Хирургическое лечение атеросклероза сосудов
Атеросклероз, хирургическое лечение окклюзионных поражений. Хирургия атеросклеротических поражений аорты и артерий получила широкое развитие в 50-60-е годы нашего столетия.
Этому в значительной степени способствовали успехи ангиографических исследований, усовершенствование инструментальной техники, прогресс химии, фармакологии и других наук. В настоящее время реконструктивные оперативные вмешательства при атеросклеротических окклюзиях аорты и артерий выполняются не только на аорте и крупных артериальных стволах, но и на сосудах небольшого диаметра, таких как сосуды сердца, мозга, диаметр которых не превышает 2-3 мм. Широко внедрены в практику реконструктивные операции при атеросклеротических поражениях брюшной аорты и артерий конечностей. Получают распространение оперативные вмешательства при окклюзиях ветвей дуги аорты, чревной, мезентериальных и почечных артерий, а также хирургическое лечение аневризм (см.). Значительным событием являются успехи восстановительной хирургии коронарных артерий при ишемической болезни сердца и вмешательства на сосудах головного мозга.
Условием выполнения реконструктивных операций на аорте и артериях является наличие локализованного, сегментарного атеросклеротического стеноза или окклюзии с сохранением проходимости сосуда выше и ниже участка поражения.
Показанием к операции служит наличие выраженных функциональных, а порой уже и морфологических изменений в органах и тканях, обусловленных недостаточным притоком артериальной крови.
Противопоказанием к оперативным вмешательствам служат генерализация процесса с вовлечением нескольких сосудистых бассейнов и тяжелые сопутствующие заболевания, исключающие значительные по объему хирургические вмешательства.
К первым хирургическим методам лечения относятся, в частности, резекция артерии в сочетании с поясничной симпатэктомией, перевязка одноименной вены (создание редуцированного кровообращения, по В. А. Оппелю).
Первые операции, направленные на улучшение коллатерального кровообращения при атеросклеротических окклюзиях аорты и артерий, были выполнены Леришем (R.Leriche) в 1915 году.
Шейная, грудная, поясничная симпатэктомии до наст, времени сохраняют значение в хирургии атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и артерий конечностей. Эти операции оказываются достаточно эффективными только при отсутствии резко выраженной декомпенсации кровообращения с развитием трофических язв и гангрены (см. Симпатэктомия).
Полностью не потеряли значения шейная и грудная симпатэктомии при патологии ветвей дуги аорты и коронарных артерий. Особенно же стволовые симпатэктомии оправданы как дополнение к реконструктивным операциям на сосудах.
Большую роль в развитии реконструктивной хирургии аорты и артерий сыграли работы Карреля (A. Carrel, 1917) и В. Р. Брайцева (1916). В 40-50-х годах 20 века были проведены экспериментальные клинические исследования по выбору пластического материала (гетеро-, гомо-, ауто- и аллопротезы), используемого для восстановления проходимости атеросклеротических окклюзий аорты и др. артерий.
Методом выбора при атеросклеротических окклюзиях аорты и др. артерий являются восстановительные операции.
Из них наиболее распространены следующие: 1) тромбэндартериэктомия; 2) резекция сосуда с протезированием; 3) постоянное обходное шунтирование; 4) боковая пластика сосуда; 5) операция «переключения» артерий; 6) комбинированные операции.
Тромбэндартeриэктомия [предложил дос Сантос (J. С. dos Santos) в 1947 году]. Операция заключается в удалении тромба и измененной внутренней оболочки закупоренного сосуда. Существует несколько способов этой операции.
При «открытой» тромбэндартериэктомии внутреннюю оболочку и тромб удаляют из сосуда после его продольного рассечения на всем протяжении поражения.
Рис. 1. Открытая тромбэндартериэктомия из плече-головного ствола с последующей боковой пластикой заплатой из аллоткани: а – удаление тромба; б – синтетическая заплата вшита.
Для предупреждения сужения просвета артерии и ретромбоза закрытие артерии производят в ряде случаев с помощью аутовенозной или синтетической заплаты, вшиваемой в разрез сосуда (рис. 1). Использование боковой аутовенозной пластики вполне оправдано при тромбартериэктомии из артерий конечностей. Применение же данной методики при реконструкции аорты и ее ветвей нецелесообразно из-за опасности развития аневризмы в области расположения заплаты.
