете вены имеются фиброзные тяжи после перенесенного тромбоза, то можно использовать их в качестве створок создаваемого клапана. При отсутствии таких условий можно создать клапан с помощью собственной венозной стенки, погруженной в просвет.
Трансплантация (пересадка) нормального венозного сегмента
С целью восстановления клапанного аппарата в венах, не подходящих для прямой вальвулопластики может быть использована замена венозного сегмента участком подмышечной или плечевой вены с клапанами. С помощью разреза на плече забирается участок здоровой вены с клапанами, который вшивается в бедренную вену. Таким образом, восстанавливается полноценный клапанный аппарат.
Недостатком данной технологии является возможность развития вторичного расширения или наоборот рубцевания пересаженного сегмента, так как вены несколько отличаются по своей структуре.
Возможные осложнения после вальвулопластики
Как после любой большой хирургической операции после вальвулопластики встречаются осложнения связанные с самим вмешательством:
- Кровотечение
- Повреждение лимфатических протоков (лимфоррея)
- Повреждения кожных и глубоких нервов
- Нагноение послеоперационной раны
В нашей клинике подобные осложнения являются исключительной редкостью.
Специфическими осложнениями данного вмешательства являются:
- Тромбоз реконструированного сегмента
- Восходящий венозный тромбоз
- Легочная тромбоэмболия
К счастью эти осложнения являются редкими, их частота не превышает 1% от всех выполненных операций.
Прогноз после вальвулопластики
Основной целью вмешательства является улучшение венозной гемодинамики в конечности, что в конечном итоге должно привести к заживлению трофических язв, уменьшению отеков и затвердения тканей.
Результат лечения зависит прежде всего от правильного определения показаний к операции. Такое сложное вмешательство, как вальвулопластика, должно выполняться только после исчерпания всех менее сложных методов коррекции венозного оттока – устранения рефлюкса по подкожным венам и перфорантам, неэффективности компрессионного трикотажа и венотонических препаратов.
Наблюдение после операции
Проходимость восстановленного венозного сегмента обязательно контролируется после операции перед выпиской из стационара с помощью УЗИ вен.
В последующем, осмотры сосудистого хирурга с выполнением УЗИ должны проводится не реже чем один раз в 6 месяцев. По истечении года желательно выполнить МРТ флебографию.
Пациенту будут назначены препараты снижающие вероятность образования тромбов. Чаще всего это будет варфарин (под контролем анализа МНО), иногда мы назначаем продаксу. Самому, без согласования с врачом, отменять эти препараты недопустимо.
Преимущества Инновационного сосудистого центра
Инновационный сосудистый центр является одним из немногих медицинских учреждений в России в котором с успехом практикуются реконструктивные операции на глубокой венозной системе. Мы обладаем технологиями и опытом микрохирургических операций на клапанах вен нижних конечностей при посттромботической болезни, методами эндоваскулярной коррекции венозного оттока (ангиопластика и стентирование подвздошных вен), шунтирующих операций на глубоких венах.
В клинике детально отработана диагностика при нарушениях венозного оттока и показания к реконструктивным операциям на глубоких венах.
Источник
До 8% массы тела – кровь.
Она постоянно движется по кровеносной системе. От сердца насыщенная кислородом кровь по артериям попадает в органы, освобождается от кислорода и поднимается назад, но уже по венам.
Система работает как отлаженный биологический механизм.
Любые сбои в нём опасны.
Вены – это сосуды, в которых кровь движется не под сильным давлением, как в артериях. Венозной системе помогают мышцы. Сокращаются и давят на сосуды, подталкивая кровь всё ближе и ближе к сердцу.
Вены состоят из 3-х слоев:
- Адвентиция
Наружное покрытие из соединительной ткани, волокон и коллагена. Легко растягивается. Не позволяет сосудам расширяться, когда увеличивается давление крови.
- Медиа
Средний слой из эластичных волокон и гладких мышц.
- Интима
Внутренний слой из гладкого эпителия, который покрыт эластичными тканями. В нём работают венозные клапаны – они предотвращают отток крови к ногам.
В организме множество вен.
Какие-то более важные, какие-то – менее. Но все они необходимы для нормальной работы тела и его органов.
