Г что это такое состояние сосудов нижних конечностей хан 2б

Заболевания артерий нижних конечностей – это группа болезней, сопровождающихся постепенной закупоркой артерий сосудов и вызывающих синдром хронической ишемии (нарушения кровообращения) нижних конечностей.

Хроническая артериальная недостаточность – синдром, характеризующийся медленным прогрессирующим течением с облитерацией (закупоркой) просвета артерий, при котором происходит уменьшение притока крови к мышцам и другим тканям нижних конечностей, что ведет к развитию хронической ишемии.

Симптомы

Основной клинический синдром атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей – боли при нагрузке – ходьбе («перемежающаяся хромота»), парестезии (онемение и похолодание нижних конечностей), гипергидроз (избыточная влажность кожных покровов при тромбангиите – воспалительном заболевании артерий), сухость и шелушение кожи, образование кожных трещин, ломкость ногтей (при атеросклерозе). При выраженной хронической ишемии нижних конечностей отмечается постоянная боль, в том числе – в покое.

При объективном обследовании на пораженной конечности выявляются атрофия (уменьшение объема) мышц, кожи и подкожно-жировой клетчатки (симптом «пустого пальца» или «пустой пятки», развивается отёк (при надавливании длительно остается вдавление), характерна бледность и цианотичность (синюшность) стопы, истончение кожи, выпадение волос на голени, гипертрофия (утолщение), слоистость ногтевых пластинок, гиперкератоз (утолщение рогового слоя), наличие трещин, некротические изменения, язвы (чаще пяточная область и фаланги пальцев), гангрена.

Формы

В зависимости от степени поражения сосудистого русла выделяют 4 степени хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, которые отличаются по своим клиническим проявлениям:

Первая степень: утомляемость ног при длительной нагрузке, зябкость, нарушение чувствительности, онемение.
Вторая степень: появление симптома «перемежающейся хромоты» ощущение сжимающей боли в икрах ног (реже – в бедрах), возникающее при ходьбе и проходящее после остановки, ноги становятся бледными. Также пропадает волосяной покров, на артериях нижних конечностей резко ослабевает или совсем исчезает пульс.
Третья степень: постоянная боль в ногах в покое, даже ночью, синюшность и плотный отек стопы и голени, больной стремится постоянно держать ноги опущенными вниз (ноги свисают с кровати во время сна и т.д.).
Четвертая степень: появление язвенно-некротических изменений ног вплоть до гангрены (омертвения тканей).

Причины

Самой распространённой причиной заболевания артерий нижних конечностей является атеросклероз. Другой причиной является облитерирующий эндартериит – системное иммунопатологическое воспалительное заболевание артерий и вен.

В первом случае происходит локальное сужение просвета артерии атеросклеротической бляшкой, заболеванием страдают преимущественно мужчины старше 40 лет. При облитерирующем эндартериите происходит диффузное сужение артериального русла нижних конечностей на всем его протяжении, болеют им чаще молодые мужчины. Факторами, способствующими прогрессированию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, являются курение, сахарный диабет, артериальная гипертония. В результате поражения стенок сосудов развивается сужение артериального русла и страдает артериальный кровотока=, что влечет за собой нарушение обмена веществ и ишемию тканей.

Курение повышает риск развития заболевания артерий нижних конечностей в 2-6 раз, а сахарный диабет повышает риск развития заболевания в 2-4 раза. Увеличение общего холестерина на 10 мг/дл увеличивает риск развития заболевания приблизительно на 5-10%. Повышение уровня гомоцистеина (аминокислоты плазмы крови) в крови увеличивает риск поражения артерий нижних конечностей в 2-3 раза, а содержание С-реактивного белка (маркера воспаления) было выше у лиц, у которых в последующем развились заболевания артерий нижних конечностей.

Проверить симптомы

Проверьте ваши симптомы и получите картину вероятных заболеваний, а также подробный алгоритм дальнейших действий.

Диагностика

Диагностика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей осуществляется сосудистым хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра, сбора жалоб, применения лабораторных и инструментальных методов обследования. Диагностика направлена на выявление этиологического фактора, вызвавшего заболевание, а также оценки тяжести состояния и возникающих осложнений.

