Функциональные пробы сосудов нижних конечностей

Функциональные пробы сосудов нижних конечностей thumbnail

Измерение арткриального давления у лодыжки в покое с целью выявления артериальной недостаточности нижних конечностей во многих клинических наблюдениях оказывается достаточным тестом. Большую проблему представляют больные с жалобами на перемежающуюся хромоту при наличии у них в покое нормальных или пограничных показателей. В таких случаях необходимо изучение периферической гемодинамики в условиях нагрузочного, или так называемого стресс-теста, в основе которого лежит эффект вазодилатации в ответ на физическую нагрузку, постокклюзионную гипоксию или использование фармакологических агентов, в частности, нитроглицерина.

Ценность нагрузочных проб определяется возможностью обнаружить гемодинамически значимые поражения артерий, не выявляемые в покое, и оценить функциональное состояние кровообращения конечностей.

Эффект стресс-теста лучше всего демонстрируется при анализе измерений у больного с одной здоровой конечностью и другой конечностью, пораженной окклюзирующим процессом. Артериальный кровоток в здоровой ноге определяется сопротивлением сосудов оттока (концевые артерии, артериолы, капилляры и венозное русло); на пораженной конечности кровоток определяется наряду с сопротивлением русла оттока сопротивлением в проксимальных отделах на уровне стеноза. В покое обе конечности имеют одинаковый базальный кровоток для поддержания обмена в мышцах, коже и костях. На пораженной стороне эффект проксимального сопротивления компенсируется умеренной вазодилатацией так, что кровоток становится сопоставимым с нормальной стороной. Однако стеноз является причиной турбулентности с потерей кинетической энергии и приводит к снижению дистального давления.

При нагрузке возрастающие метаболические потребности приводят к выраженной дилатации мышечных артериол и увеличению артериального кровотока. На здоровой стороне он может увеличиваться в 5 раз в сравнении с базовым уровнем. В пораженной конечности увеличение кровотока лимитировано проксимальным сопротивлением на уровне стеноза. Когда метаболические потребности работающей мускулатуры не удовлетворяются ограниченным артериальным кровотоком, развиваются симптомы клаудикации. Помимо этого, наступает дальнейшее падение артериального давления на уровне артериального стеноза, поскольку сопротивление на нем возрастает при увеличении скорости кровотока. Это падение давления измеряется как падение систолического давления на лодыжке. Степень его снижения и длительность восстановления тесно связаны с тяжестью артериальной недостаточности.

Самой простой формой стресс-теста является ходьба по ступенькам вверх и вниз, пока не возникнут симптомы клаудикации и не исчезнет пальпируемый в покое пульс; феномен «исчезновения пульса» указывает на наличие артериального окклюзирующего заболевания.

В клинической практике в качестве стресс-теста большое распространение получили 2 варианта нагрузки: дозированная ходьба по бегущей дорожке (тредмил-тест) и тест сгибания и разгибания нижней конечности.

Тредмил-тест. Бегущую дорожку устанавливают рядом с кушеткой, на которую пациент может лечь после окончания теста. Используют угол наклона полотна дорожки 12°, скорость движения около 3 км/ч. Продолжительность теста – до появления признаков клаудикации или 5 мин. при их отсутствии. По окончании нагрузки проводят измерение лодыжечного сегментарного систолического давления каждые 30 сек. в течение первых 4 мин. и далее ежеминутно до восстановления исходных данных. Тест оценивают по трем показателям:

  1. длительность нагрузки;
  2. максимальное падение лодыжечного индекса давления;
  3. время, необходимое для возврата к исходному уровню.

Обычно восстановление происходит до окончания 10 мин. Однако при тяжелых степенях ишемии оно может длиться 20-30 мин.

