Хирургические доступы к кровеносным сосудам
Хирургическое вмешательство – это последнее средство в борьбе с какими-либо заболеваниями. Прибегают к нему в крайнем случае, когда другие методы медицины не помогают больному. Так, реконструктивные операции на сосудах требуются либо при очень серьезных заболеваниях, либо при запущенном несерьезном недуге.
Операция проводится на сосудах ног, головного мозга, шеи, на сердце.
Лечение заболеваний на ногах
Хирургическое вмешательство в области нижних конечностей обязательно при двух заболеваниях сосудов ног: атеросклероз артерий и тромбангиит. В обоих случаях происходит нарушение кровообращения в сосудах ног. При атеросклерозе на стенках сосудов образуются бляшки, а при тромбангиите – тромбы, в дальнейшем происходит ишемия – недостаточное кровообращение.
Операцию на сосудах нижних конечностей проводят в соответствии со следующими принципами:
- Чтобы устранить критическую ишемию, следует обеспечить попадание артериальной крови в ткани. Эта процедура носит название шунтирования. В процессе нее происходит замена пораженных сосудов новыми, часто искусственными. Кровь хирург берет из здоровой артерии, которая выступает в качестве донора.Шунтирование
- Новый сосуд, по которому будет идти кровь, называется шунтом. Его врач создает из вены или искусственных материалов. Собственная вена намного лучше, но она не всегда для этого подходит. Врач проверяет шунт так: кровь должна в него одинаково хорошо вливаться и выливаться. Если этого не происходит, то шунт может закрыться уже через несколько часов.
- Кровь проводится к хорошей артерии, не имеющей пульса, ниже закупоренного места. Такая артерия является реципиентом. Она должна принимать всю кровь, которая поступает по шунту, передавать ее ко всем тканям с недостаточным кровообращением.Удаление тромба баллоном
- Если артерию в области нижних конечностей закупорил тромб, то его необходимо срочно удалить. Свежий тромб легко удаляется специальным баллончиком. Если нет возможности удалить старый тромб, то проводится шунтирование.
Операции на сосудах ног проводятся в таких случаях:
- Появились признаки развития гангрены (язвы, посинение, омертвление кожных участков). И, если не провести операцию вовремя, то со временем можно лишиться ноги.
- Боли в области нижних конечностей. Притом неприятные ощущения могут исчезнуть после опускания ноги и удерживания ее в таком положении. Некоторым пациентам приходится в течение нескольких месяцев спать в сидячем положении.
- Расширение артерий ног, приводящее к их разрыву и внутреннему кровотечению.
- Артериальные травмы, ставшие причиной острой ишемии нижних конечностей.
Оперирование бедренной артерии
Нередко атеросклероз поражает именно бедренную артерию. При закупорке поверхностных артерий у пациента развивается хромота, которая лечится при помощи лекарственных препаратов. А вот закупорка глубокой бедренной артерии приводит к ишемии нижних конечностей.
Устранить боль в области ног можно только после устранения бляшек из артерии хирургическим путем. Также хирурги выполняют профундопластику и стенирование бедренной артерии.
Оперирование подколенных сосудов
Если тромб закупоривает подколенные сосуды, может произойти критическая ишемия нижних конечностей или развиться гангрена ноги. В таком случае хирурги применяют бедренно-берцовое шунтирование или ангиопластику, используя специальный рассасывающийся стент.
Металлический стент нельзя использовать в подколенной зоне, так как в процессе сгибания он может повредить стенки артерии.
Хирургическое вмешательство на артериях голеностопа
Одна из поверхностных бедренных артерий переходит в подколенную, от которой отходят три артерии голени. Если закупоривается подколенная артерия, то развивается критическая ишемия ноги.
Закупорка одной из трех артерий голени не вызывает каких-либо симптомов. Но если тромб поражает сразу все артерии, то появляется очень сильная боль. Для устранения закупорки используется микрошунтирование, ангиопластика или стентирование.
