Хирургия на сосудах печени
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное стентирование (TIPS) представляет собой эндоваскулярную операцию по созданию искусственного канала в печени, который обеспечивает отток крови из воротной вены в нижнюю полую вену, минуя пораженную печеночную ткань.
Операция эффективно останавливает кровотечения из варикозных вен пищевода и уменьшает асцит, за счет снижения давления в воротной вене, которое всегда повышено при циррозе печени.
Операция проводится в рентгеноперационной под контролем ангиографии. Во время вмшетельства используются контрастные вещества и ультразвуковое сканирование печени. Средняя продолжительность вмешательства около 2 часов.
Подготовка и обследование для TIPS
Для определения вида портальной гипертензии необходимо выполнить визуализацию структуры печени, проходимость вен воротной системы и определить степень портальной гипертензии и ее риски.
Необходимые методы диагностики:
- УЗИ внутренних органов живота (печени, селезенки, поджелудочной железы) – дают возможность оценить степень поражения печени, выявить опухоли печени и поджелудочной железы, увеличение селезенки.
- УЗИ воротной вены позволяет получить общую информацию о размере и проходимости воротной вены.
- МРТ внутренних органов и вен брюшной полости – в сосудистом режиме позволяет оценить проходимость воротной вены
- Компьютерная томография с ангиографией аорты и венозной фазы – позволяет получить общую оценку воротной системы и варикозных вен в брюшной полости
- Прямая портография (чрезпеченочное введение катетера и контрастирование воротной системы) – заключительный метод диагностики перед вмешательством.
Анестезиологическая поддержка
- За неделю до операции мы переводим пациентов на диету с ограничением белковых продуктов. Это делается для того, чтобы избежать развития энцефалопатии в раннем послеоперационном периоде.
- Накануне вмешательства даются слабительные препараты и ставится очистительная клизма, дается легкий ужин.
- Операция проводится под местной анестезией мест проколов. Анестезиолог присутствует в операционной, для контроля за жизненно-важными функциями организма.
- Пациенту устанавливается мочевой катетер и монитор для измерения артериального давления и снятия ЭКГ.
Как проходит операция
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование проводится под рентгеноскопическим контролем с использованием ультразвукового сканирования для контроля доступов к сосудам.
Доступ к печеночной вене осуществляется через внутреннюю яремную вену на шее. Для облегчения доступа используется ультразвуковой контроль. После пункции устанавливается проводник и интродьюсер. Проводник с катетером проводятся в нижнюю полую и печеночную вену. После установки катетера в печеночной вене измеряется давление прямым методом, чтобы рассчитать в последующем градиент.
Для поиска ветви воротной вены может использоваться УЗИ навигация, либо проводится пункция печени под УЗИ контролем и проводится контрастное исследование портальной системы с использованием функции roadmap.
После определения целевой воротной вены через катетер в печеночной вене проводится пункция специальной иглой. Проведя последнюю в воротную вену через нее устанавливают проводник и проводят катетер. Проводится контрастирование воротной системы через яремный катетер и замеряется давление в воротной системе.
Через паренхиму печени по проводнику проводится баллон, который затем раздувается создавая канал в печеночной ткани. После извлечения баллона по проводнику проводится специальный стент-графт, представляющий собой трубчатую металлическую сетку покрытую внутри специальным герметичным пластиком.
Таким образом, мы соединяем прямым шунтом воротную и печеночную вену, что способствует снижению давления в воротной системе и предупреждает рецидивы кровотечения.
После измерения давления в воротной системе все инструменты удаляются, а пациент помещается в палату наблюдения.
Возможные осложнения
В руках опытного хирурга частота опасных осложнений составляет менее 1%. Очень редко может развиться внутрибрюшное кровотечение или абсцесс печени.
Чаще встречаются осложнения, связанные с успехом процедуры. Прямой поток крови из кишечника может привести к увеличению поступления в системный кровоток азотистых шлаков и развитие энцефалопатии. Проявления энцефалопатии (тремор, бессоница, спутанность сознания) наблюдаются у 25% прооперированных пациентов, однако у большинства пациентов эти симптомы проходят в течение недели после операции. Для предупреждения энцефалопатии необходимо уменьшить потребление белковой пищи.
Недостаточность кровоснабжения печени – ишемический гепатит является более редким осложнением, так как при портальной гипертензии основное кровообращение печень получает за счет печеночной артерии. Однако в некоторых случаях, создание шунта может вызвать ишемическое повреждение печени с острой печеночной недостаточностью, что может потребовать срочного закрытия шунта.
Редким, но серьезным осложнением является развитие инфекционного процесса в зоне вмешательства, то есть нагноения стент-графта. Для предупреждения подобного осложнения в послеоперационном периоде применяются сильные антибиотики.