«Полузакрытую» тромбэндартериэктомию производят из нескольких продольных или поперечных разрезов сосуда. Непременным условием в этом случае остается обязательная артериотомия у самой дистальной части поражения. Это дает возможность при необходимости фиксировать внутреннюю оболочку и предупредить ее заворачивание под действием тока крови.
Для удаления измененной внутренней оболочки артерии при «полузакрытой» тромбэндартериэктомии используют различные инструменты: лопаточки, кольца, петли, катетеры и т. д. Удачным в этом отношении следует считать газовую тромбэндартериэктомию. При этом методе внутреннюю оболочку отделяют от средней оболочки сосуда с помощью углекислого газа, который вводят под определенным давлением через иглу и специальный полый зонд со шпателем на конце.
Недостатком «полузакрытой» тромбэндартериэктомии является отсутствие уверенности в полном удалении всей измененной внутренней оболочки, так как без контроля зрения полноценно выполнить эту манипуляцию довольно трудно. Этого недостатка лишена тромбэндартериэктомия методом «выворачивания» [эверсионная эндартериэктомия по Харрисону (J. Н. Harrison), 1967]. Сосуд, пораженный атеросклерозом на небольшом протяжении, выделяют из окружающих тканей и производят поперечный разрез ниже места окклюзии. Тупым инструментом осторожно циркулярно отслаивают измененный внутренний слой артерии вместе с тромбом. Наружныи и средний слои сосуда выворачивают наизнанку до конца окклюзии в проксимальном направлении. Тромб вместе с внутренним слоем удаляют единым слепком. После этого внутреннюю поверхность трансплантата тщательно осматривают, удаляют все обрывки внутренней оболочки, свободно располагающиеся на нем, артерию вворачивают и накладывают анастомоз с периферическим концом сосуда конец в конец.
Рис. 2. Тромбэндартериэктомия методом выворачивания с реимплантацией бифуркации аорты, общих и наружных подвздошных и бедренных артерий: а – тромбоз бифуркации аорты (черным цветом обозначен участок тромбоза); б – иссечение пораженного участка сосуда; в и г – подготовка трансплантата методом выворачивания (черным цветом обозначен тромб); д – проверка трансплантата на герметичность; е – трансплантат вшит.
При поражении атеросклерозом сосуда на значительном протяжении применяют операции эндартериэктомии методом выворачивания с реимплантацией артерии. Сосуд выделяют на всем протяжении и полностью резецируют. Далее артерию извлекают из раны и производят удаление тромба и внутренней оболочки единым слепком по описанной выше методике. Приготовленный таким образом трансплантат проверяют на герметичность и вшивают на прежнее место с наложением анастомозов конец в конец (рис. 2).
Резекция сосуда с протезированием. Это оперативное вмешательство целесообразно выполнять при сравнительно небольших по протяженности поражениях артерий (5-10 см). Дефект артерии замещают либо пластмассовым сосудистым протезом соответствующей длины и диаметра, либо аутовенозным трансплантатом, в качестве которого используют обычно большую подкожную вену бедра. В отдельных случаях при пластике коронарных, сонных и почечных артерий применяют аутоартерию (глубокую артерию бедра или внутреннюю подвздошную артерию).
Преимущества применения аутоартериальных трансплантатов по сравнению с аутовенозными вполне очевидны. Гистологические исследования аутовен в отдаленные сроки после пластики артерий показали, что венозная стенка подвергается резким соединительнотканным изменениям или быстро поражается атеросклерозом, что приводит либо к образованию аневризм, либо к ретромбозу.
Из синтетических протезов наиболее широко применяют лавсановые и дакроновые. В СССР разработаны и внедряются в клинику полубиологические протезы. Полубиологический протез состоит из синтетического каркаса повышенной порозности, пропитанного раствором коллагена и гепарина. Введенный в состав стенки протеза гепарин играет роль местного антикоагулянтного фактора и значительно снижает возможность внутрипротезного тромбообразования. В ряде клиник СССР применяют оригинальные электропроводные протезы с вплетенной в них в виде решетки серебряной нитью. Эти протезы обладают антитромбогенными свойствами, так как их внутренняя стенка несет отрицательный электрический потенциал, аналогичный заряду нормальной внутренней оболочки артерий.