Тест со сгибанием и разгибанием конечности. Обследуемый в положении лежа на спине выполняет полное сгибание и разгибание нижней конечности в коленном суставе (30 раз в минуту) или максимальное тыльное сгибание и разгибание стопы (60 раз в минуту) раздельно для каждой конечности с интервалом 10-15 мин. Упражнения продолжают до тех пор, пока пациент не будет вынужден прекратить их из-за болей в конечности. Если клинические симптомы ишемии не возникнут в течение 3 мин., то пробу считают нормальной и прекращают. Оценивают тест по тем же показателям, что и при тредмил-тесте.

В то же время при выполнении нагрузочных проб необходимо наличие мониторного наблюдения ЭКГ, специального оборудования и обученного персонала для оказания помощи в случаях острого нарушения сердечной деятельности. Кроме того, применение пробы ограничивает ряд общих и местных факторов: неврологические нарушения, отсутствие одной конечности, тяжелая ишемия конечностей и др. Нагрузочные тесты не лишены также субъективности в оценке максимального времени ходьбы, что значительно затрудняет их стандартизацию.

Постокклюзионная реактивная гиперемия (ПОРГ) – распространенный и альтернативный нагрузочному «стрессовый» тест- вызывает изменения, аналогичные постнагрузочным. Будучи эквивалентной физической нагрузке, ПОРГ обладает несомненным преимуществом перед ней, так как является объективным, легко воспроизводимым тестом, не имеющим указанных выше ограничений. Кроме того, ПОРГ позволяет оценить состояние кровообращения в каждой конечности в отдельности, не требует больших затрат времени и может быть выполнена в раннем послеоперационном периоде.

Как и нагрузочные тесты, ПОРГ позволяет установить наличие гемодина-мически значимых поражений, не проявляющихся при исследовании в покое, помогает в диагностике на ранних этапах заболевания, что делает этот тест обязательным у больных с подозрением на окклюзирующее заболевание.

ПОРГ может быть использована в двух вариантах.

I вариант. Пневматические манжеты накладывают на плечо, на верхнюю треть бедра и нижнюю треть голени у лодыжки. Измеряют давление на этих уровнях по ранее описанной методике. Затем в бедренную манжету на 4 мин. подают давление, превышающее на 40-50 мм рт. ст. исходное для этого уровня давление. После декомпрессии бедренной манжеты измеряют давление у лодыжки и рассчитывают индекс давления через 30, 60 с и затем в течение 9 мин. ежеминутно. Реакция сосудов здоровой конечности проявляется в незначительном падении лодыжечного давления по отношению к исходному и быстрому (в течение 1 мин.) его восстановлению.

Читайте также:  Рецепты лечения сосудов пчелиным подмором

Изменения при монофокальном стенозе более выражены. Проксимальная монофокальная окклюзия приводит к более выраженным изменениям в сравнении сдистальной. Наиболее выраженные изменения наступают у больных с поражением во всех трех сегментах сосудистой системы нижних конечностей и достигают крайних степеней при вовлечении в процесс ГБА.

II вариант. Реактивную гиперемию получают аналогично I варианту. До начала процедуры выполняют запись средней скорости кровотока в ОБА в покое. После декомпрессии проводят постоянную запись средней скорости кровотока в ОБА до тех пор, пока амплитудные значения скорости не вернутся кдоокклюзнойному уровню. Полученную в ходе теста допплерограмму оценивают по двум параметрам:

  • по относительному росту (6V) средней скорости в процессе гиперемии по отношению к покою (в процентах);
  • по интервалу времени, за которое средняя скорость кровотока возвращается к 50% от своего пикового значения (индекс Т1/2).