Прогноз после TIPS
Важно понимать, что портокавальные анастомозы не лечат цирроз печени, но устраняют опасные для жизни осложнения. Пациенты с функционирующим шунтом имеют меньший риск умереть от желудочно-кишечного кровотечения, однако сохраняется риски связанные с печеночной недостаточности.
В целом TIPS позволяет избежать преждевременного неблагоприятного исхода связанного с кровотечениеми и часто применяется как предварительное вмешательство перед пересадкой печени.
Наблюдение после операции
Контроль за функцией шунта осуществляется как с помощью прямых методов визуализации, так и косвенных.
Из косвенных признаков важным является уменьшение диаметра вен в подслизистом слое перехода из пищевода в желудок. Это позволяет иметь уверенность, что рецидива кровотечения не будет. ЭГДС мы рекомендуем выполнять через неделю и через месяц после вмешательства, а затем раз в 6 месяцев.
При ультразвуковом сканировании отмечается кровоток по шунту и определяется его скорость. Оценивается диаметр воротной вены и размеры селезенки. Так же можно отметить уменьшение асцита. УЗИ рекомендуем выполнять каждые 3 месяца у нашего специалиста.
Через год после вмешательства мы рекомендуем выполнить МСКТ ангиографию брюшной полости с оценкой венозной фазы. При этом хорошо выявляется функционирующий стент.
Метод TIPS в Инновационном сосудистом центре
Сосудистые хирурги Инновационного сосудистого центра с 2004 года занимались проблемой лечения осложнений портальной гипертензии, выполняя открытые портокавальные вмешательства. С 2011 года в нашей клинике появилась возможность выполнять эндоваскулярные операции взамен более опасных открытых вмешательств.
Для операций TIPS мы берем пациентов с печеночной формой портальной гипертензии и осложненной тяжелым варикозным расширением вен пищевода, либо уже после состоявшегося пищеводного кровотечения. После обследования мы принимаем решение о виде оперативного вмешательства.
Источник
В некоторых случаях только операция на печени позволяет человеку избавиться от сформировавшейся у него патологии. Хирургическая процедура, безусловно, показана к выполнению далеко не всем людям. Определить необходимость ее проведения должен исключительно высококвалифицированный специалист. Достижения современной хирургии позволяют в ряде случаев избежать полостного иссечения тканей и прибегнуть к помощи малоинвазивных методик оперативного лечения.
Показания
Своевременно подобранное и выполненное правильно хирургическое мероприятие способно не только повысить качество жизни больного, но и устранить первопричину болезни печени – от доброкачественной кисты до метастазов в ее паренхиме. Тем не менее, принимать решение о целесообразности подобного направления лечебной тактики должен исключительно врач-хирург. Именно он оценивает как состояние непосредственно в гепатоцеллюлярной области, так и здоровье обратившегося за консультацией человека в целом.
Основные показания к операции:
- травматические повреждения структур печени – к примеру, после прямого удара по брюшной стенке либо опосредованное повреждение тканей;
- гнойники в органе – пиогенные очаги крайне плохо поддаются консервативной терапии даже с помощью современных мощных антибактериальных средств;
- течение цирроза с явлениями портальной гипертензии – для купирования симптоматики асцита либо венозного кровотечения;
- устранение эхинококкоза – очага кистозного характера, который сформировался из-за глистной инвазии;
- иной этиологии доброкачественные/злокачественные новообразования печени;
- потребность в устранении желчного застоя из-за холестаза.
Иногда операции на той или иной части печени имеют паллиативную цель – улучшить самочувствие больного, к примеру, при раке с множественным отдаленным метастазированием. Объем вмешательства будет определен после проведения диагностических исследований.
Противопоказания
Ограничениями к радикальному способу борьбы с заболеваниями печени и ее структур специалисты указывают такие расстройства здоровья человека, которые из-за операции могут привести к тяжелым осложнениям. К примеру, причиной отказа от хирургического иссечения эхинококкоза является обширность патологического очага либо множественность огромных кист.
Нежелательной будет операция при хроническом течении гепатита с высокой степенью его активности. Тогда как при умеренной и легкой стадии болезни врач в индивидуальном порядке определит возможность допуска к хирургическому способу лечения.
В перечне абсолютных противопоказаний к операции также присутствуют:
- тяжелые инфекционные состояния – к примеру, ВИЧ, туберкулез в период активности;
- декомпенсация рака печени, либо сердечно-сосудистых патологий – вплоть до асцита, анасарки, множественного метастазирования в отдаленные органы;
- алкоголизм – на стадии обострения;
- заболевания центральной нервной системы/психические расстройства – если они требуют ежедневного медикаментозного воздействия.
