Гибридная операция сосудов нижних конечностей

Закарян Н.В., Панков А.С.

Эндоваскулярные методы лечения продолжают свое победное шествие по планете, постоянно расширяя свое влияние на коррекцию сосудистой патологии. Тем не менее, некоторые проблемы до сих пор остаются серьезным вызовом как для открытых, так и для эндоваскулярных хирургов. Например, при тяжелых многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей не всегда удается выполнить их полноценную коррекцию только рентгенохирургическим либо открытым способом [1-7, 9,12,14,16-20]. При использовании исключительно эндоваскулярных методов часто увеличивается время облучения и объем используемого рентгеноконтрастного вещества [1,3,8,10-15]. С другой стороны, продолжительные открытые сосудистые вмешательства сопровождаются увеличением частоты осложнений и летальных исходов, особенно у пожилых пациентов и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [1-3,6,8,12-15]. Для решения этой проблемы в современных условиях активно развивается концепция гибридной хирургии, которая заключается в одновременном использовании как эндоваскулярных, так и открытых хирургических методов лечения сложных поражений сосудов [1-20].

В некоторых клиниках частота выполнения гибридных операций при многоэтажных поражениях достигает 25%, и эти цифры продолжают расти. [3-6,9,11]. Обычно данные операции проводятся в специальной гибридной операционной, оснащенной прозрачным для рентгеновских лучей операционным столом и ангиографической установкой (стационарной или передвижной С-дугой).

Выделяют одномоментные и двухэтапные гибридные вмешательства, когда открытый и эндоваскулярный этапы разделяются по времени. Большинство специалистов в последнее время склоняются к тому, что термин “гибридная хирургия” более правильно использовать только в случаях одномоментных вмешательств [2].

Наиболее частыми гибридными периферическими вмешательствами в настоящее время являются эндартерэктомия из общей бедренной артерии в сочетании с ангиопластикой/стентированием нижележащих и/или вышележащих сегментов, бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами на артериях голени, ангиопластика/стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА) с одномоментным выполнением бедренно-дистального шунтирования артерий голени, а также различные операции на брахиоцефальных артериях [1-23].

Вероятно, самой распространенной гибридной операцией на периферических сосудах является одномоментное стентирование подвздошных артерий в сочетании с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) и возможным бедренным шунтированием/стентированием. Dosluoglu с коллегами в 2006 году разработали технику PAGA (“pre-arteriotomy guidewire access”, или “эндоваскулярная установка проводника до артериотомии”) для оптимизации подобных операций [5]. В последние годы техника получила широкое распространение во всем мире. Описание методики в классическом варианте представлено ниже.

Вначале хирурги выполняют открытое выделение общей (ОБА), глубокой (ГБА) и поверхностной бедренных артерий (ПБА), а также наружной подвздошной артерии (НПА), если это необходимо. Затем пунктируют общую бедренную артерию; в случае окклюзии или сильного кальциноза ОБА проводят пункцию дистального отдела НПА. Рекомендуется выполнять микропункцию с проведением 0,018-дюймового проводника для предотвращения травмы артерии. В случае окклюзии подвздошных артерий осуществляется реканализация с использованием стандартных методик или с помощью специальных устройств (например, “Frontrunner” (“Cordis”)). После доставки проводника в брюшную аорту эндоваскулярный этап прерывается. Затем после гепаринизации выполняется артериотомия ОБА (с распространением на ПБА и ГБА, если это необходимо). Далее хирурги проводят стандартную эндартерэктомию из ОБА с наложением заплаты, при этом швы в области пункции артерии оставляют незатянутыми. На линию швов по желанию хирурга может быть нанесен биологический клей (например, “Bioglue” (“CryoLife, Inc”)), для предотвращения подтекания крови. Когда гемостаз полностью завершен, по проводнику в ОБА устанавливают интродьюсер размером 6-11 F для продолжения эндоваскулярного этапа (интродьюсеры большого размера обеспечивают хороший гемостаз в ходе операции, кроме того, через них можно проводить стент-графты, если это необходимо). Затем последние швы в области пункции затягиваются, зажимы с артерий снимают, запускают кровоток и заканчивают эндоваскулярный этап, который обычно заключается в выполнении ангиопластики и стентирования подвздошных артерий [3,5,11].