Нитроглицериновую пробу применяют как один из основных тестов фармакологической вазодилатации с целью улучшения выявления кровотока в дистальных отделах артерий голени. Проходимость дистальных отделов сосудов нижних конечностей является одним из факторов, определяющих успех реконструктивной операции. На рентгеноконтрастных ангиограммах, особенно при наиболее часто применяемом транслюмбальном методе, артерии голени и стопы визуализируются плохо, в связи с чем в оценке дистального русла возрастает роль УЗДГ. Основной вопрос состоит в дифференциальной диагностике анатомического поражения и функциональной гемодинамической недостаточности периферических сосудов. Последняя связана с тем, что поражение проксимальных отделов сосудистой системы (в особенности многосегментное, с плохо развитым коллатеральным кровотоком) и появление вазоспастических реакций, в частности, Холодовых, приводят к недостаточности перфузии непораженных дистальных сосудов. Локация сосудов при УЗДГ становится невозможной, так как происходит снижение параметров кровотока до величин, лежащих за пределами разрешающей способности метода (ЛСК

Часто применяют фармакологическую вазодилатацию нитроглицерином (1 таблетка сублингвально) у больных с различной степенью ишемии с локацией кровотока (до приема нитроглицерина и через 1-3 мин. после его приема) в ЗББА и АТС.

Частота локации артерий прогрессивно снижается в зависимости от степени ишемии конечностей. Прием нитроглицерина повышает частоту локации артерий независимо от степени ишемии.

[1], [2], [3], [4], [5]

Источник

При заболеваниях артерий верхних конечностей применяются следующие пробы.

1. Проба М. Ратшова (М. Ratshow, 1953 г.). Больному в положении стоя предлагают поднять над головой слегка согнутые в локтевых суставах руки и в течение 30 с сжимать и разжимать пальцы рук в размеренном темпе. В норме побледнение кистей рук не наступает. При сосудистой патологии чем раньше и больше выражено побледнение ладоней и пальцев, тем сильнее нарушено артериальное кровообращение верхних конечностей.

2. Проба Н.К. Боголепова (1957 г.). Больному в положении стоя предлагают вытянуть обе руки вперед с разогнутыми пальцами и отмечают окраску кожи на тыльной стороне кистей, пальцев, состояние вен (степень их расширения, венозный стаз). Затем просят сначала поднять правую руку вверх, а левую опустить вниз. Такое положение рук поддерживается в течение 30 с, после чего рукам придается исходное положение. С этого момента включается секундомер и ведется наблюдение за характером изменения окраски кожи тыльной стороны кистей и состоянием венозного и капиллярного кровообращения. При отсутствии сосудистой патологии возникшие изменения в кровенаполнении нормализуются в течение 30 с. При недостаточности артериального кровообращения побледнение, возникшее в поднятой правой руке, и цианотичная окраска, появившаяся в опущенной левой руке, исчезают тем медленнее, чем больше нарушено артериальное и венозное кровообращение.

При заболеваниях артерий нижних конечностей применяются следующие пробы.

1. Проба В.А. Оппеля (1911 г.). Больному в положении лежа на спине предлагают поднять разогнутые в коленных суставах нижние конечности до угла 45° и удерживать их в таком положении в течение 1 мин. При недостаточности артериального кровообращения в области подошвы на стороне поражения наступает побледнение, которое в норме отсутствует. Большое клинико-диагностическое значение имеет локализация побледнения. Распространение его на всю подошву у больных облитерирующим эндартериитом наблюдается при поражении сосудов голени. При поражении одной только передней болыпеберцовой артерии побледнение локализуется в области переднего отдела подошвы, при облитерации задней большеберцовой артерии – в пяточном отделе подошвы. При атеросклеретическом поражении артерий нижних конечностей, как в стадии компенсации, так и субкомпенсации, эта функциональная проба часто отрицательная. Оценка данной пробы, известной в литературе как “симптом плантарной ишемии”, определяется по времени, измеряемому секундомером. Чем раньше побледнение возникает и чем сильнее оно выражено, тем резче нарушено периферическое артериальное кровообращение. 22

2. Проба С. Самуэлса (S. Samuels, 1929 г.). В основе этой пробы лежит рабочая гипоксия. Больному в положении лежа на спине предлагают поднять вытянутые ноги до угла 45° и проделать в среднем темпе 20-30 сгибательных и разгибательных движений в голеностопных суставах. В норме окраска кожи подошв не меняется. Появление побледнения указывает на недостаточность периферического артериального кровообращения. Проба Самуэлса уже в ранней стадии заболевания положительная. При атеросклеротическом поражении артерий проксимальных отделов конечности эта проба может быть отрицательной.