Помимо абсолютных противопоказаний, специалист обязательно учтет относительные ограничения к операциям на структуры печени:
- перенесенные сложные хирургические вмешательства в анамнезе – тем более с послеоперационными осложнениями;
- преклонный возраст больного;
- алкогольная/наркотическая зависимость в прошлом;
- ожирение 2-3 степени;
- тромбоз.
В целом перечень противопоказаний и ограничений может быть расширен – к примеру, патологиями, которые имеются у человека. После их комплексного лечения врач может вернуться к вопросу о необходимости хирургического вмешательства на печень.
Варианты операций на печени
Опыт врачей-хирургов и бурное развитие отрасли в последние годы позволил проводить иссечение патологического очага в структурах печени максимально безопасно для людей. К тому же этот орган сам по себе имеет огромный потенциал к регенерации и восстановлению.
Хирургические манипуляции могут быть выполнены различными способами – от радиохирургического ножа при резекции до скальпеля при стандартной полостной операции, или же пункционной иглы при лапароскопии.
Методики оперативного вмешательства:
- резекция – частичное удаление части органа, в котором был диагностирован патологический дефект ткани;
- радиочастотная абляция – воздействие радиочастотным излучением;
- химиоэмболизация – введение в организм химического средства в области печеночного сосуда;
- пункционное склерозирование – в кисту вводят иглу, а через нее – специальный раствор, который приводит к склеиванию ее стенок;
- лапароскопия – на брюшной стенке делают особые проколы, через которые вводят эндоскоп, им-то и иссекают необходимую часть органа с новообразованием.
Отдельный вид операции – трансплантация печени. Как наиболее тяжелый вариант хирургического вмешательства, к его помощи прибегают в редких случаях, по особым показаниям.
Преимущества и недостатки резекции
Суть методики заключается в удалении определенной части печени – от одного сегмента до всего органа. Возможно комбинирование иссечения требуемого фрагмента с частичным удалением, к примеру, вовлеченного в патологический процесс тонкого кишечника.
Процедуру должен выполнять только высококвалифицированный специалист-хирург, который имеет соответствующую специализацию. Принято выделять несколько вариантов резекции печени – от стандартного анатомического, до атипичного – краевой, поперечный либо клиновидный. Тогда как по объему проводимого вмешательства можно выделить следующие типы операции:
- сегментэктомия либо секциоэктомия;
- мезогепатэктомия или же гемигепатэктомия.
Как правило, к подобной методике хирурги прибегают в случае диагностирования доброкачественного новообразования – кистозного поражения органа. Реабилитационный период короткий, протекает благоприятно. Осложнения после резекции печени – воспалительный процесс, внутренние кровотечения, формируются редко.
Лапароскопия
Иное наименование вмешательства – перитонеоскопия, в большинстве своем проводится как диагностическая процедура. Однако, в ряде случаев, помимо взятия биоматериала для исследования хирурги имеют возможность сразу же иссечь с ее помощью относительно небольшой дефект печени.
Проводят операцию через малые разрезы на покровных тканях брюшной стенки – не более 2-3 см. Через них внутрь брюшной области после предварительного обезболивания вводят специальный современный аппарат – лапароскоп. После этого хирург выполняет все необходимые манипуляции – к примеру, иссекает кисту печени либо выполняет вскрытие абсцесса.
Продолжительность хирургической процедуры относительно небольшая. Как и сроки реабилитационного периода. Осложнения практически не возникают, ведь площадь оперативного вмешательства минимальная. В последующем больной придерживается особой диеты – о ней подробно расскажет лечащий врач. Через 2-3 месяца требуется контрольное УЗИ печени.
Методика пункционного дренирования
Если в результате диагностических исследований у человека было выявлено полостное поражение печеночных структур – к примеру, доброкачественная киста или гнойный очаг – абсцесс, то целесообразнее прибегнуть именно к методике пункционного дренажа органа.
В хирургической практике сначала обрабатывают предстоящее операционное поле раствором антисептика. Затем врач аккуратно вводит толстую иглу в область поражения печени – обязательно под контролем визуализирующего аппарата УЗИ. Если требуется только дренирование абсцесса, то выполняют его опорожнение с последующим дренированием.
Лечение непаразитарных кист происходит сложнее:
- пунктирование иглой полостного образования;
- аспирация жидкого содержимого;
- введение, а затем извлечение склерозирующего раствора;
- заполнение остаточной полости специальным биоматериалом.