Венозные магистрали международного значения
Ширина вен колеблется от 1 мм до 2 см. Самые тонкие сосуды получают кровь из артерий, а потом доставляют её к широким венам. Именно по ним кровоток движется до самого сердца.
У каждого типа вен своя функция.
Яремная вена
Это сосуды на шее, которые перекачивают кровь от мозга и лица к сердцу. Главные яремные вены:
- Наружная
- Внутренняя
Наружная яремная вена перекачивает кровь из поверхностных тканей шеи, мозга и лица в субклавиальные вены. Она заметна при крике и пении.
Внутренняя яремная вена выводит кровь из черепа и потому более широкая, чем наружные сосуды.
Лёгочные вены
Среди всей венозной системы эти сосуды больше других отличаются от своих собратьев.
Вены перекачивают кровь без кислорода.
Мы уже упоминали об этом.
Лёгочные вены – исключение из правила, поскольку они доставляют кровь с кислородом от лёгких к сердцу. Соединяют левое предсердие с лёгкими. По две вены на лёгкое:
- Правая нижняя
- Правая верхняя
- Левая нижняя
- Левая верхняя
Ещё лёгочные вены соединены с поверхностными и глубокими бронхиальными венами.
Воротная вена
По этому сосуду кровь из селезёнки и кишечника течёт в печень. Она не соединена с сердцем и не считается настоящей веной. Впрочем, её роль важна. По ней движется до 75% кровотока в печени. Также она – крупный сосуд, до 8 см в длину и до 1,5 см в ширину.
Воротная вена поставляет в печень кровь, которая богата питательными веществами. Есть в ней и токсичные примеси. Печень фильтрует токсичные вещества и пропускает дальше чистую, полезную кровь.
Воротная вена не у всех людей одинакова. Иногда она расщепляется на 2 сосуда – левый и правый, а потом соединяется с печенью.
Верхняя полая вена
Крупный сосуд без клапанов, который перекачивает кровь из верхней половины тела в правое предсердие. Его диаметр достигает 2 см, а длина 7 см.
Вся кровь из головы, рук и грудной клетки объединяется в верхней полой вене и через неё попадают в сердце.
Клапанная система в сосуде не нужна. Сила тяжести не препятствует кровотоку, и он движется только в одном направлении.
Нижняя полая вена
Сосуд соединён с венами ног и правым предсердием. Нижняя полая вена перекачивает тёмную венозную кровь без кислорода.
На венозных стенках – клапанная система.
Клапаны задерживают кровь, которая стекает вниз из-за силы притяжения.
По нижней полой вене течёт огромное количество крови, а её повреждение вызывает смертельную кровопотерю.
Подвздошная вена
Вена расположена на уровне живота, возле 5-го поясничного позвонка. Она соединена с половыми органами. Сплетения сосудов формируются в анальном отверстии, предстательной железе, мочевом пузыре, матке и влагалище.
Подвздошная вена получает кровь из половых органов и нижних конечностей, а потом передаёт её дальше, в нижнюю полую вену.
Бедренная вена
Так называется крупный сосуд в ногах, который соединён с подвздошной веной. Его подпитывают подколенные вены. Вся кровь из кожи и мышц бедра проходит через бедренный сосуд.
Нарушение кровотока в вене может привести к лёгочной эмболии и тромбозу.
Подколенная вена
Подколенный сосуд начинается с места, где соединяются полые задние и передние большеберцовые вены. Чуть выше в него втекает кровь из мышечных вен.
Венозные стенки с клапанами.
Как и в других сосудах ног, кровь здесь перекачивается с помощью клапанной системы, которая позволяет ей двигаться только к сердцу.
Подкожная большая вена ноги
Крупный сосуд под поверхностью кожи. Известен как самая длинная вена – начинается на верхней стороне ступни и заканчивается на уровне бедра, где соединяется с бедренной веной. Содержит от 10 до 20 клапанов.
Скрытая малая вена ноги
Небольшие подкожные сосуды, которые начинаются у мизинца. Проходят по нижней части ног и движутся вверх, пока не соединяются с подколенной веной в области колена.
Короткий факт.
Рядом с малой веной ноги тянется икроножный нерв – главный нерв в этой части тела.
Флебология
Флебология – раздел медицины, который изучает вены. Флебологи исследует устройство и работу вен, заболевания сосудов и патологии. Диагностируют и лечат эти болезни.