Операции в области головного мозга
Вмешательство на сосудах головного мозга предполагает использование разнообразных малоинвазивных процедур. Виды операций для каждого пациента подбираются индивидуально, что зависит от его состояния и болезни.
Выделяют эндоваскулярную терапию и стереотаксическую радиохирургию.
Эндоваскулярная терапия
Состоит из разнообразных методик лечения, при которых внутрь сосудов головного мозга вводится катетер. Виды этих методик следующие:
- Эмболизация. В сосуды головного мозга вводятся твердые или жидкие вещества. Это частицы поливинилового спирта, микросферы и т.д.;Эмболизация
- Доставка лекарств. В этом случае катетер вводится так, чтобы лекарства попали в определенную часть головного мозга. При инсульте, например, вводятся тромболитические препараты, способствующие рассасыванию тромба. Кроме того, могут быть введены спазмолитики, химиопрепараты;
- Доставка других приспособлений. Так, через катетер могут вводиться стенты, баллоны, спирали.
Стереотаксическая радиохирургия
Есть три метода, с помощью которых проводятся стереотаксические радиохирургические операции. В каждом случае излучение отходит от тех или иных приборов:
- Гамма-нож. В качестве излучения используются гамма-лучи. Применяется для лечения небольших поражений головного мозга;
-
Линейные ускорители. Такие приборы получили широкое распространение во всем мире, благодаря своей эффективности. Применяются для доставки рентгеновских лучей. С их помощью могут быть вылечены опухоли головного мозга. Процедуру могут выполнить единожды или несколько раз подряд. Второй вариант называется фракционированной стереотаксической радиохирургией; - Протонная терапия головного мозга. Радиохирургия происходит за счет использования тяжелых частиц. В настоящее время она еще мало известна и проводится только в некоторых центрах по всему миру.
Оперирование сердца
Если в сердечных сосудах появились атеросклеротические бляшки, то это может привести к тому, что станет плохо функционировать сердце. При этом нарушится работа всей системы кровообращения.
Из-за бляшек сужается просвет сосудов, поэтому кровь тяжелее попадает в сердце и направляется ко всем органам.
Такое явление может стать причиной нарушения всех систем органов в организме. Поэтому срочно требуется операция на сердце.
Стентирование
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством на сердце является стентирование, при котором происходит расширение сосудов до нужного диаметра. В этом случае в артерию вводится стент, который раздувается специальным баллоном. Он вдавливает атеросклеротическую бляшку к стенке сосуда, в результате чего и увеличивается просвет для прохождения крови в сердце. После такой процедуры состояние пациента улучшается. Кроме того, уменьшается вероятность инфаркта в раннем возрасте.
Стентирование на сердце может быть назначено только после диагностики врачом. Операция необходима при выявлении сужения стенок сосудов.
Но хирургическое вмешательство нежелательно для пациентов с почечной или дыхательной недостаточностью. После стентирования пациент быстро выздоравливает, период реабилитации длится недолго.
Оперирование сосудов шеи
Атеросклероз сосудов шеи может стать причиной инсульта. К такому явлению могут привести опухоли, травмы в области шеи, аневризмы и другие нарушения. При любом из них срочно требуется операция. Но хирургическое вмешательство в области шеи запрещено, если у больного острая ишемия, поразившая головной мозг.
Если в подключичной артерии обнаружен стеноз, то пациенту назначается шунтирование. Между сонной и подключичной артериями происходит замена поврежденных сосудов посредством введения искусственного – шунта. Восстановление просвета в сосудах шеи происходит с помощью эндарэктомии. Перед началом операции проводится анестезия. Затем в области шеи делается небольшой разрез, через который появляется доступ к артериям, из которых удаляются бляшки, ухудшающие кровоток.