Читайте также:  Уменьшение сосудов на лице

3. Проба Гольдфламма (Goldflamm, 1910 г.) производится по такой же методике, как и проба Самуэлса. Критерием оценки пробы является время появления утомляемости мышц конечности на стороне поражения. Оценка производится по секундомеру.

4. Проба Д.И. Панченко (1937 г.). Больному в положении сидя предлагают положить больную ногу на здоровую, а при двустороннем поражении нижних конечностей поочередно перекладывать одну ногу на другую (первое коленное положение). Через некоторое время возникают парестезии, а затем боли в икроножных мышцах на стороне поражения. Эту пробу по указанной методике автор рекомендует проводить также и в лежачем положении (второе коленное положение). Время появления парестезии или болей определяется по секундомеру, который включается с момента начала пробы. Интенсивность и быстрота появления парестезии или болей находятся в прямой зависимости от степени недостаточности периферического артериального кровообращения. Положительная проба Д.И. Панченко при облитерирующем эндартериите наблюдается в поздней стадии заболевания. При периферическом атеросклерозе даже при вовлечении крупных магистральных сосудов проба может быть слабо выраженной или отрицательной.

5. Проба Ратшова (1959 г.) характеризует степень кровоснабжения дистальных отделов конечностей. Первая часть пробы: лежа на спине с обнаженными и вытянутыми ногами больной в течение 10 мин адаптируется к окружающей температуре. Затем ему предлагают поднять ноги до угла 45° и в этом положении производить сгибание и разгибание стоп по одному разу в секунду в течение 2 мин. Оценка пробы проводится по секундомеру. В норме диффузное и равномерное покраснение подошвы возникает в течение 5 с. При недостаточном кровоснабжении конечностей появляется побледнение всей подошвы или части ее. Вторая часть пробы: больному предлагают быстро сесть, опустив ноги с кушетки. Определяется время наступления равномерного покраснения тыльной поверхности стоп и пальцев, время наполнения венозной сети тыла стоп. В норме покраснение появляется через 2-3 с, а наполнение вен – через 5-7 с. При облитерирующем эндартериите во всех стадиях процесса проба Ратшова положительная.

6. Проба Л. Мошковича (L. Moskowiez, 1907 г.). В положении больного на спине обнаженная, разогнутая в коленном суставе нижняя конечность поднимается и удерживается некоторое время в таком положении, затем верхнюю треть бедра опущенной конечности перетягивают на 5 мин резиновым бинтом. По истечении этого срока бинт снимают и отмечают время появления реактивной гиперемии в области дистальных отделов конечности. Эта проба характеризует состояние коллатерального кровообращения и проводится сначала на одной, затем на другой конечности. Г.В. Шамова (1949 г.) модифицировала эту пробу, заменив резиновый бинт пневматической манжетой от аппарата Рива-Роччи, в которую нагнетается воздух до давления, превышающего систолическое. Нога больного в таком положении переводится в горизонтальное положение на 5 мин. По истечении этого времени воздух из манжеты выпускают и по секундомеру отмечают время появления реактивной гиперемии на тыльной поверхности пальцев стопы. Оптимальным положением нижней конечности при пробе Мошковича является подъем ноги на 45°. В норме время появления реактивной гиперемии колеблется в пределах от 5 до 30 с. При облитерирующем эндартериите даже в начальной стадии заболевания появление реактивной гиперемии значительно запаздывает. При прогрессировании патологического процесса проба Мошковича может удлиняться до 2-4 мин и более. При периферическом атеросклерозе, если коллатеральное кровообращение хорошо развито, эта проба может оставаться нормальной даже при значительном поражении магистральных сосудов.