Основная проблема с венами – нарушение кровообращение из-за ослабления венозных клапанов.
Да, мы уже говорили, что клапаны в сосудах предотвращают стекание крови вниз.
Но это важный момент.
Когда клапанная система не справляется с задачей, вены переполняются. Скопление крови давит на стенки сосудов и они постепенно расширяются.
А ещё могут возникнуть осложнения.
Заболевания вен
Болезни сосудов на первый взгляд кажутся незначительными. По крайне мере некоторые. Косметические дефекты на коже неприятны, но люди не часто обращаются из-за них к врачу.
Совершенно напрасно.
Заболевания вен опасны своими смертоносными осложнениями. Они возникают не всегда, но если появляются – часто приводят к смерти. Поторопитесь. Сходите на приём к флебологу при первых признаках болезни.
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен – это вздутие поверхностных сосудов, вызванное нарушением кровообращения и ослаблением венозных клапанов.
Основные симптомы:
- Фиолетовые или синие сосуды проявляются на коже
- Вены выглядят выпуклыми и скрученными
- Ноги болят, особенно после долгой неподвижности
- Кожа рядом с сосудами чешется
- Голени отекают, появляются мышечные спазмы и жжение
- Кожа вокруг вен темнеет или светлеет
Обычно варикозное расширение вен возникает, когда венозные клапаны ослаблены или повреждены. Риск болезни увеличивает:
- Возраст
С возрастом клапаны в сосудах ослабевают, и кровь всё чаще просачивается вниз, вызывая расширение вен.
- Гормональный дисбаланс
Гормоны снижают тонус венозных стенок, они хуже справляются с давлением крови и часто повреждаются. Гормоны вредят женщинам во время беременности, при приёме гормональных препаратов. Беременность вызывает и другую проблему. Объем крови в теле будущей матери возрастает и потому давление на стенки сосудов повышается.
- Ожирение
Лишний вес увеличивает нагрузку на вены. Это не всё. Больше вес – больше крови, больше крови – больше давление на стенки сосудов.
- Наследственность
Близкие родственники болели или болеют варикозом – риск расширения вен увеличивается.
Варикоз вызывает осложнения: тромбы, язвы и кровотечения.
Тромбоз глубоких вен
Тромбоз глубоких вен – это формирование тромба в глубоких венах. Тромбоз не возникает просто так. Сгусток крови вырастает в сосудах лишь в подходящих условиях: когда вена повреждается, после операции, приёма некоторых препаратов или долгой неподвижности.
Симптомы болезни:
- Нога опухает и болит
- Кожа над сосудом краснеет или бледнеет
- В больной ноге чувствуется тепло
Что опасно – иногда заболевание протекает без внешних признаков.
Дальше хуже.
Тромбоз вызывает осложнение – лёгочную эмболию. Так называется явление, при котором тромб из вен проникает в лёгкие и препятствует кровообращению. Оно смертельно без лечения.
Вернёмся к тромбозу.
Его вероятность повышают многие факторы, в том числе:
- Наследственное расстройство свёртываемости крови
У некоторых людей тромбы образуются легче, но предрасположенность не вызывает тромбоз. Он появляется из-за других факторов.
- Долгий постельный режим и паралич
Когда вы долго лежите без движения мышцы ног не работают и не помогают венам перекачивать кровь. Она застаивается и может образовать тромбы.
- Гормональные препараты
Эти средства увеличивают густоту крови и риск тромбоза.
- Раковые заболевания и их лечение
Некоторые виды рака и методы борьбы с ним вызывают образование сгустков крови.
- Воспалительная болезнь кишечника
У людей с язвенным колитом или болезнью Крона часто формируются тромбы.
- Возраст
Пациенты старше 60 лет чаще страдают от тромбоза, чем их молодые собратья по несчастью.
- Курение
Ухудшает кровообращение и увеличивает свёртываемость крови – прямо рецепт для массового тромбоза.
Если вы входите даже в одну группу риска – регулярно проверяйте вены на тромбы.
Варикотромбофлебит
Варикотромбофлебит – это воспалительный процесс, который вызывает образование тромбов и нарушение кровообращения.
Причины болезни:
- Повреждение вен
- Наследственное расстройство свёртываемости крови
- Длительная неподвижность
Варикотромбофлебит вызывает симптомы:
- Боль на участке с тромбозом
- Покраснение и припухлость кожи
Если повреждены поверхностные сосуды, то их хорошо видно. Они похожи на твёрдые красные жгуты.