Из анамнеза можно выяснить наличие табакокурение, атеросклероза, сахарного диабета, гипертонии, почечной недостаточности, нарушения свертывания крови, повышенное содержание в крови общего холестерина и липопротеинов низкой плотности/ЛПНП («плохого холестерина»), гомоцистеина, С-реактивного белка.

Диагноз устанавливается на основании жалоб больного на «перемежающуюся хромоту», выявления при осмотре дистрофии мышц, кожи, подкожной клетчатки, снижения пульсации на артериях, снижения температуры кожных покровов. Проводят функциональные пробы:

Оппеля: время восстановления обычного цвета кожных покровов после нажатия пальцем;
Самуэльса: в положении с приподнятыми ногами больной совершает 20-30 сгибаний в голеностопных суставах.
Гольдфлама: в положении больного на спине с приподнятыми над кроватью ногами ему предлагают производить сгибания и разгибания в голеностопных суставах;
Ситенко-Шамовой: на верхнюю треть бедра накладывается жгут до полного пережатия артерий, через 5 минут его снимают;
Бурденко: определение интенсивности и длительности мраморной окраски подошвы, появляющейся после быстрого многократного сгибания колена в положении стоя;
Коленный феномен Панченко: больной, запрокинув больную ногу на колено здоровой, вскоре начинает испытывать боль в икроножных мышцах, чувство онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.

К инструментальным методам диагностики хронической артериальной недостаточности нижних конечностей в настоящее время относится прежде всего ультразвуковая допплерография, позволяющая определить состояние просвета артерии, ее стенок, скорость и направление кровотока. Но «золотым стандартом» диагностики является рентгеноконтрастная ангиография, по результатам которой принимается решение о целесообразности оперативного лечения и его объеме.

Ангиография (рентгеноконтрастная ангиография, томографическая и магнитно-резонансная томография) позволяет четко определить ангиоархитектонику (композицию) сосудистого русла, поставить точный диагноз, определить локализацию и распространенность окклюзии, определиться с объемом выполнения необходимой реконструктивной операции, дает четкий дифференцированный диагноз тромбангиита и атеросклероза.

Для уточнения причин заболевания проводят также ультразвуковое дуплексное сканирование, транскутанное мониторирование газов (определение напряжения кислорода в поверхностных тканях), лазерную допплерографию (флоуметрия), тредмил-тест (метод позволяет объективно оценить функциональные способности сердечно-сосудистой системы и определить ишемический синдром, лимитирующий физическую активность), измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на ногах (оценка артериального кровотока).

Клинические анализы мочи и крови выполняются для оценки текущего состояния пациента и для диагностики заболевания, вызвавшего поражение артерий нижних конечностей. В биохимическом анализе крови, отмечают повышение общего холестерина за счет липопротеинов низкой плотности (при наличии атеросклероза), увеличение содержания в крови глюкозы (при наличии сахарного диабета), возможна гипергомоцистеинемия (повышение уровня гомоцистеина).

Дифференциальная диагностика хронической артериальной недостаточности проводится с хронической венозной недостаточностью, невралгией, артрозами (дегенеративными заболеваниями суставов) и артритами (воспалительными заболеваниями суставов).

Основные используемые лабораторные исследования:

Биохимический анализ крови: холестерин ЛПНП – повышен (при атеросклерозе), глюкоза – повышена (при диабете).
Клинический анализ крови при наличии осложнений (лейкоциты – повышены, СОЭ – ускорение).

Дополнительные используемые лабораторные исследования:

С-реактивный белок.
Гомоцистеин.

Основные используемые инструментальные исследования:

Ультразвуковая допплерография (УЗДГ);
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС);
Ангиография (КТ-ангиография, МРТ-ангиография);
Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) на ногах.

Дополнительные используемые инструментальные исследования:

Транскутанное мониторирование газов (определение напряжения кислорода в поверхностных тканях);
Лазерная допплерография (флоуметрия);
Тредмил-тест.

