Хирургия сосудов головного мозга

Сотрудники отделения

Заведующий отделением хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения

Врач-сердечно-сосудистый хирург

Врач сердечно-сосудистый хирург

заместитель заведующего отделением

врач сердечно-сосудистый хирург

старшая медицинская сестра отделения

Врач ультразвуковой диагностики

врач сердечно-сосудистый хирург

Научная деятельность отделения

В отделении так же проводится активная научная работа. Опубликовано более 250 статей, 2 монографии. Со стабильной периодичностью проводятся защиты кандидатских диссертаций сотрудников.

Подробнее об отделении

В начале шестидесятых годов в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева были выполнены первые реконструктивные операции на ветвях дуги аорты у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью. Анализ большого опыта хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий, бурное развитие диагностической ультразвуковой аппаратуры и рост количества больных с нарушениями мозгового кровообращения привели к необходимости создания специализированного отделения для лечения пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.

Отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения было образовано в апреле 1983 г. сначала в виде группы при отделении хирургии магистральных сосудов, а в 1987 г. официально получило статус отделения. Сама идея создания специализированного отделения хирургического лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения принадлежит В. И. Бураковскому. Он хорошо понимал, что развитие проблемы хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения невозможно без тесной функциональной и даже просто территориальной связи между невропатологами и сосудистыми хирургами. По мнению В. И. Бураковского, осуществление такой творческой связи было возможно только на базе крупной многопрофильной городской больницы, в состав которой входили бы неврологическое, офтальмологическое, кардиологическое отделения, крупный консультативно-диагностический центр. 15 городская клиническая больница идеально подходила для осуществления этой задачи.

Руководителем группы был назначен Ю. Л. Грозовский, талантливый сосудистый хирург, ближайший ученик А. В. Покровского, одного из основоположников хирургии брахиоцефальных артерий как в нашем Центре, так и в России. Научные интересы Ю. Л. Грозовского были тесно связаны с хирургией брахиоцефальных артерий, через несколько месяцев после организации группы им была защищена докторская диссертация, посвященная хирургической тактике и показаниям к экстраторакальным операциям. Группа функционировала на базе одного из неврологических отделений больницы, имела 20 коек и поначалу состояла из трех основных сотрудников (включая руководителя). Усилиями Ю. Л. Грозовского и его сотрудников и при всемерной поддержке дирекции Института в короткий срок была налажена ангиохирургическая служба в больнице с достаточно быстрым наращиванием количества выполняемых операций. Постепенно в течение первого года в штат группы были введены невропатолог и специалист по функциональной диагностике, что было на самом деле принципиально важным решением.

В 1987 г. группа получила статус и одновременно с этим территориально обособленное отделение на базе вновь созданного больничного отделения хирургии магистральных сосудов, имеющего 45 коек, в котором наряду с операциями на артериях, питающих головной мозг, стали широко выполняться реконструкции брюшной аорты, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, операции на венозной системе нижних конечностей, а также экстренные вмешательства при острых сосудистых патологиях. Продолжилось увеличение числа выполняемых за год операций на ветвях дуги аорты.

Ю. Л. Грозовский был руководителем отделения до 1990 г., а с мая 1990 г. его возглавил доктор медицинских наук Ефим Борисович Куперберг, работавший в отделении с 1984 г. Научные интересы Е. Б. Куперберга были тесно связаны с ангионеврологией и хирургией брахиоцефальных артерий: кандидатская (1981 г.) и докторская (1988 г.) диссертации были посвящены вопросам неинвазивной диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, анализу мозговой гемодинамики и показаниям к хирургическому лечению этой патологии.

Всего за время существования отделения на базе ГКБ № 15 (1983-1997 гг.) было выполнено 1459 операций у 1276 больных. Среди выполненных хирургических вмешательств наибольший удельный вес имели экстраинтракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА), каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ) и реконструкция позвоночных артерий (ПА). В отделении накоплен большой опыт этапного лечения, зарекомендовавшего себя, как более безопасный при множественности поражений брахиоцефальных артерий у одного больного.

Среди разрабатываемых в отделении проблем одной из главных был поиск путей повышения безопасности каротидной ЭАЭ. Уже тогда было установлено, что низкую летальность и минимальное количество послеоперационных осложнений при каротидной ЭАЭ обеспечивает успешное решение трех основных задач: адекватная защита мозга от ишемии, проведение систематического расширения оперированной ВСА с помощью заплаты, снижение риска коронарных осложнений за счет более тщательного отбора больных.

С 1990 года, за счет решения этих задач (защита мозга, пластика ВСА и снижение риска коронарных осложнений), удалось значительно повысить безопасность выполнения операций на ветвях дуги аорты.

Не менее важное значение имела разработка неинвазивной, прежде всего ультразвуковой, диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Отделение является одним из лидеров внедрения ультразвуковых методов исследования в клиническую ангиологию.

Сотрудниками отделения одними из первых в России были разработаны критерии периорбитальной допплерографии и спектрального анализа, с 1990 г. тщательно разрабатываются критерии транскраниальной допплерографии (Е. Б. Куперберг, А. Э. Гайдашев, М. Г. Тутова).