Факторы риска:
- Варикозное расширение вен
- Беременность и послеродовой период
- Возраст старше 60 лет
- Приём гормональных препаратов
- Случаи варикотромбофлебита в прошлом
- Ожирение
- Рак
- Курение
Варикотромбофлебит почти не вызывает осложнений. Однако он может перерасти в тромбоз глубоких вен, который провоцирует лёгочную эмболию.
Трофические язвы
Трофические язвы – это незаживающие раны на коже или слизистой оболочке. Они появляются при развитии болезней вен.
У больного нарушено кровообращение. Он оттягивает лечение и в результате ткани вокруг больного сосуда не получают необходимые питательные вещества. Начинается некроз.
Трофические язвы вызывает:
- Варикозное расширение вен
- Тромбофлебит
- Атеросклероз сосудов ног
- Сахарный диабет
Без своевременного лечения возникают тяжелые осложнения:
- Сепсис
- Злокачественные опухоли
- Изменение цвета кожи
- Аллергические дерматиты
В самых тяжёлых случаях врачи ампутируют поражённую конечность.
Хроническая венозная недостаточность
Венозная недостаточность – это нарушение кровообращения в венах. Обычно возникает, когда система клапанов перестаёт нормально работать и позволяет крови стекать вниз из-за гравитации.
Без лечения появляются симптомы:
- Припухлости
- Боль
- Судороги
- Изменение цвета кожи
- Язвы
- Варикозные вены
Венозная недостаточность не опасна для жизни, но вызывает дискомфорт. Причины болезни:
- Редкие тренировки
- Высокое давление крови в венах
- Ожирение
- Беременность
- Повреждение ноги
- Воспаление поверхностных сосудов
- Тромбоз глубоких вен
Признаки венозной недостаточности похожи на симптомы других заболеваний сосудов. Диагноз обычно ставится после ультразвукового исследования.
Сосудистые звёздочки
Сосудистые звёздочки – это узоры из синих, красных или фиолетовых сосудов на коже. Они хорошо видны, хоть и очень малы. Обычно возникают на ногах или лице.
Главные причины появления:
- Наследственность
- Ожирение
- Гормональные препараты
- Предрасположенность к тромбозу
- Образ жизни или работа, при которой нужно много стоять
Иногда сосудистые звёздочки выскакивают на коже из-за травм, операций на венах и долгого пребывания на солнце.
С возрастом риск расширения малых поверхностных сосудов растёт.
Они есть у ваших знакомых.
До 60% взрослых людей сталкиваются с этой проблемой, но она полностью косметическая и не угрожает жизни или здоровью.
Диагностика заболеваний вен
Диагностика варикоза ног у флеболога состоит из двух этапов: осмотр и ультразвуковое исследование.
Врач попросит вас встать. В таком положении признаки заболеваний хорошо проявляются. Также флеболог предложит описать ощущения в ногах.
Далее – УЗИ.
Существует несколько вариантов исследования. Обычное УЗИ варикозных вен – изучает повреждения и проходимость сосудов, состояние венозных клапанов. Во многих случаях этой информации достаточно, но иногда нужен анализ поточнее.
Назначается ультразвуковое дуплексное ангиосканирование глубоких и поверхностных вен нижних конечностей.
Да, название звучит громоздко.
Но эффективность полностью окупает любые недостатки.
Дуплексное сканирование – сочетание обычного УЗИ и допплерографии, с помощью которого врач видит состояние сосудов, а ещё скорость движения крови в них. Диагноз ставится за 30 минут.
Потом флеболог выбирает программу лечения.
Методы лечения варикоза
Эффективное лечение варикоза возможно на любых стадиях заболевания. Если болезнь только появилась, то избавиться от неё можно без операции – лекарствами, компрессионным трикотажем и упражнениями.
Для многих пациентов этого достаточно.
Тяжелые случаи устраняет лишь комплексное лечение варикоза нижних конечностей.
Нет, никто не будет кромсать ваши вены скальпелем.
Сейчас используются малотравматичные методы – они позволяют врачам вылечить сосуды без шрамов и рубцов на коже.
Напомним.