Как известно, пункция артерии и проведение проводника после выполненной эндартерэктомии может сопровождаться риском развития кровотечений и диссекций в ОБА и НПА. Одним из главных достоинств методики PAGA является устранение данных рисков, т.к. артерия пунктируется перед эндартерэктомией. Также при использовании этой техники можно относительно безопасно выполнить пункцию НПА в случае необходимости, т.к. в конце операции эта область тщательно ушивается и риск забрюшинной гематомы практически отсутствует (при традиционном эндоваскулярном подходе пункция НПА является нежелательной процедурой).

В качестве примера использования методики PAGA можно привести опыт корейских специалистов Joh et al [11]. Они использовали данную методику с некоторыми изменениями. Так, в случае, если на начальном этапе не удавалось выполнить реканализацию окклюзии подвздошных артерий ретроградным доступом, выполнялась антеградная реканализация (доступом через контралатеральную ОБА, либо через плечевую артерию), затем проводник захватывался и выводился через артериотомическое отверстие в ходе эндартерэктомии или шунтирования (т.н. “экстернализация” проводника).

Вышеуказанными корейскими авторами также применялась антеградная методика PAGA при сочетанных поражениях ОБА и ПБА: сначала выполнялась антеградная реканализация ПБА доступом через пораженную ОБА, затем эндартерэктомия из ОБА и потом финальная ангиопластика/стентирование ПБА [11].

Также часто выполняется наложение бедренно-дистального шунта с одномоментным стентированием вышележащих сегментов (бедренной и/или подвздошных артерий). Данный вид вмешательств используется достаточно давно. Так, в 2001 году Schneider с соавт. впервые описали технику выполнения одномоментной ангиопластики сужений ПБА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта у больных с критической ишемией нижних конечностей [12]. В госпитальном периоде ни у одного из 12 пациентов не было отмечено окклюзии шунта, ампутаций также удалось избежать. Через 2 года частота первичной проходимости артерий составила 76%. Пример гибридного стентирования левой ОПА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта представлен на рис. 1.

До сих пор дискутабельным остается вопрос о схеме введения антикоагулянтов и антиагрегантов во время и после гибридных вмешательств на периферических артериях. Наиболее признанной схемой у большинства специалистов является следующая: в ходе вмешательства вводится 70-100 ЕД/кг гепарина (в среднем 5000-7000 ЕД), также в дальнейшем пациент получает клопидогрель 75 мг/день в течение 3-6 месяцев и 100 мг/день ацетилсалициловой кислоты пожизненно [1-23]. Вопреки мнению некоторых сосудистых хирургов, риск кровотечения при подобной схеме остается невысоким как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [1-12, 14, 18].

Эффективность гибридных операций, по данным разных авторов, является достаточно высокой [1-16, 19-23]. В работе Antoniou показано, что проходимость артерий после гибридных вмешательств через 1 год составила 98%, причем исходно группа пациентов была достаточно тяжелой (47% больных с критической ишемией нижних конечностей) [1]. Matsagkas с соавт. доложили, что у пациентов с критической ишемией первичная и вторичная проходимость оперированных сегментов через 2 года составила 93,2% и 95,5% соответственно [10]. В исследовании Cotroneo были изучены результаты гибридных вмешательств у 44 пациентов (24 были с хронической и 20 – с критической ишемией). Через 2 года первичная и вторичная проходимость составила 79,1% и 86,1% соответственно [4]. Nishibe с коллегами доложили, что у пациентов с мультифокальными поражениями TASC D через 2 года после гибридных операций первичная проходимость оперированных сегментов составила 94%, а частота спасения конечности – 100% [13].