В качестве сосудистых трансплантатов могут использоваться также лиофилизированные гомоартерии и гетероартерии, обработанные различными ферментами.
Рис. 3. Постоянное обходное шунтирование из восходящей аорты в обе подключичные артерии (черным цветом указаны окклюзированные участки артерий).
Постоянное обходное шунтирование. При значительном распространении атеросклеротической окклюзии или при отсутствии возможности выполнения тромбэндартериэктомии (резко выраженный кальциноз артерии) оптимальным методом сосудистой реконструкции является постоянное обходное шунтирование с помощью синтетических протезов или аутовены (рис. 3).
Операция обходного шунтирования имеет некоторые преимущества по сравнению с другими методами реконструкций. При выполнении этой операции полностью сохраняются функционирующие коллатерали, имеющие нередко большое значение для кровоснабжения реваскуляризируемого органа. Кроме того, при тромбозе шунта не столь резко нарушается регионарное кровоснабжение, как это бывает при ретромбозах после резекции артерии с протезированием или после тромбэндартериэктомии.
Рис. 4. Постоянное обходное аутовенозное шунтирование из восходящей аорты в обе коронарные артерии: а – до наложения шунта (черным цветом на коронарных артериях обозначены участки тромбоза, пунктирными кружками на аорте – места вшивания аутовены); б – шунтирование с помощью аутовены завершено.
При окклюзионных поражениях аорты и общих подвздошных артерий используются в основном синтетические протезы. Исключение составляет только аорто-коронарное шунтирование, при котором применяют в основном аутовену (рис. 4). Аутовенозные трансплантаты являются также наилучшими при обходном шунтировании на уровне бедренных, подколенных артерий и сосудов голеней.
При использовании вены в качестве шунта следует учитывать наличие венозных клапанов. Последние должны быть иссечены под контролем зрения. Можно использовать вену для обходного шунтирования и без иссечения клапанов после ее инверсии, если венозные клапаны располагаются по направлению тока крови и не препятствуют кровотоку.
Боковая пластика сосуда производится при сегментарном умеренном стенозе артерии. Операция заключается в расширении просвета сосуда путем вшивания в продольный разрез его стенки заплаты. К этой операции прибегают сравнительно редко, так как непременным условием для ее проведения является наличие сравнительно малоизмененной внутренней оболочки.
Операция «переключения» артерии – весьма редко применяемый вид реконструктивной операции. Она заключается в перераспределении крови из одного сосудистого бассейна в другой. Примером могут служить селезеночно-почечный артериальный анастомоз, переключение наружной сонной артерии в дистальные отделы внутренней. Эти операции проводят в случаях, когда невозможно произвести какую-либо другую хирургическую коррекцию.
Комбинированные операции. В ряде случаев приходится сочетать одновременно несколько вышеуказанных методов восстановления магистрального кровотока. Так, обходное шунтирование нередко сочетают с тромбэндартериэктомией из области дистального анастомоза. При аутоаллопластике синтетические протезы наращивают аутовеной или аутоартерией и т. д. Необходимость и целесообразность подобного сочетания определяются в каждом конкретном случае индивидуально.
Независимо от характера восстановительной операции в техническом отношении неукоснительно должен соблюдаться ряд рекомендаций. Перед пережатием реконструируемого сосуда в дистальный отдел последнего для предупреждения тромбообразования вводят 3000-5000 ЕД гепарина. Концы внутренней оболочки в дистальном участке сосуда, противостоящие току крови, подлежат обязательной фиксации с помощью П-образных швов, завязывающихся снаружи сосуда. Непосредственный успех операции во многом определяет своевременная ликвидация патологического спазма реконструируемых артерий. Это достигается в комплексе с другими мероприятиями механическим расширением артерий специальными пластмассовыми или металлическими бужами.