7. Проба Н.С. Короткова (1910 г.). На поднятую обнаженную ногу больного, лежащего на спине, туго накладывают эластичный бинт от кончиков пальцев до того места, где предполагают исследовать величину давления в коллатералях данного участка конечности. Затем выше этого участка накладывают пневматическую манжету от аппарата Рива-Роччи и нагнетают в нее воздух до уровня давления, превышающего систолическое. Выше пневматической манжеты сдавливают большим пальцем магистральную артерию по возможности на ограниченном участке, чтобы выключить наименьшее количество коллатералей. После этого конечность опускают и, продолжая сдавливать магистральную артерию, снимают эластичный бинт и начинают медленно выпускать воздух из пневматической манжеты. Цифра на шкале сфигмоманометра в момент появления реактивной гиперемии на наружной поверхности стопы указывает величину давления в коллатералях данного участка конечности. В норме эта величина выше 35 мм рт.ст. Снижение этой цифры свидетельствует о недостаточном развитии коллатералей в исследуемой конечности.

8. Проба М. Лайнель-Лавастина (М. Laignel-Lawastine, 1924 г.) указывает на состояние капиллярной циркуляции. Исследующий мякотью больших пальцев одновременно и с одинаковой силой надавливает на подошвенную или ладонную поверхность концевых фаланг больших пальцев больного (а при показаниях и на другие пальцы). На месте давления возникает “белое пятно”, которое в норме удерживается 2-4 с. Увеличение времени побледнения свыше 4 с оценивается как замедление капиллярной циркуляции. Температура воздуха помещения при исследовании больного должна быть 20-22 °С. Понижение внешней температуры удлиняет продолжительность существования “белого пятна”, повышение – сокращает его длительность. При облитерирующем эн-дартериите чем тяжелее процесс, тем резче выражена эта проба.

Читайте также:  Расширение сосудов в носу

9. Симптом В.А. Оппеля – стопа пораженной конечности у больных облитерирующими заболеваниями при подъеме выше уровня койки на 40-50 см быстро бледнеет, а при опускании ниже уровня койки становится неравномерно цианотичной. В норме такой смены окраски не происходит.

10. Симптом Н.Н. Бурденко – длительное побледнение подошвенной поверхности больной стопы после перехода обследуемого из вертикального положения в горизонтальное.

Источник

Сосудистые патологии нижних конечностей – явление практически повсеместное, особенно среди зрелых людей. Раннее выявление отклонений в процессе кровоснабжения ног – гарант надежной протекции от тяжелых осложнений.

Методы диагностики состояния артерий, вен и сосудов ног бывают:

· Функциональными;

· Ультразвуковыми;

· Рентгенологическими;

· Компьютерными;

· Томографическими.

Различают неинвазивные, малоинвазивные и инвазивные тесты.

Функциональные исследования

Функциональные методики являются наиболее простыми, неинвазивными и безболезненными диагностическими мероприятиями при изучении нижних конечностей на предмет сосудистых заболеваний. Однако, в силу своей очевидной ограниченности, они не дают врачу представления о полной картине патологии. Их используют на первичных осмотрах, чтобы установить наличие болезни и понять, с чем конкретно она связана. Затем пациенту назначаются более углубленные исследования, направленные на детализацию состояния органа или ткани.

1. Измерение плече-лодыжечного индекса – применяется при подозрении на сужение сосудов нижних конечностей. Обстоит в одновременном измерении уровня кровяного давления в области плеча и лодыжки. В норме их показатели совпадают. При нарушении кровоснабжения ног давление в области лодыжки снижено.

2. Реовазография (РВГ) – выполняется при помощи электрического прибора, напоминающего ультразвуковой аппарат. Помогает идентифицировать отклонения в текущем процессе периферической и церебральной гемодинамики. Конкретный результат считывается с реограммы, отражаемой прибором.

3. Функциональные пробы для обнаружения дефектов и определения проходимости глубоких или коммуникантных вен включают в себя комплекс действий с разнообразными двигательными и пальпационными манипуляциями со стороны врача и пациента. Все, что необходимо для их проведения – эластичный бинт, резиновый жгут, руки врача и присутствие больного.