Эндартерэктомия (1) и ангиопластика (2)
Операции на сосудах назначаются только в крайних случаях. Поэтому если вы заметили ухудшение самочувствия, боли головы, сердца, то обязательно пройдите обследование у специалиста. Лечение на начальных этапах развития болезни проходит быстрее и эффективнее.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник
Повреждение сосудов возникают вследствие вывихов или ранений. Типичным является разрыв сосуда и плечевого сплетения со сложным повреждением плечевого сустава, вывихом плеча, надмыщелковым переломом плеча у ребенка. [1,3,10].
Частота ампутаций после лигирования подмышечной артерии достигает 50%, при перевязке подключичной артерии или плечевой – 25%, поэтому показано восстановление сосудов. Доступ для проксимального отдела подключичной артерии – чресключичный, для периферического отдела – подключичный. Хирургический доступ к подмышечной артерии проходит по границе между передней и средней третями подмышечной ямки, по передней границе роста волос. Подмышечную артерию обнажают длинным разрезом. Наиболее поверхностно располагается вена, затем срединный нерв, глубже – артерия.
Хирургический доступ к плечевой артерии – по внутреннему краю двуглавой мышцы. Более поверхностно лежит срединный нерв. Что бы избежать его попадания в рубец, рекомендуют доступ через футляр двуглавой мышцы.
Лучевая и локтевая артерии при изолированных повреждениях можно лигировать. При одновременном повреждении одна из артерий должна шиться микрохирургически [2,3,6].
Хирургические доступы к сосудам нижней конечности.
Лигирование бедренной и подколенной артерий часто ведет к ампутации, поэтому при повреждении этих сосудов почти всегда показана их реконструкция. Изолированные повреждения в области голени могут быть лигированы.
Хирургический доступ на бедре производят непосредственно в месте проекции сосуда, по линии от середины паховой складки до внутреннего мыщелка бедра.
Для обнажения бедренной артерии в паховой области разрез кожи начинают на 2см выше середины паховой складки и ведут по проекционной линии сосуда. После рассечения собственной фасции бедра обнажают артерию, которая располагается кнаружи от вены.
Наиболее опасны повреждения бедренной артерии в приводящем ( Гунтеровом канале) проксимальнее отхождения глубокой бедренной артерии. Для доступа у бедренной артерии в гунтеровом канале применяют разрез по проекционной линии сосуда в средней трети бедра.
Подколенную артерию обнажают медиальным боковым доступом [1,2,6,11].
Хирургическая тактика при повреждении сосудов.
Повреждение вен.
Сопутствующие повреждения вен при переломе наблюдаются в 20% случаев, при проникающих ранениях в 60% случаев. Они протекают менее драматично, чем поврежение артерий, но их нельзя недооценивать, так как, например, при повреждении полой вены смертность достигает 50%. При повреждении больших вен существует опасность смертельной воздушной эмболии. При повреждении вены кровотечение не пульсирующее. Кровь темно-красная. На подкожные и глубокие вены дистально от коленного или локтевого сустава можно накладывать лигатуры. Магистральные вены выше локтевого или коленного сустава нужно стремиться восстанавливать. Шов вены более сложен, чем артерии. Излишнее натяжение приводит к вторичному повреждению вены и возобновлению или даже усилению кровотечения [1,3].
Повреждение артерии.
Шов сосуда осуществляется атравматическими иглами с постоянным контролем за адвентициальным слоем, который при заворачивании может способствовать образованию тромба [7].
Наложение сосудистого шва требует выполнения некоторых условий при операции. В частности, необходимо на большом протяжении, не менее 12 см, мобилизовать сосуд. При отсутствии такой возможности встает вопрос о целесообразности аутопластики, что бы не допустить натяжения сосуда. При использовании для пластики сосуда венозного трансплантата, необходимо вшивать его с учетом расположения клапанов, то есть дистальный конец вены соединяют с проксимальным концом артерии. Восстановленный сосуд необходимо обязательно прикрыть мягкими тканями [7].