Эффективность оперативного вмешательства на операционном столе должна оцениваться по определенным объективным тестам. Помимо определения пульсации артерии при пальпации дистальнее места реконструкции, необходимо измерять градиент давления в пораженном сосуде до и после реконструкции. Особенно ценную информацию можно получить путем измерения объемного кровотока по реконструированному сосуду (например, с помощью электромагнитного флюориметра). Исходя из нормальных средних значений объемного кровотока по тому или иному сосуду, можно максимально объективно оценить адекватность хирургической коррекции.
В ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде для объективной оценки результатов реконструктивных операций на аорте и артериях используются осциллография, плетизмография, реовазография и аортоартериография. На основании данных, полученных при исследовании, можно судить о величине анастомозов, диаметре сосуда, развитии коллатералей.
В случаях выраженной гиперкоагуляции с резкой активацией свертывающей и угнетением противосвертывающей систем крови проводят, начиная со 2-3-х суток, гепаринотерапию по 2500-5000 ЕД через 4 часа. Введение гепарина продолжают в среднем 3-5 суток, а затем назначают антикоагулянты кумаринового ряда, лечение которыми при особой наклонности к активации свертывающей системы можно рекомендовать на протяжении нескольких недель и даже месяцев.
В ближайшем послеоперационном периоде может развиться острый тромбоз реконструированной сосудистой магистрали. По данным различных авторов, общее количество послеоперационных острых тромбозов колеблется в довольно широких пределах: от 3 до 20%.
Основными причинами развития острых послеоперационных тромбозов являются: дефекты оперативной техники; недостатки анестезиологического пособия (коллапс, неадекватное восполнение кровопотери); послеоперационные осложнения (паравазальные и парапротезные гематомы, нагноение).
При острых послеоперационных тромбозах, протекающих с резким нарушением кровообращения и нарушением функции соответствующего органа, показана экстренная повторная тромбэктомия. В остальных случаях допустимо проведение антикоагулянтного лечения с использованием тромболитических препаратов: фибринолизина, стрептокиназы, урокиназы, тромболитина.
Тяжелым осложнением после реконструктивных операций на сосудах является кровотечение. Следует различать первичные кровотечения, возникающие в первые 3 суток после операции, и вторичные – аррозионные, возникающие в сроки примерно от 5 суток до нескольких месяцев. Причиной первичных кровотечений обычно бывают дефекты оперативной техники и нарушения со стороны свертывающей системы крови, обусловленные неправильным назначением антикоагулянтов на фоне недостаточно хорошего гемостаза.
Вторичные аррозионные кровотечения, как правило, связаны с нагноением раны.
При любых видах кровотечения показана немедленная операция с ревизией раны и остановкой кровотечения. В гнойной ране при аррозионных кровотечениях допустимы только лигатурные способы их остановки. Пластмассовые материалы из раны в этих случаях должны быть удалены. Профилактика послеоперационных кровотечений – совершенная техника сосудистого шва, правильный выбор пластического материала, тщательный гемостаз, назначение антикоагулянтов по строгим показаниям и правильное ведение послеоперационной раны.
Отдаленные результаты реконструктивных операций при атеросклеротических окклюзиях аорты и др. артерий вполне ободряющие. Они будут несравненно лучше, если удастся разработать эффективные методы профилактики прогрессирования атеросклеротического процесса, который в отдаленном периоде является основной причиной ретромбозов.
Библиография: Колесов В. И. Хирургическое лечение коронарной болезни сердца, М., 1966; Петровский Б. В., Князев М. Д. и Скуиня М. А. Операции при хронических окклюзиях аорто-бедренной зоны, Хирургия, № 1, с. 12, 1971, библиогр.; Реконструктивная хирургия, под ред. Б. В. Петровского, в. 2, М., 1971; Хилькин А. М. и др. О конструкции полубиологических сосудистых протезов, в кн.: Трансплантация органов и тканей в эксперименте, под ред. В. В. Кованова, в. 2, с. 294, М., 1966; The craft of surgery, ed. by P. Cooper, v. 1-2, Boston, 1964; D u b o s t C., Guilmet D. etSoyer R. La Chirurgie des anevrysmes de l’aorte, P., 1970, bibliogr.; Favaloro R. G. Surgical treatment of coronary arteriosclerosis, Baltimore, 1970; Harrison J. H., Jordan w. D. a. Perez A. R. Eversion thromboendarterectomy, Surgery, v. 61, p. 26, 1967; Leriche R. De la resection du carrefour aortico-iliaque avec double sympathectomie lombaire pour thrombose artaritique de l’aorte, Presse ????., t. 48, p. 601,1940; dos Santos J. C. Sur la d6s-obstruction des thromboses a^rielles anciennes, Мёт. Acad. Chir., t. 73, p. 409, 1947; Sol Sobel a.o. Gas endarterecto-my, Surgery, v. 59, p. 517, 1966; Warren R. Procedures in vascular surgery, L., 1960.