В работе Schanzer с соавт. также доложено о хороших результатах гибридной ангиопластики/стентирования сужений в поверхностной бедренной артерии (ПБА) в сочетании с шунтированием артерий голени у 23 больных с критической ишемией. Проксимальный анастомоз шунта вшивался в дистальный отдел ПБА или в подколенную артерию, дистальный – в артерию голени или стопы. В ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено случаев ампутации или тромбозов оперированных сегментов. Через 5 лет ампутации удалось избежать 70% пациентов, эндоваскулярная коррекция рестенозов в ПБА потребовалась только 1 больному [8].

Многие авторы отмечают сокращение времени нахождения в клинике и снижение стоимости лечения у пациентов с гибридными одномоментными вмешательствами по сравнению с теми, кто перенес двухэтапные операции [1-8, 10, 12-16, 22]. Так, в работе Ebaugh с соавт. показано, что при одноэтапных операциях больничные расходы снижаются почти в 2 раза по сравнению с двухэтапными [7]. Кроме того, при гибридных вмешательствах практически отсутствуют осложнения в области пункции, так как в конце операции эта зона тщательно ушивается. Безусловно, при гибридных процедурах, по сравнению с тотальной эндоваскулярной коррекцией, снижается расход рентгеноконтрастного вещества, что очень важно у пациентов, находящихся в группе риска развития контраст-индуцированной нефропатии [2-7, 17, 19].

Интересны данные, полученные Dosluoglu с соавт.: в группе гибридных вмешательств, проведенных в их клинике, частота выполнения эндоваскулярного этапа сосудистым хирургом составляла 0% в 2004 году и на порядок выше – 86,3% в 2010 году [6]. Показано, что сосудистые хирурги моложе 50 лет активно осваивают эндоваскулярные методики и регулярно посещают специальные обучающие курсы, что позволяет им самостоятельно, без помощи эндоваскулярных хирургов, проводить гибридные операции. Все это способствует дальнейшему активному распространению гибридной хирургии при патологии периферических артерий.

Список литературы:

Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 38(5). – P. 616–622.
Balaz P, Rokosny S, Bafrnec J, Björck M. The role of hybrid procedures in the management of peripheral vascular disease // Scand J Surg. – 2012. – Vol. 101(4). – P. 232–237.
Chang RW, Goodney PP, Baek JH, Nolan BW, Rzucidlo EM, Powell RJ. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 48(2). – P. 362–367.
Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2007. – Vol. 30(3). – P. 355–361.
Dosluoglu HH, Cherr GS. Pre-arteriotomy guidewire access (PAGA): a crucial maneuver for securing infow and/or outfow in patients with bulky iliofemoral occlusive disease undergoing combined (open/endovascular) procedures // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2006. – Vol. 32(1). – P. 97–100.
Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51(6). – P. 1425–1435.
Ebaugh JL, Gagnon D, Owens CD, Conte MS, Raffetto JD. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures // Am J Surg. – 2008. – Vol. 196(5). – P. 634–640.
Schanzer A, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts // J Vasc Surg. – 2007. – Vol. 45. – P. 740–743.
Lyden SP, Smouse HB. TASC II and the endovascular management of infrainguinal disease // J Endovasc Ther. – 2009. – Vol. 16(2). – P. II5–II18.
Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis // Ann Vasc Surg. – 2011. – Vol. 25(8). – P. 1063–1069.
Joh J. et al. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease // Experimental and therapeutic medicine. – 2014. – P. 804-810.
Schneider P., Caps M., Ogawa D. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene // J Vasc Surg. – 2001. – Vol. 33. – P. 955–962.
Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2009. – Vol. 50(4). – P. 493–499.
Piazza M, Ricotta JJ II, Bower TC, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(2). – P. 402–411.
Reed AB. Endovascular as an open adjunct: use of hybrid endovascular treatment in the SFA // Semin Vasc Surg. – 2008. – Vol. 21(4). – P. 200–203.
Van Den Berg J, Waser S, Trelle S, Diehm N, Baumgartner I. Lesion characteristics of patients with chronic critical limb ischemia that determine choice of treatment modality // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2012. – Vol. 53(1). – P. 45–52.
Scali ST, Rzucidlo EM, Bjerke AA, et al. Long-term results of open and endovascular revascularization of superfcial femoral artery occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 714–721.
Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2010. – Vol. 51(6). – P. 833–843.
Reed AB. Hybrid procedures and distal origin grafts // Semin Vasc Surg. – 2009. – Vol. 22(4). – P. 240–244.
Fernandez N, McEnaney R, Marone LK, et al. Multilevel versus isolated endovascular tibial interventions for critical limb ischemia // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 722–729.
Karathanos C, Sfyroeras GS, Stamoulis K, Drakou A, Vretzakis G, Giannoukas AD. Hybrid procedures for the treatment of multi-focal ipsilateral internal carotid and proximal common carotid or innominate artery lesions // Vasa. – 2011. – Vol. 40. – P. 241–245
Bazan H, Sheahan M, Dardik A. Carotid endarterectomy with simultaneous retrograde common carotid artery stenting: Technical considerations // Catheter Cardiovasc Interv. – 2008. – Vol. 72. – P. 1003–1007.
Zhang L., Xing T. et al. Preliminary application of hybrid operation in the treatment of carotid artery stenosis in patients with complex ischemic cerebrovascular diseases // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7(8). – P. 5355–5362.