Проверить результат анализа

Введите результаты ваших анализов и получите подробное заключение и персональные рекомендации

Лечение

Лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей назначает сосудистый хирург. Очень важны мероприятия по изменению образа жизни пациента: отказ от курения, соблюдение гипохолестериновой диеты, тренирующая ходьба, снижение веса. Для медикаментозного лечения используют препараты, улучшающие реологию («текучесть») крови (ацетилсалициловую кислоту, тиклопидин, клопидогрель), снижающие уровень холестерина крови (все статины), сосудорасширяющие препараты (пентоксифиллин, реополиглюкин, алпростадил), антиоксиданты (витамины А, С, Е).

При наличии сопутствующей патологии (артериальная гипертония, сахарный диабет) очень важна полноценная компенсация данных заболеваний. В более тяжелых случаях проводят хирургическое лечение. При облитерирующем атеросклерозе – это внутрисосудистое расширение пораженных участков, хирургическое удаление бляшек артерий, шунтирование пораженных участков протезами. При облитерирующем эндартериите производят поясничную симпатикотонию – удаление нервных узлов, ответственных за сужение артерий.

Осложнения

Осложнениями хронической ишемии нижних конечностей могут быть трофические язвы, развитие мышечной контрактуры (ограничение пассивных движений в суставе), гангрена.

Записаться к врачу

Квалифицированное лечение вашего заболевания уже сейчас

Задать вопрос врачу

Анонимный вопрос врачу по вашей проблеме абсолютно бесплатно

Профилактика

Профилактика хронической артериальной недостаточности нижних конечностей включает в себя здоровый образ жизни (прежде всего – отказ от курения и физические тренировки) и своевременно начатое лечение на ранних стадиях нарушений жирового и углеводного обменов (под контролем содержания холестерина и глюкозы), а также артериальной гипертонии (контроль артериального давления).

Какие вопросы следует задать врачу

Какие обследования необходимо пройти для уточнения степени тяжести заболевания?

К каким последствиям может привести хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей?

Всегда ли требуется операция, или можно обойтись приемом лекарств?

Советы пациенту

Необходимы соблюдение диеты с низким содержанием жира и высоким содержанием клетчатки, ограничение натрия (соли) до 1500 мг в день или менее 3/4 чайной ложки, занятия спортом не менее 30 минут в день 5 дней в неделю, контроль веса, управление стрессом, ограничение употребления алкоголя, и главное – отказ от курения.

Лекарства, которые может назначить врач

АМПРИЛАН
Детромб®
Дилапрел®
Зилт®
Иломедин®
Пирамил®
Пирамил®
Плавикс®
Танакан®
Тритаце®
Эндурацин

Купить лекарства

Заказывайте необходимые лекарства онлайн

Источник

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН) нижних конечностей – патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии (недостаточное количество в тканях насыщенной кислородом крови) при увеличении выполняемой ею работы.

Наиболее удаленные отделы нижних конечностей (нижняя треть голеней, стопа и особенно пальцы стоп) обычно страдают от трофических язв больше, что связано с естественным уменьшением артериального давления в самых “последних” отделах конечности.

Ткани в этих местах не получают необходимое количество крови насыщенной кислородом, которая доставляются током артериальной крови. Это может привести к необратимым последствиям, вплоть до ампутации конечности на различных уровнях.

Клиническая картина ХАН может быть обусловлена как изолированными, так и сочетанными окклюзиями (закрытием просвета) брюшной части аорты, ее бифуркации, подвздошных, бедренных, подколенных артерий, а также артерий голени и стоп.