Б. В. Петровский, M. Д. Князев.
Источник
Хирургическое лечение множественных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов.
С.И. Скрылев, В.Л. Щипакин, А.Ю. Кощеев, Н.А. Назарова
Проблема лечения сочетанного (мультифокального) Окклюзионно-стенотического поражения различных артериальных бассейнов чрезвычайно актуальна. Каждый невролог весьма часто сталкивается с данной категорией больных в своей практике. Современные возможности диагностики сосудистых поражений с использованием таких высокотехнологичных методов исследования, как дуплексное сканирование и компьютерно-томографическая ангиография, позволяют своевременно диагностировать патологический процесс и точно определить локализацию, распространенность и выраженность стенозов. Атеросклероз сосудов одного артериального бассейна является скорее исключением, чем правилом. Поражение артерий двух и более бассейнов расценивается как мультифокальный атеросклероз. Частота сочетанных (мультифокальных) атеросклеротических поражений сосудов различных артериальных бассейнов составляет до 90% [12]. Согласно клинико-функциональной классификации окклюзирующих поражений артериальная система условно разделена на 4 анатомо-функциональных бассейна: коронарный, брахиоцефальный, висцеральный и бассейн артерий нижних конечностей (рис. 1) [6, 7]. Вопрос хирургической тактики, показаний и противопоказаний к хирургическому лечению, видов и очередности выполнения операций у больных с множественными и сочетанными поражениями различных артериальных бассейнов до сих пор дискутируется в мировой литературе [2]. Для реваскуляризации возможны две основные формы вмешательства: эндартерэктомия и шунтирование [6]. Еще в 1923 г. французский хирург-новатор профессор Рене Лериш высказал идею лечения окклюзий брюшной аорты (это поражение с тех пор называют синдромом Лериша) путем иссечения пораженного сегмента и замещения его протезом, тем самым предвосхитив развитие сосудистой хирургии. Только в 1951 г. парижский хирург Удо сообщил о первом случае замещения гомотрансплантатом окклюзированного участка брюшной аорты способом, предложенным Леришем 30 лет назад [2]. История хирургического лечения стенозирующих заболеваний ветвей дуги аорты уходит в 50_е годы ХХ века, когда исследователями были доложены отдельные попытки применения различных хирургических вмешательств, включающих эндартерэктомию и резекцию с венозным протезированием, однако точкой отсчета принято считать 1957 г., когда М.Е. де Бейки с коллегами была выполнена операция у больного с полной окклюзией брахиоцефального ствола с применением шунтирования восходящей аорты с правой общей сонной (ОСА) и подключичной артериями (ПкА) [6, 8, 10, 11]. В том же году у пациента с синдромом позвоночно-подключичного обкрадывания впервые была выполнена эндартерэктомия из левой подключичной и позвоночной артерий (ПА) [6]. Современные взгляды на проблему тактики хирургического лечения мультифокального атеросклероза основаны на представлениях о приоритетности артериальных бассейнов. Традиционно проводится этапное хирургическое лечение [1]. При сочетанном поражении брахиоцефальных артерий, аорты и артерий нижних конечностей в качестве первого этапа принято выполнять реконструкцию ветвей дуги аорты. Показаниями к одномоментным вмешательствам считаются: критический стеноз внутренней сонной артерии (ВСА) или эмболоопасная бляшка ВСА в сочетании с критической ишемией нижних конечностей; критический стеноз ВСА или эмболоопасная бляшка ВСА в сочетании с аневризмой брюшной аорты с признаками расслоения или разрыва [2, 5]. Показания к одномоментным и этапным операциям следует индивидуализировать, а объем и характер операций определять с учетом функциональной значимости поражений.