Статья добавлена 20 февраля 2016 г.

Источник

Сегодня уже невозможно представить сосудистую хирургию без так называемых «гибридных операций». Что же такое гибридная хирургия или гибридная операция? В основу термина «гибридный» положено латинское слово «hybrida» — смесь, помесь.

В случае сосудистой хирургии, гибридными называются операции, которые сочетают в себе два различных лечебных подхода:

классический хирургический подход, когда воздействие на сосуд осуществлеяется прямым путём с помощью хирургических инструментов под контролем глаза;
рентгенэндоваскулярный подход, когда сосуд подвергается воздействию дистанционно с помощью специальных проводников, катетеров, баллонов и т. д. под рентгеновским контролем.

Каждый из этих двух подходов имеет свои неоспоримые преимущества. Классическая «открытая» хирургия ассоциируется с радикальностью и высокой степенью надёжности вмешательства, в то время как эндоваскулярная — с малотравматичностью и быстротой. Сочетая эти подходы в одной операции, сосудистый хирург, с одной стороны, добивается её радикальности, а с другой — скорости и малотравматичности. Это первое преимущество гибридного подхода к операциям на артериях.

Вторым большим преимуществом гибридной хирургии является возможность выполнения нескольких лечебных воздействий в рамках одной операции. Таким образом, вместо нескольких оперативных пособий пациенту выполняется одно с сопоставимым конечным результатом.

Третьим бесспорным преимуществом гибридной операции является её контролируемость. Практически на любом этапе гибридного вмешательства возможен ангиографический контроль, что повышает надёжность и качество выполненной операции.

С внедрением в лечебный процесс гибридных операций перед сосудистыми хирургами открылись новые возможности в лечении сложных пациентов, которые ранее были обречены на страдания, связанные с их недугом.

Гибридные операции чаще всего используются в лечении заболеваний подвздошных артерий в сочетании с поражением общей или глубокой бедренных артерий. В этом случае первым этапом гибридной операции выполняется эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки из бедренных сосудов, а вторым — стентирование подвздошных артерий.

Другим самым распространённым случаем применения гибридной хирургии является вмешательства при многоуровневом поражении магистральных артерий бедра и голени. Первым этапом в таких операциях выполняется бедренно-подколенное или бедренно-берцовое шунтирование (создаётся обходной путь для кровотока путём соединения к поражённому сосуду выше и ниже закупорки дополнительного сосуда — шунта; в качестве шунта может использоваться синтетический протез или собственная вена пациента), а вторым — эндоваскулярная ангиопластика (расправление стенок закупоренных сосудов специальным баллоными катетерами) артерий голени.

Гибридная хирургия также находит своё применение в лечении аневризм аорты. Так, например, аневризмы дуги аорты почти всегда требуют гибридного подхода. То же самое касается аневризм брюшного отдела аорты, сочетающиеся с выраженным стенозом одной из двух общих подвздошных артерий, отходящих от неё. В таких случаях после основного этапа эндопротезирования аорты выполняется перекрёстное бедренно-бедренное шунтирование.