Причины недостаточного артериального кровотока в тканях нижних конечностей

Атеросклероз артерий нижних конечностей – патологическое состояние, обусловленное перекрытием просвета артерий за счет возникиших в просвете артерий атеросклеротических бляшек, которое при прогрессировании, в конечном итоге, приводит к ишемии ткани (любого органа: сердца, мозга, конечностей, кишечника), кровоснабжаемым этими артериями, с возникновением соответствующих клинических проявлений.
Диабетическая макроангиопатия – по сути аналогичное атеросклеротическое поражение артерий органов, но главным патогенетическим звеном процесса сужения просвета артерий является хронически повышенный уровень глюкозы.
Артериальный тромбоз. В этом случае непроходимость артерии возникает за счет внезапной остановки кровообращения вследствие возникшего тромба в просвете артерии. Также кровяной сгусток мог переместится в сосуд нижней конечности из другого места, это называется эмболией.
Облитерирующий эндартериит. При этом воспаляются стенки артерии, что приводит к спазму сосуда. При этом стоит особенно отметить, что основой патогенетической цепи поражения артерий при эндартериите является курение.

Симптомы хронической артериальной недостаточности

Субъективные симптомы

Cначала симптомы отсутствуют, со временем появляется быстрая утомляемость конечностей, повышенная чувствительность к холоду, парестезии.

Чаще всего больные обращаются к врачу по поводу перемежающейся хромоты, есть боли, которые возникает довольно регулярно после определенной мышечной нагрузки (прохождение определенной дистанции).

Боль (иногда описывается пациентами как ощущение онемения, затвердевания мышц) в мышцах заставляет пациента остановиться и спонтанно исчезает через несколько десятков секунд или несколько минут отдыха. Чаще всего боль локализуется в мышцах голени, преимущественно по задней поверхности.

Хромота стопы пораженной конечности (глубокую боль в средней части стопы [короткие мышцы стопы]) возникает редко, чаще – при облитерирующем тромбангиите (болезни Бюргера) и при сахарном диабете.

У больных с обтурацией аорты или подвздошных артерий может развиться синдром Лериша – перемежающаяся хромота, отсутствие пульса в паховых складках, импотенция.

Объективные симптомы

Кожа голеней и стоп бледная или цианотическая (особенно, в вертикальном положении), холодная, на поздних стадиях – с трофическими изменениями (депигментация, потеря оволосение, язвы и некроз); мышечная атрофия, слабый, отсутствует или асимметричный пульс на артериях, ниже стеноза / окклюзии, иногда – сосудистый шум над большими артериями конечностей.

На нижних конечностях пульс оценивают на следующих артериях: дорсальной артерии стопы (на тыле стопы между I и II костями плюсны, у 8% здоровых людей не определяется), задней большеберцовой (по медиальной лодыжкой), подколенной (в подколенной ямке), бедренной (в паху, сразу ниже паховой связки).

Стадии заболевания

Асимптомное течение (Хроническая артериальная недостаточность 1 стадии)

Асимптомное течение заболеваний артерий нижних конечностей – доклиническая стадия хронического поражения артерий, не вызывающая отчетливых клинических проявлений хронической артериальной недостаточности конечности.

Эта стадия характеризуется поражением (чаще всего атеросклеротическим) артерий без гемодинамически значимых стенозов или с незначительными изменениями регионарной гемодинамики, не вызывающими отчетливых клинических проявлений хронической ишемии конечности (переодические онемения, похолодание, потеря волос на голени).

Перемежающаяся хромота (Хроническая артериальная недостаточность 2а-2б стадии)

Перемежающаяся хромота – синдром преходящей хронической ишемии конечности, которая проявляется недомоганием, дискомфортом или болью в мышцах нижней конечности (чаще – в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе), возникающих при ходьбе.

На этой стадии изменения в артериях значительны и достаточны для того, чтобы вызвать отчетливые гемодинамические сдвиги, суть которых сводится к угнетению параметров объемной скорости кровотока и перфузионного давления в артериях, дистальнее очага облитерирующего поражения.

Как с позиций патогенеза, так и в свете клинического течения, перемежающаяся хромота характеризует стадию субкомпенсации заболевания артерий нижних конечностей – основные симптомы проявляются при физической нагрузке.

Критическая ишемия конечности (Хроническая артериальная недостаточность 3-4 стадии)*

*Боли покоя менее 2 недель, купируемые приемами нестероидных противоспалительных средств, являются проявлением хронической артериальной недостаточности 3 стадии, но не являются проявлением критической ишемии (см. далее).