Существуют много вариантов ручного шва, основными из которых являются:
– Шов Литтмана – используется при повреждениях сосуда без дефекта. Соединяются поврежденные концы артерий внутренним слоем и П – образно отдельными швами прошиваются атравматическими иглами.
–Шов Савельева – выворачивающий, когда проксимальный конец сосуда выворачивается кверху, с прошивание стенки снаружи и захватом края проксимального и дистальнго концов сосуда.
– Шов Крреля – адаптируются концы поврежденного сосуда и сшиваются с боков двумя лигатурами. Наложенные лигатуры держалки растягивают и накладывают непрерывный шов с одной и другой стороны.
Очень важно как можно быстрее восстановление целостности поврежденного сосуда, так как восстановление в поздное сроки может привести к тяжелой интоксикации с проявлением острой печеночной недостаточности, вызываемой выходом из поврежденного сегмента продуктов обмена и распада [1,2,6,13].
Источник
Хирургические доступы к подключичной артерии – техникаЧто касается специальных доступов именно к первой зоне шеи, то в литературе существует единая точка зрения, заключающаяся в том, что для всех вариантов повреждений первой зоны и верхней грудной апертуры универсального доступа не существует. В литературе известно около десятка предложений. В частности, вследствие сложной топографии подключичных сосудов (верхнее средостение, затем первая зона шеи, затем подкрыльцовая ямка) доступы к различным их отделам должны быть разными. К. L. Mattox и соавт. при повреждении подключичной артерии справа рекомендуют использовать срединную стернотомию. При повреждении проксимальных отделов артерии слева — переднебоковую торакотомию в третьем межреберье, а при ранениях дистальных отделов — поперечный доступ по верхнему краю ключицы. В ряде случаев достаточно пересечь ключицу, чтобы на протяжении 4-5 см обнажить подключичные сосуды в их средней трети. Естественно, что в ходе операции в этой зоне необходимо соблюдать осторожность, чтобы не травмировать плечевое сплетение. Доступы с резекцией части ключицы или грудины создают удобные условия для хирургической операции [Петровский Б. В., Рихтер Г. А.], но приводят к инвалидизации пациентов. Поэтому некоторые хирурги, стремясь избежать опасностей, связанных с пересечением или резекцией ключицы, находят выход в том, что используют комбинацию из над- и подключичных доступов. Доступ к подключичной артерии выше ключицыПри доступе к подключичной артерии выше ключицы, голову раненого отклоняют в противоположную сторону, под лопатки подкладывают валик, а ключицу и плечо отводят книзу, для чего руку оттягивают вниз. Горизонтальный разрез кожи начинают от яремной вырезки до переднего края трапециевидной мышцы, отступя на 1,5-2 см от верхнего края ключицы. После рассечения платизмы обнажают и пересекают между двумя лигатурами наружную яремную вену. Пройдя через глубокую фасцию шеи и отодвинув латерально и вверх лопаточно-подъязычную мышцу (при необходимости ее можно и пересечь), тупым путем проходят в более глубокие слои и пальпаторно обнаруживают бугорок Лисфранка — место прикрепления передней лестничной мышцы к первому ребру. Рядом, латеральнее бугорка расположена подключичная артерия. Пересекающая операционное поле и служащая помехой поперечная вена лопатки может быть пересечена после лигирования.