Углубленные методы диагностики

После прохождения ряда анализов и функциональных тестов, врач выносит предполагаемый вердикт и начинает работу с углубленными технологиями исследования болезни пациента.

1. Ангиография – распространенная диагностическая процедура, предполагающая забор пункции и внедрение в пораженный сосуд контрастного вещества с одномоментной рентгенографией. Такая техника позволяет быстро оценить текущее состояние вены, артерии или лимфатического сосуда и сопоставить его с индивидуальными особенностями их анатомического строения у больного. Обычный рентгеновский снимок не способен продемонстрировать расширение или сужение сосуда, но вводимое контрастное вещество решает эту проблему. Ангиография практикуется при подозрениях на атеросклероз, острый тромбоз, тромбофлебит, аневризму. Процедура проводится в стационарных условиях, может быть использована непосредственно перед оперативным вмешательством.

2. Ультразвуковая допплерография – аппаратная методика исследования, позволяющая определить основные показатели кровотока в сосудах в режиме реального времени. Специальный датчик посылает в обследуемую область сигнал, меняющий свою частоту с колебаниями скорости кровотока. Показатели фиксируются компьютером, затем проводится специальный математический расчет, итог которого помогает определить конкретные нарушения скорости кровообращения в конкретных сосудах.

Данный способ актуален для выявления ранних поражений сосудов, определения состояния вен и артерий ног, оценки венозного кровотока и дифференцирования стенозов.

3. Дуплексное УЗ-сканирование является максимально безопасной и безболезненной диагностической процедурой, исключающей травматизацию тканей и рентгенологическое облучение. Обладает более обширными возможностями, чем допплерография, поскольку допплеровский режим исследования здесь сочетается с В-режимом, помогающим отследить состояние контролируемого сосуда.

Дуплексная диагностика проходит в амбулаторном режиме. На кожу наносится вязкий гель, обеспечивающий должное скольжение датчику ультразвукового прибора; специалист просит пациента принять нужную позу и начинает исследование. Как правило, весь процесс длится не более получаса, после чего гель удаляется, а больной может вернуться к привычной жизни.

4. Мультиспиральная компьютерная томография артерий нижних конечностей (МСКТ) – диагностическое мероприятие, подразумевающее послойную рентгенографию с дальнейшим переносом полученных данных в специальную компьютерную программу для создания трехмерного изображения. Позволяет выявить любые поражения и видоизменения сосудов, отследить динамику их регенерации после травм и хирургических вмешательств, оценить результативность выполненной операции, обнаружить варикозную болезнь.

Проводится при помощи томографа со сканером. В ряде случаев такая проверка может потребовать введения контрастного вещества, но в целом, процедура является безболезненной, интактной и комфортной.

5. МР-ангиография (магнитно-резонансная ангиография) – базируется на эффекте высвобождения электромагнитной энергии, излучаемой в процессе направления радиоволн в сильном магнитном поле. Все ее колебания фиксируются и обрабатываются компьютером. Данная техника примечательна тем, что помогает распознать патологии сосудов без дополнительного использования контрастных веществ. Результативна в идентификации стенозов и окклюзий, аневризмов и облитерирующего атеросклероза.

Противопоказания

Несмотря на видимую безопасность и мягкость основных диагностических методов, они обладают рядом абсолютных и относительных противопоказаний. Врачи с осторожностью применяют техники углубленных исследований при:

  • Декомпенсированной сердечной, печеночной и почечной недостаточности;
  • Аллергических реакциях на компоненты контрастного раствора;
  • Обострении хронических заболеваний;
  • Инфекциях и воспалениях;
  • Психических отклонениях.

Исследования с максимальной осторожностью проводятся у беременных и кормящих женщин, пациентов преклонного возраста и больных с нарушениями естественной коагуляции.

Источник