Критическая ишемия конечности – синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности конечности вследствие заболеваний артерий нижних конечностей, основными клиническими признаками которого являются боль в покое в течение минимум 2 недель, не купируемая нестероидными противовоспалительными средствами и(или) наличие язвенно-некротического процесса стопы.

Основой патогенеза критической ишемии конечности является прогрессирующее поражение артериального русла такой степени выраженности, при которой компенсаторные механизмы (гемодинамические и метаболические) не в состоянии предотвратить недостаточность кровоснабжения тканей нижних конечностей.

Стоит отметить, что на этой стадии консервативная терапия неэффективна, больному абсолютно показано проведение оперативного лечения на артериях конечности (при сохраненной жизнеспособности конечности, при операбельности больного, а также реконструктабельности артерий конечности).

Классификация по Покровскому – Фонтейну

I стадия: Полная компенсация.
Проявляется только при значительной физической нагрузке в виде возникновений парастезий, утомляемости, зябкости стоп, ощущений похолоданий, иногда повышенной потливости.
II стадия: Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке.
К клиническим проявлениям I степени ишемии добавляется перемежающаяся хромота – возникновение болей в области голени, вынуждающие больного ограничить темп ходьбы или остановиться для отдыха.
При возникновении болей в икроножных мышцах при прохождении расстояния более 200 метров – хроническая артериальная недостаточность 2а стадии, менее 200 метров 2б стадии.
III стадия: Недостаточность кровообращения в покое.
Проявляется сильными изнуряющими постоянными и /или/ ночными болями. Больной вынужден опускать конечность вниз для уменьшения болевого синдрома.
IV стадия: Язвенно-некротические изменения конечности. На терминальной IV стадии появляются трофические расстройства в виде некрозов, язв, струпа на различных отделах конечностей, преимущественно в пяточной области и в области пальцев.

Диагностика

Методы объективной диагностики у постели больного

Термометрия – определение снижения температуры кожи.
Оценка движений, происходящих в суставах.
Определение чувствительности.
Исследование периферической пульсации.

Инструментальные методы диагностики

Измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – отношение давления на задней большеберцовой артерии к отношению артериального давления на плечевой артерии.
- Нормальный: 1 – 1,29.
- Граничный: 0,91 – 0,99
- Легкая степень: 0,71 – 0,90
- Средняя степень: 0,41 – 0,7
- Тяжелая степень: <0,4
Ультразвуковое дуплексное (триплексное) сканирование артерий – ультразвуковое сосудистое исследование позволяет обнаружить сужение или непроходимость артерии, измерить диаметр сосуда.
Компьютерная ангиография нижних конечностей – исследование, проводимое на спиральном компьютерном томографе с одновременным введением контраста в вену верхней конечности, дающее информацию о наличии и протяженности сужения, непроходимости, расширения артерий.
Ангиография нижних конечностей – инвазивное контрастное исследование артерий нижних конечностей, оценивающее их проходимость. При этом исследовании контрастное вещество вводится в лучевую или бедренную артерию после чего проивзодится серия ретнгеновских снимков.

Лечение

Прогноз естественного течения (без адекватного лечения) окклюзионных процессов в артериях нижних конечностей малоблагоприятен.

У пациентов с критической ишемией конечности (боли покоя более 2 недель, трофические нарушения) через год после диагностики заболевания 25% умирают от сердечно-сосудистых осложнений, еще четверть пациентов переносят высокие ампутации конечности, при этом примерно у 50% отмечается вовлечение второй конечности.

Лечение зависит от степени ишемии и от того, насколько протяженными являются участки поражения артерий. Первое, что необходимо сделать пациенту – отказаться от вредных привычек (категорический отказ от курения). Курение сильно усугубляет это заболевание (особенно течение облитерирующего эндартериита), способствуя его быстрому развитию.

Кроме того, если ишемия только начала развиваться, полезными могут оказаться регулярные физические упражнения, с помощью которых улучшается кровоснабжение конечности (например тренировочная ходьба, бег, велосипед).