Методика пункционного дренирования позволяет свести к минимуму риск рецидива патологии, а также формирования осложнений заболевания. Вмешательство хорошо переносится людьми, редко поступают жалобы на неприятные ощущения в области пунктирования печени.
Другие операции
В случае поражения гепатобиллиарной зоны опухолевым процессом, особенно при злокачественной форме новообразования, врачи-хирурги предпочитают проводить операции по его удалению такими методами, как радиочастотная абляция либо химиоаблация.
По сути – это воздействие на очаг рака радиационными лучами или же особыми медикаментами. Их задача – подавить активность раковых клеток, предупредить рост новообразования.
Количество процедур, частота их выполнения и общие сроки подобного оперативного вмешательства будет определять лечащий специалист – в прямой зависимости от тяжести диагностированной у человека патологии.
При рубцовых сужениях в структурах печени будет показано проведение пластической операции, а при поражении общего желчного протока – создание анастамоза между органом и тонким кишечником.
Трансплантация
Для больных людей, у которых хроническое течение заболеваний печени перешло на этап декомпенсации – к примеру, при фулминантном гепатите либо раковой опухоли, практически единственная возможность выздороветь – это прибегнуть к трансплантации органа. Методика была успешно апробирована на тысячах больных и отлично зарекомендовала себя во всем мире.
Однако процедура имеет не только своих сторонних, но и противников. Ведь для ее выполнения необходим донор – другой человек, у которого берут часть или весь орган. При этом, требуется учесть множество нюансов. И не только хирургических, но и юридических, а также моральных. Поэтому проблема донорства внутренних органов не решена в большинстве стран.
Оптимальный вариант – трансплантация части органа от живого человека. К примеру, от родителей их детям или от иного кровного родственника – с обязательным оформлением письменного согласия обеих сторон на операцию.
Даже после успешно выполненной трансплантации человек обязательно проходит длительную реабилитацию – принимает специальные препараты, соблюдает особую диету, находится под наблюдением врача. У подобной операции высокий риск формирования осложнений, вплоть до отторжения органа.
Общие последствия операций
Как и большинство хирургических вмешательств – операции на печени всегда несут в себе потенциальный риск развития различных осложнений и последствий. Причинами становятся не только присоединение различных инфекций в послеоперационном периоде, но и несоблюдение человеком рекомендаций врача.
Основные осложнения:
- дыхательные расстройства;
- реактивный плеврит из-за застойных явлений в поддиафрагмальном пространстве;
- кровотечения;
- инфицирование раны;
- сепсис;
- печеночная недостаточность;
- тромбоз.
Реже специалисты сталкиваются с такими последствиями длительной гипотонии с гипоксией, как аллергические реакции, сердечнососудистые расстройства.
Для предупреждения всех вышеперечисленных последствий операций на структурах печени были разработаны меры профилактики:
- ранняя вертикализация больных, их активное участие в мероприятиях по уходу за собой;
- заблаговременная терапия хронических очагов инфекции в организме – к примеру, кариес, синусит, тонзиллит;
- массивная антибиотикотерапия – до 8-10 суток после операции;
- проведение инфузионной терапии – для выведения токсинов из тканей;
- правильное питание – легко усвояемые блюда, с максимальным присутствием в них витаминов и белков;
- избегание стрессов, переохлаждений;
- прием лекарственных средств исключительно по назначению врача.
При малейшем ухудшении самочувствия больной должен обратиться к специалисту для коррекции реабилитационных мероприятий.
Особенности диетотерапии
Течение послеоперационного периода будет более благоприятным, если больной после любого из методов операции на печени тщательно придерживается правильного питания. Так, в первые несколько суток оно вовсе парентеральное (введение необходимых белков и углеводов с помощью инфузий).
Через 3-5 суток врач будет рекомендовать комбинированное питание – парентеральо-энтеральное. Это необходимо, чтобы пищеварительная система адаптировалась к прежнему характеру поступления пищи. Постепенно объем разрешенных к приему продуктов расширяют. К 10-14 дню от момента операции больному назначают диету № 1. При этом оговаривают некоторые нюансы – к примеру, отсутствие мясных и жирных бульонов, желтков яиц, а также консервантов, стабилизаторов, жареных блюд. Их заменяют слизистыми супами и кашами, паровыми белковыми омлетами.
К 17-20 дню допустим переход на диету № 5А или же более щадящий ее вариант – № 5. Ее суть заключается в употреблении продуктов, которые были приготовлены на пару, или прошли варку. На стол блюда подают в теплом виде. Недопустимы копчености, маринады, субпродукты, соусы.
Сроки диетотерапии индивидуальны – от полугода до всей оставшейся жизни. Это позволяет избежать ухудшения самочувствия больного, рецидива отдельных патологий печени.
Источник