В данной статье рассмотрено лечение сочетанной патологии сосудов брахиоцефального бассейна и бассейна артерий нижних конечностей.
Больной М., 58 лет, поступил в отделение сосудистой и эндоваскулярной хирургии Научного центра неврологии РАМН 5 декабря 2008 г. с жалобами на онемение, боли в нижних конечностях по типу “перемежающейся хромоты”, неустойчивость, пошатывание при ходьбе, боли в левой руке. Из анамнеза известно, что пациент в течение 3 лет страдает “перемежающейся хромотой” с уменьшением дистанции безболевой ходьбы через 30-50 м, консервативная терапия дает временный непродолжительный эффект. С юности периодически повышалось АД, максимально до 160/100 мм рт. ст. при “рабочем” давлении 120/80 мм рт. ст.; принимал энап с хорошим эффектом. Последние несколько лет гипотензивную терапию не принимает. Периодически на фоне нагрузок отмечал сжимающие боли за грудиной. В 1983 г. перенес аппендэктомию, ушивание прободной язвы желудка с селективной проксимальной ваготомией. Около 3 лет отмечает боли в левой руке. В течение последнего года периодически беспокоят неустойчивость, пошатывание при ходьбе. С 18 ноября по 2 декабря 2008 г. находился на лечении в районной клинической больнице г. Махачкалы, при обследовании выявлены стеноз левой
подключичной артерии более 90%, окклюзия брюшной аорты. Для дообследования и решения вопроса о хирургическом лечении госпитализирован в НЦН РАМН. При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, видимые слизистые обычной окраски. Отеков нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений и пульс 64 в минуту. АД 160/80 мм рт. ст. на правой руке и 110/80 мм рт. ст. на левой руке. Ослаблена пульсация на левой лучевой артерии, на бедренных, подколенных, тыльных артериях стоп с двух сторон пульсация отсутствует. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, печень у края реберной дуги. Неврологический статус. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно, менингеальных симптомов нет. Глазные щели, зрачки симметричны, фотореакции живые; снижена конвергенция. Снижение поверхностной чувствительности на лице справа. Сглажена правая носогубная складка. Субъективно снижения слуха нет. Язык при выведении из полости рта расположен по средней линии. Глоточный рефлекс живой, глотание, фонация не изменены. Объем и сила в конечностях полные, мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках, коленный рефлекс снижены, ахилловы – живые, симметричные; патологических стопных и кистевых знаков нет. Рефлекс Маринеску-Радовича с двух сторон. Правосторонняя гемигипестезия. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Неустойчив в пробе Ромберга, походка атактическая (по мозжечковому типу). Тазовых расстройств нет.
Результаты проведенного обследования:
• клинико_биохимические показатели в пределах нормы;
• ЭКГ: ритм синусовый, частота сердечных сокращений – 64 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца;
• дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (рис. 2): справа в области бифуркации лоцируется гетерогенная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда на 60%. В устье позвоночной артерии определяется пролонгированная атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет сосуда до 70%, линейная скорость кровотока в месте стеноза 200 см/с. Слева кровоток по ПА не регистрируется, по подключичной артерии на уровне 1-го сегмента кровоток не регистрируется;
• спиральная КТ-ангиография брахиоцефальных артерий (рис. 3): выраженный стеноз правой внутренней сонной артерии. Кровоток по левой позвоночной артерии не определяется – окклюзия. Окклюзия подключичной артерии в 1-м сегменте. В устье правой позвоночной артерии определяются признаки стеноза;
• КТ головного мозга: очаговой патологии не выявлено. В режиме КТ-перфузии зоны снижения или отсутствия перфузии в головном мозге не определяются;
• стволовые акустические вызванные потенциалы: нарушение внутристволового проведения на медуллопонтинном уровне;
• дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей (рис. 4): высокая окклюзия аорты и общих подвздошных артерий с обеих сторон; дистальное сосудистое русло проходимо;
• КТ-ангиография брюшной аорты и сосудов нижних конечностей (рис. 5): определяется высокая окклюзия брюшного отдела аорты;
• терапевт: Артериальная гипертензия II степени. ИБС: стенокардия 2 ФК. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический бронхит курильщика, ремиссия;
• офтальмолог: Гипертоническая ангиопатия сетчатки. Ангиосклероз;
• ЭхоКГ: зон гипо- и дискинезии не выявлено; фракция выброса 70%;
• УЗИ органов брюшной полости: патологических изменений не отмечено.