Таким образом, гибридные операции в практике сосудистого хирурга являются чрезвычайно полезным инструментом, позволяющим добиться следующих важных преимуществ:

Малотравматичность в сочетании с радикальностью,
Возможность избежать дополнительных операций,
Высокая степень надёжности выполняемого вмешательства,
Возможность хирургической помощи у пациентов крайне высокого риска,
Сокращение сроков лечения и реабилитации.

Источник

Ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей при атеросклерозе Стентирование нижних конечностей — метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией – стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток – это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующими поражениями коронарных, почечных и сонных артерий головного мозга.

Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика нижних конечностей и установка стентов в сосуд. Смысл ангиопластики сосудов заключается в раздувании суженного или закупоренного сегмента с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка – стент. Исторически для разрушения бляшки в сосудах использовалась лазерная ангиопластика, однако она уступила место новым, совершенным эндоваскулярным инструментам.

Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре

Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.

Роль малоинвазивных технологий растёт – сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Инновационный сосудистый центр – это клиника, где делают более 500 операций ангиопластики и стентирования артерий нижних конечностей в год.

Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике операции через прокол всё больше вытесняют открытые вмешательства.

Виды стентов

Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений, но имеют высокую стоимость Такие стенты сделаны из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего прилегания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.

Баллонные расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.

Баллоны и стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной ангиопластики и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой. Цены на ангиопластику нижних конечностей во многом зависят от выбора инструмента и его производителя.

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами, необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, позволяющий пациенту хорошо поспать и не нервничать. Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. В предоперационной сестра установит мочевой катетер и внутривенную иглу для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Анестезия при стентировании

Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).

Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей

Для проведения оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции. Чаще применяется доступ через бедренную артерию, но возможен и ретроградный доступ через сосуды на стопе.

Чрескожная ангиопластика начинается доступом к сосуду по пульсации, а если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка – интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста – ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.

Виды ангиопластики

Субинтимальная баллонная ангиопластика сосудов — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
Интралюминарная ангиопластика — разновидность вмешательства, когда проводник проходит по естественному просвету артерии, проскальзывая через суженные и закупоренные участки.
При лазерной ангиопластике – атеросклеротическая бляшка выжигается специальным лазерным катетером.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.

После проведения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.

Возможные осложнения

Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) – чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
Инфекция места пункции – очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
Повреждение почек контрастом – редкое осложнение от контрастного вещества.
Диссекция (расслоение) артерии – иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
Закупорка артериального русла кусочками бляшки – может определяться при контрольной ангиографии.
Перелом стента в местах его изгиба – позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) – процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
Спазм артерий — реакция на раздувание сосуда баллонном. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).

Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.

Наблюдение после ангиопластики и стентирования

В нашей клинике принята схема ведения пациента после операции для исключения осложнений ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:

Для лучшего результата показана двойная дезагрегантная терапия, включающая приём плавикса и аспирина. Медикаментозная профилактика играет важную роль в отдалённых результатах вмешательства и продолжительности жизни пациентов.
Первый осмотр проводится в первые 2 недели послеоперационного периода с обязательным УЗИ периферических сосудов.
Следующие осмотры проводятся через несколько месяцев.
Через год после хирургического лечения обязательно делают МСКТ ангиографию ног.

Баллонная ангиопластика и стентирование артерий нижних конечностей является эффективным методом восстановления кровотока при большинстве окклюзионных поражений кроме подколенной артерии. По своим непосредственным результатам этот метод не уступает открытым операциям шунтирования, если проводится по строгим показаниям. Преимуществом эндоваскулярной хирургии является малая травматичность, отсутствие боли, возможность повторных вмешательств, а также меньший риск для жизни.

По мере совершенствования инструментария для ангиопластики и стентирования малоинвазивные вмешательства занимают всё большее место в ведении пациентов с критической ишемией и гангреной.

Источник