Необходимо комплексное лечение варикозного расширения вен на ногах. Даже после операции пациент должен принимать лекарства, носить компрессионный трикотаж и выполнять предписания флеболога.
Для операционного устранения варикоза применяют 4 метода
Микросклеротерапия
Назначается только при сосудистых звёздочках и других косметических дефектах. Не лечит варикозное расширение.
Врач вводит в расширенные сосуды специальное вещество – склерозант. Вены склеиваются и исчезают. Процедура убирает до 98% проявлений.
Микросклеротерапия безопасна, безболезненна и показывает результат всего за 4 недели.
Эндовазальная лазерная коагуляция
Процедура против варикозных вен диаметром до 10 мм. С её помощью флебологи лечат трофические язвы, ангиоматоз и гемангиомы.
В вены вставляется лазер. Врач вводит его туда вместе с катетером, а потом запаивает стенки сосуда. Одна больная вена обрабатывается всего за 40 минут. Или даже быстрее.
Помимо высокой скорости операция ещё и безболезненна. На коже не остаётся никаких следов, а пациент возвращается к обычной жизни уже через день.
Пенное склерозирование
Процедура похожа на обычную склеротерапию, но вместо жидкого склерозанта здесь используется пенообразное вещество. Пена лучше заполняет больные сосуды и склеивает их стенки. Низкий риск осложнений.
Пенное склерозирование назначается пациентам с варикозом ретикулярных, периферических и магистральных вен. Такой метод устраняет расширенные сосуды до 10 мм. Иногда и больше 10 мм.
Операция продолжается до 20 минут, не оставляет следов на коже и не вызывает боли.
Минифлебэктомия
Метод лечения самых крупных вен – до 18 мм. Назначается при варикозе, после тромбофлебитов и при отёках ног.
Ход операции.
Врач прокалывает кожу над больными сосудами, вытаскивает вены специальными крючками и устраняет поражённые участки один за другим.
Для обезболивания используется местная анестезия. Проколы заклеивают медицинской лентой.
После операции больные вены исчезают – варикозные проблемы здесь больше не возникнут. На коже остаются небольшие синяки, но они пропадают за 2 недели. Процедура продолжается 1 час. Пациент восстанавливается за 10 дней или даже раньше.
Эта и другие современные операции проводятся в нашем медицинском центре.
Врачи «Института Вен» – поставят диагноз за 30 минут и вылечат за 1 час
Для диагностики и лечения болезней вен нужна помощь флеболога. А ещё лучше – опытного флеболога с доступом к современным ультразвуковым системам Toshiba APLIO и передовым методам лечения.
Всё это есть в «Институте Вен».
Наши врачи провели свыше 4000 успешных операций и вернули полноценное здоровье тысячам мужчин и женщин. Но и консервативными методами они нанесли болезням вен не менее тяжёлый удар.
Во многом благодаря опыту.
У нас работают опытнейшие флебологи Киева и Харькова – среди них есть специалисты, которые лечат заболевания сосудов свыше 20 лет. Они отлично разбираются, как лечить варикоз на разных стадиях.
У них международное признание.
Врачи «Института Вен» участвуют в международных конференциях. Александр Толстов посещает съезды сосудистых хирургов и ангиологов. Оксана Рябинская выступает с докладами на всемирных флебологических форумах. Только за 2019 год она дважды зачитала доклады перед иностранными коллегами – в Кракове и Яремче.
Обращайтесь в «Институт Вен». Мы вернём вам здоровые сосуды без боли и шрамов.
Врач-хирург высшей категории, флеболог
Опыт работы: 21 год
Врач-хирург высшей категории, флеболог
Опыт работы: 20 лет
Флеболог высшей категории
Опыт работы: 34 года
Дерматолог высш. кат., директор
Опыт работы: 20 лет
Врач-хирург первой категории
Опыт работы: 15 лет
Врач-хирург, флеболог
Опыт работы: 17 лет
Врач-хирург, флеболог
Опыт работы: 5 лет
Врач-хирург первой категории
Опыт работы: 12 лет
Сосудистый хирург, флеболог
Опыт работы: 10 лет
Сосудистый хирург, главный врач
Опыт работы: 11 лет
Сосудистый хирург, флеболог
Опыт работы: 8 лет
Сосудистый хирург, флеболог
Опыт работы: 5 лет
Источник