На основании проведенного обследования установлен диагноз: Атеросклероз. Стеноз правой внутренней сонной артерии 80%. Стеноз правой позвоночной артерии 70%. Окклюзия левой позвоночной артерии. Окклюзия левой подключичной артерии. Высокая окклюзия брюшного отдела аорты, обеих подвздошных артерий. Вертебрально-базилярная недостаточность. Ишемия нижних конечностей 3 стадии. ИБС: стенокардия 2 ФК. Артериальная гипертензия II степени. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Состояние после аппендэктомии от 1983 г. Состояние после ушивания прободной язвы желудка с селективной проксимальной ваготомией. Хроническая обструктивная болезнь легких: хронический бронхит курильщика, ремиссия.
Таким образом, проведенное обследование позволило определить следующие абсолютные показания к хирургическому лечению:
• стеноз правой внутренней сонной артерии 80%;
• стеноз правой позвоночной артерии 70%;
• высокая окклюзия брюшной аорты, декомпенсированная, толерантная к консервативной терапии ишемия нижних конечностей;
• окклюзия левой подключичной артерии. Ишемия левой руки.
По итогам анализа состояния брахиоцефальных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей было запланировано восстановление кровообращения в обоих артериальных бассейнах в три этапа хирургического лечения:
• первый этап – стентирование правой внутренней сонной артерии и правой позвоночной артерии;
• второй этап – аорто-бедренное бифуркационное шунтирование;
• третий этап – реконструкция левой подключичной артерии.
16.12.2008 г. больному было выполнено стентирование (рис. 6). Вмешательство выполнялось из трансаксиллярного доступа, так как у больного имела место высокая окклюзия брюшного отдела аорты и традиционным трансфеморальным доступом выполнить операцию было невозможно. Выполнена рентгеноконтрастная ангиография, при которой подтвержден стеноз правой ПА 75-80%. Установлен стент. Выполнена контрольная ангиография, при которой определяется хорошее восстановление просвета правой ПА. Ввиду использования трансаксиллярного доступа и анатомических особенностей отхождения правой ВСА стентирование этого сосуда оказалось невозможным. При дуплексном сканировании ПА после операции виден стент, установленный в просвете сосуда, который прилежит к стенкам, просвет полностью восстановлен (рис. 7). При КТ_ангиографии также четко визуализируется стент в устье правой ПА (рис. 8). В послеоперационном периоде отмечена положительная динамика при исследовании стволовых акустических вызванных потенциалов в виде уменьшения латентности 1-го пика. При МРТ головного мозга в режиме диффузионновзвешенных изображений в варолиевом мосту левее срединной линии был выявлен небольшой очаг слабо повышенной интенсивности МР-сигнала. Мы расцениваем это как результат артерио-артериальной эмболии из гетерогенной бляшки ВСА. Больной был осмотрен неврологом. Новых жалоб не предъявлял, объективно появления новой или усугубления уже имевшейся неврологической симптоматики не отмечено. В связи с обнаружением “свежего” очага больному была назначена соответствующая консервативная терапия. Так как в ходе первого этапа хирургического лечения стентирования правой ВСА произведено не было, 15.01.2009 г. вторым этапом хирургического лечения выполнена каротидная эндартерэктомия справа с пластикой ВСА синтетической заплатой из политетрафторэтилена (рис. 9). В ходе пробного пережатия сосуда выявлена низкая толерантность к ишемии, поэтому операция проводилась в условиях временного внутреннего шунтирования. Во время операции проводились ультразвуковая эмболодетекция и контроль скорости кровотока по глазничной артерии. При дуплексном сканировании после операции виден восстановленный просвет сосуда (рис. 10). При КТ-ангиографии видно, что стеноз ВСА устранен. Также виден хорошо позиционированный стент ПА (рис. 11). Послеоперационный период протекал без осложнений. Третьим этапом 22.01.2009 г. больному выполнено аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (рис. 12). Операция выполняется из трех доступов: лапаротомия + два доступа на бедрах. Сначала выполняется проксимальный анастомоз протеза с аортой, далее бранши бифуркационного протеза проводятся забрюшинно на бедра и пришиваются к общим бедренным артериям. Послеоперационный период протекал без осложнений. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты на 12-е сутки. В послеоперационном периоде болей в ногах в покое нет, восстановилась пульсация на артериях стопы. Увеличилась дистанция безболевой ходьбы. При КТ-ангиографии виден функционирующий протез, кровоток по артериям нижних конечностей полностью восстановлен (рис. 13). После всех оперативных вмешательств пациент получал Фраксипарин в дозировке 0,3 мл 2 раза в сутки начиная с третьего часа после окончания операции в течение 5 сут. Фраксипарин (надропарин кальция) – представитель низкомолекулярных гепаринов, препарат короткоцепочечных мукополисахаридов с молекулярной массой 4000-7000 Да. Эти препараты отличает высокая биодоступность и более длинный (в 2-4 раза) период полувыведения по сравнению с традиционным прямым антикоагулянтом гепарином. Дополнительными преимуществами Фраксипарина являются:
• выраженная активность в отношении подавления Ха_фактора свертывания;
• меньшее связывание с эндотелием сосудов и плазменными белками, что ведет к лучшей усвояемости (до 90%) и быстрой всасываемости препарата из подкожно-жировых депо;
• более длинный период полувыведения (возможны подкожное введение 1-2 раза в сутки и более редкий лабораторный контроль);
• меньшее сродство к фактору Виллебранда, что способствует уменьшению влияния Фраксипарина на тромбоцитарное звено гемостаза и лучшей прогнозируемости антикоагулянтных эффектов даже при использовании высоких доз препарата.
В большом числе рандомизированных исследований у пациентов с цереброваскулярной патологией и различными тактиками консервативного и хирургического лечения было убедительно продемонстрировано, что применение Фраксипарина сопровождается снижением смертности, улучшением функциональных исходов, а также снижением риска инсульта (в том числе повторного) по сравнению с контрольной группой [9, 12]. На сегодняшний день Фраксипарин считается безопасным и наиболее хорошо зарекомендовавшим себя препаратом в ряду низкомолекулярных гепаринов. Его применение в указанной выше дозе широко практикуется нами и большинством сосудистых хирургов в послеоперационном периоде после проведения самых разнообразных реконструктивных и эндоваскулярных вмешательств на сосудах. У рассматриваемого пациента окклюзия левой ПкА сочетается с окклюзией левой ПА и, следовательно, синдрома позвоночно-подключичного обкрадывания нет; имеют место только проявления брахиальной ишемии. Мы считаем, что при стенозах ПкА наиболее оправданным является стентирование, а при окклюзии – реконструктивная операция. Учитывая отсутствие “стил”-синдрома и связанной с ним опасности развития острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, реконструкция левой ПкА была запланирована в последнюю очередь.
Таким образом, представленное клиническое наблюдение показывает современные возможности реконструктивной сосудистой хирургии в радикальном патогенетическом лечении множественных атеросклеротических поражений в различных артериальных бассейнах, приводящих к таким серьезным последствиям, как нарушения мозгового кровообращения и критическая ишемия конечностей. Данный случай показателен также в качестве иллюстрации адекватного решения непростой практической задачи выбора и реализации тактики хирургического лечения распространенного атеросклеротического процесса. Успех в работе с данной (и на практике нередкой) категорией больных зависит от своевременного выявления поражений с использованием современных методов диагностики, а также от четкого взаимодействия между врачами-неврологами и ангиохирургами.
Список литературы:
1. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии с атласом хирургической техники. М., 2000.
2. Белов Ю.В. и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. № 1. С. 72.
3. Бурлева Е.П., Фокин А.А. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. № 3. С. 115.
4. Верещагин Н.В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М., 1980.
5. Гавриленко А.В., Скрылев С.И. // Матер. IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. С. 24.
6. Де Бейки М. Особенности окклюзирующих поражений артерий и эффективность их хирургического лечения // История сердечно_сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия. М., 1997. С. 85-87.
7. Покровский А.В. За?