Доступ к подключичной артерии ниже ключицыДоступ к подключичной артерии ниже ключицы более сложен, так как артерия залегает здесь гораздо глубже. В отличие от доступа к проксимальным отделам артерии, пострадавшего укладывают так, чтобы плечо сместилось вверх, для чего валик подкладывают непосредственно под плечевой сустав. Разрез кожи производят от середины ключицы до клювовидного отростка, отступя 1,5-2 см от нижнего ее края. При рассечении кожи и поверхностной фасции необходимо сохранять латерально расположенную v. cephalica. Разрез кожи можно продлить вниз, по латеральному краю большой грудной мышцы, при необходимости надсекая ее в поперечном направлении. После рассечения клювовидно-плечевой фасции тупым путем проникают между дельтовидной, подключичной и большой грудной мышцей, обнажая сосуди-сто-нервный пучок. Подключичная артерия расположена здесь между нервным сплетением и подключичной веной (медиально от нервного сплетения). В других случаях хирурги вместо пересечения ключицы используют ее вычленение в грудино-ключичном сочленении, с пересечением хрящей ребер до уровня третьего межреберья и переходом на переднюю торакотомию на этом уровне, в результате чего открывается доступ в плевральную полость, к подключичным сосудам снизу и к переднему средостению на стороне доступа. Однако осмотр медиальных отделов подключичных сосудов и плечеголовного ствола требует выполнения стернотомии: или полной продольной стернотомии, или частичной продольной стернотомии с переходом по третьему межреберыо в сторону ранения. Полная продольная стернотомия, получившая широкое распространение как универсальный доступ в плановой кардиохирургии, обладает тем не менее рядом существенных недостатков. Частота осложнений при ней, по данным литературы, достигает 11-13% [Cohen М. и др.], а при возникновении остеомиелита и гнойного медиастинита летальность (по источникам, относящимся к последней четверти XX в.) колеблется от 25 до 50% [Serry С. et al.]. Высокая частота осложнений, с нашей точки зрения, связана прежде всего с недостаточно прочной фиксацией краев стернотомической раны, что приводит к их дигисценции (отхождения друг от друга и патологической подвижности) с резким замедлением или невозможностью консолидации. Патологическая подвижность в условиях нарушенного кровоснабжения тела грудины и наличие множества инородных тел в виде металлических проволок, скрепляющих грудину, способствуют развитию воспалительного процесса, а при присоединении микрофлоры — гнойного остеомиелита грудины. При распространении гнойного процесса за пределы внутренней пластины грудины возникает гнойный медиастинит. У рассматриваемого нами контингента пациентов ситуация усугубляется тем, что перечисленные выше процессы протекают на фоне массивной кровопотери и первичного инфицирования тканей в результате ранения.
Частичная стернотомия до некоторой степени лишена перечисленных выше недостатков полной продольной стернотомии и нашла достаточно широкое применение как составная часть сложных комбинированных доступов к структурам верхнего средостения. В англоязычной литературе они именуются «Trap-door access», в отечественной — лоскутными доступами. С учетом перечисленных выше аспектов, заслуживает внимания модификация поперечной стернотомии с пересечением первых ребер и ключиц, разработанная в НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского В. В. Иофиком. Суть её состоит в создании бокового лоскута с сохранением кровоснабжения за счет мышечных ветвей верхних межреберных артерий, а также внутренней грудной и боковой грудной артерии. Осуществляется она следующим образом. В положении пострадавшего на спине производят строго горизонтальный разрез кожи в поперечном направлении, начиная от границы латеральной и средней трети левой ключицы до медиальной трети правой ключицы, затем продолжая его вертикально вниз до уровня второго межреберья, после чего ведут разрез кожи поперек грудины, наклоняя его на 2°-3° каудальнее, до левой среднеключичной линии. Послойно рассекают подкожную жировую клетчатку, грудную фасцию, пучки правой большой грудной мышцы. Левую ключицу пересекают в середине ее наружной трети, правую ключицу — в середине медиальной трети. Необходимо подчеркнуть, что при выполнении этого этапа следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить подключичные вены. Затем проволочной пилой пересекают правое I ребро у места его прикрепления к рукоятке грудины. Далее поперечно перепиливают грудину таким образом, чтобы линия ее пересечения проходила по сочленению рукоятки и тела грудины Затем тупым путем разделяют ткани позади грудины. Хрящевую часть левого I ребра легко переламывают в месте соединения с костной частью при отведении рукоятки грудины проведенной под нее ладонью. При этом образуется хорошо кровоснабжаемый лоскут на широкой кожно-мышечной ножке. После препаровки, не встречающей затруднений в условиях раны размером 25-15 см, хирургическому действию становится доступным все верхнее средостение. Из этого доступа при необходимости, не используя добавочной препаровки или дополнительных разрезов, можно выполнить вмешательство на сосудах от дуги аорты до бифуркаций общих сонных артерий, оперировать на трахее, пищеводе, телах шейных позвонков. Дополнительно увеличить площадь вмешательства можно, отведя крючком верхний край раны.