Для ряда пациентов изменения образа жизни, а также подбор необходимой консервативной терапии на самых начальных стадиях развития атеросклероза бывает достаточным для остановки прогрессирования заболевания, однако часть пациентов требует проведения хирургическое лечение с медикаментозной поддержкой.

Факторы, которые увеличивают риск потери конечности у больных с критической ишемией конечности.

Факторы, приводящие к ослаблению кровотока в микроциркуляторном русле:

сахарный диабет (особенно инсулинозависимый);
тяжелое повреждение почек (особенно у пациентов на хроническом гемодиализе);
выраженное снижение сердечного выброса (тяжелая хроническая сердечная недостаточность, шок) (определяющим является снижением фракции выброса менее 46%);
вазоспастические состояния (болезнь Рейно, продолжительное пребывание на холоде и т.п.);
курение.

Консервативное лечение

Консервативное лечение хронической артериальной ишемии нижних конечностей включает в себя медикаментозное лечение, физиотерапевтичекое лечение.

По современным рекомендациям именно консервативная терапия показано при хронической артериальной недостаточности 1-2б стадии:

Двойная дезагрегантная терапия (при отсутствии показаний для ее проведения) (клопидогрель + ацетилсалициловая кислота).
Отслеживания уровня липидов (общий холестерин, липопротеиды высокй и низкой плотности, индекс атерогенности). Снижение уровня холестерина с помощью статинов (под контролем АЛС и АСТ).
Возможно проведение инфузионной терапии простагландинами (Вазапростан, Иломедин внутривенно капельно курсами) по назначению врача.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при атеросклерозе артерий нижних конечностей при 3 и 4 стадии хронической артериальной недостаточности, то есть при наличии болей покоя или при наличии трофических расстройств в области конечностей. Именно на этих стадиях консервативная терапия неэффективна.

Баллонная ангиопластика, стентирование артерий нижних конечностей. Эта методика позволяет завести специальный инструментарий в просвет артерий конечности из небольшого прокола артерии в различных точках конечности для расширения артерий специальными баллонами, установки стентов при необходимости.
Эндартерэктомия – удаление из просвета артерий атеросклеротических отложений с помощью различных лопаток или петель.
Шунтирование, протезирование – восстанавление поступление крови в артерии, расположенные ниже пораженного участка путем обходного шунтирования (вена или протез) или протезирования (удаления поврежденного участка артерии и замещение его искусственным протезом или поверхностной веной взятой с любой конечности).
Ампутация конечности – удаление конечности при ее нежизнеспособности. Проводится либо при невозможности восстановления проходимости артерий, либо при неоперабельности больного (больной не может перенести большую операцию на артериях нижней конечности по тяжести состояния), либо при невозможности сохранения жизнеспособности/опороспособности конечности.

art4

Стоит отметить, что при наличии трофических язв конечности, вызванных артериальной непроходимостью, ни один из видов консервативного лечения (как единственный способ лечения) не проводится! Пациенту показано проведения оперативного лечения на артериях нижней конечности с дальнейшим лечение трофических расстройств.

Для более наглядного представления хотелось бы указать некоторые клинические случаи.

Ознакомьтесь с нашими клиническими случаями

Мужчина, 70 лет

СДС (нейроишемическая форма), Хроническая артериальная недостаточность

Женщина, 81 год

СДС (нейроишемическая форма), Хроническая артериальная недостаточность

Прием ведет Фомин Кирилл Николаевич:

Сердечно-сосудистый хирург
Врач-хирург с направлением гнойно-септической хирургии
УЗИ-специалист
Член ассоциации сосудистых хирургов России, член Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, член Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (ECVS), член Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS)
Специализируется на диагностике и лечении артериальной и венозной
патологии, на лечении трофических язв, хронических незаживающих ран.
Владеет методикой ультразвукового исследования сосудов
Занимается лечением гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей (гнойная амбулаторная хирургия)
Имеет опыт работы в многопрофильных стационарах города Санкт-Петербурга
Регулярно выступает с докладами, на тему научной и практической деятельности в городах страны. Участвует в проведении мастер-классов по лечение сложных ран нижних конечностей в различных лечебных учреждениях России

Источник