Угол операционного действия превышает 90° для всех магистральных сосудов и приближается к 90° при работе на трахее и пищевода. Легко достижимы проксимальные отделы обеих позвоночных артерий — ситуация, невозможная при использовании других видов оперативных подходов. Питание тела грудины при этом не нарушается, так как обеспечивается двумя межреберными артериями, а внутренняя грудная артерия, располагаясь на глубине от 0,6 до 1,5 см от заднего края рукоятки грудины, при выполнении доступа не может быть повреждена. Обязательными условиями хорошего заживления раны являются полное сопоставление и надежная иммобилизация обеих пересеченных ключиц и рукоятки грудины. Наиболее просто и доступно для хирурга в экстренной ситуации выполнение металлоостеосинтеза спицами Киршнера, обеспечивающего удержание отломков без их угловых смещений, а также смещений по длине и ширине. Больной Б., 29 лет. Доставлен в НИИ скорой помощи им. И. В. Склифосовского в крайне тяжелом состоянии, с клинической картиной геморрагического шока. За 1,5 ч до поступления от неизвестного лица получил колото-резаное ранение шеи. Над медиальной головкой правой ключицы, в первой зоне шеи, имеется прикрытая тромбом рана размером 4×1,5 см, пересекающаяся нижнюю треть правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выявлено интенсивное венозное кровотечение из глубины средостения, заподозрено ранение плечего-ловного ствола. Под эндотрахеальным наркозом выполнена лоскутная поперечная стернотомия. При ревизии обнаружено прохождение раневого канала из правой надключичной области, косо сверху вниз, справа — палево, спереди — назад, сквозь верхнее средостение с поперечным пересечением левой плечего-ловной вены на 2/3 диаметра и с проникновением раневого канала в левую плевральную полость. Левосторонний гемоторакс 2,5 л. Кровь из плевральной полости собрана для реинфузии. Рана левой плечеголовной вены ушита боковым непрерывным швом (пролен 5/0) на атравматической игле. Операция закончена дренированием левой плевральной полости по Бюлау, металлоостео-синтезом спицами ключиц и рукоятки грудины. Плевральный дренаж удален на 6-й день. На 7-е сутки, при нарушении режима у пациента произошла миграция кнаружи спицы, фиксировавшей отломки правой ключицы. Спица удалена, правая рука иммобилизована повязкой Дезо. На 9-й день после операции по поводу левостороннего гидроторакса выполнена плевральная пункция: эвакуировано 600 мл лизированной крови. При повторном ультразвуковом и рентгенологическом контроле выявлено минимальное количество жидкости в левом плевральном синусе без тенденции к увеличению, проходимость левой плечеголовной вены сохранена. Рана зажила первичным натяжением. В удовлетворительном состоянии пациент выписан на 20-й день после ранения. Таким образом, при глубоких ранениях шеи следует использовать стандартный доступ — переднюю продольную коллотомию. Необходимость ревизии таких крупных артерий, как подключичная и позвоночная, требует применения специальных доступов. Во всех доступах ограниченность и травматичность сочетаются в разной степени. Кроме того, следует учитывать и время, затрачиваемое на выполнение доступа. – Также рекомендуем “Техника операции при ранении сосудов шеи – хирургическая тактика” Оглавление темы “Хирургическая тактика при ранениях”:
|
Источник