В 1998 г. в связи с реорганизацией НЦССХ и образованием двух независимых Институтов отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения было переведено в Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии. Изменилась и структура отделения – в НЦССХ перешли к.м.н. З. К. Пирцхалаишвили и к.м.н. А. В. Лаврентьев. Последующие годы были отданы подбору кадров, организации материально-технической базы, разработке протоколов инвазивных и неинвазивных методов исследования. На основании изучения результатов предыдущей работы разработаны новые критерии определения показаний к хирургическому лечению больных с поражениями ветвей дуги аорты. В те годы в состав отделения входили следующие сотрудники: руководитель отделения д.м.н. З. К. Пирцхалаишвили, к.м.н. Н. А. Дарвиш, невролог О. А. Белозерова, врач по функциональной диагностике А. В. Чуракова, врач-хирург Игнатенко А.В. С 1998 по 2006 г. сотрудниками отделения защищены шесть кандидатских диссертаций (А. А. Дунаев, А. М. Мирзоян, Н. Альмадвахи, Н.А. Дарвиш, А.В. Игнатенко, А.В. Вигдорчик) и три докторских (А. В. Лаврентьев, З. К. Пирцхалаишвили, М.Т. Беспаев).

В отделении совместно с кафедрой глазных болезней РГМУ им. Н. И. Пирогова разработан метод оценки функционального состояния кровообращения в ВББ с использованием нейро-сенсорной фотостимуляции. При раздражении зрительного анализатора пульсирующим ярким светом происходит дилатация мелких ветвей задней мозговой артерии (ЗМА) с локальной реактивной гиперемией, что приводит к увеличению потока крови по задним мозговым артериям. У группы здоровых добровольцев индекс фотореактивности (ИФР) (прирост скорости кровотока по ЗМА, определяемой методом транскраниальной допплерографии) составил 25-45% от исходной. У пациентов с поражением позвоночных артерий и с симптомами вертебробазилярной недостаточности ИФР варьировал от отрицательных величин до 20%.

Продолжается изучение и использование в повседневной клинической практике интраоперационного транскраниального допплерографического (ТКДГ) мониторинга, который в значительной мере снижает риск операционных осложнений. Локация кровотока по средней мозговой артерии (СМА) на всем протяжении операции позволяет определять изменения скорости кровотока по СМА на разных этапах реконструкции ВСА. Контроль уровня снижения кровотока при пробной компрессии ВСА наряду с данными КСА ЭЭГ необходим для определения показаний к применению внутрипросветного временного шунтирования. ТКДГ позволяет контролировать проходимость внутреннего шунта и проводить регистрацию микроэмболов при различных манипуляциях с ВСА.

Если ранее показания к реконструкции ПА в течение многих лет были основаны на клинических данных, а также ангиографически выявленных поражениях ПА, то в последнее время стало ясно, что основная роль в определении показаний к реконструкции ПА принадлежит церебральной гемодинамике и церебральному перфузионному резерву в ВББ в зависимости от характера и локализации поражения ПА.

В настоящее время при определении показаний к реконструкции позвоночных артерий мы используем метод определения индекса фотореактивности в вертебрально-базилярном бассейне. Его снижение ниже 20% является основанием для утверждения о функциональной недостаточности позвоночного артериального бассейна. Увеличение индекса фотореактивности и суммарной светочувствительности у больных после реваскуляризации вертебробазилярного бассейна на фоне снижения клинических проявлений ВБН и увеличение показателей ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) указывает на высокую чувствительность офтальмологических методов в изучении гемодинамики ВББ. Анализ результатов более 350 реконструктивных операций при поражениях проксимального сегмента ПА показал высокую лечебную и профилактическую эффективность реваскуляризации вертебробазилярного бассейна. На основании изучения отдаленных послеоперационных результатов отвергнуты некоторые виды операций на ПА. Разработан и внедрен в хирургическую практику новый вид операции ликвидации извитости ПА – операция «Праща» (З.К. Пирцхалаишвили) – модификация операции Пауэрса, от которой мы отказались из-за неудовлетворительных гемодинамических результатов. Также показано, что при сочетании гемодинамически значимых поражений ВСА и ПА при низкой толерантности головного мозга к ишемии, для защиты мозга от интраоперационных неврологических осложнений перед каротидной эндартерэктомией необходимо выполнить реконструкцию ПА (З. К. Пирцхалаишвили).

В отделении в 2005 г. завершен сравнительный анализ использования различного материала для пластики ВСА (Н. А. Дарвиш). Результаты указывают на высокие механические и биологические свойства ксеноперикардиальной заплаты в этой позиции. Заплата из ксеноперикарда имеет преимущества перед заплатой из синтетического материала не только исходя из субъективной оценки удобства ее применения и меньшей себестоимости, но и в гемодинамическом и клиническом отношении. При соблюдении технологии предимплантационной подготовки заплаты из ксеноперикарда увеличивается процент хороших послеоперационных результатов.

Также в работе Н.А. Дарвиша определены три типа модифицированной компрессионной пробы Матасса (проба с пережатием общей сонной артерии):

1)отрицательная, характеризующаяся отсутствием клинических проявлений, снижением кровотока по средней мозговой артерии в пределах 55%, гиперперфузией не выше 110% и длительностью менее 4 сек;

2)условно положительная, характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 70%, гиперперфузией не выше 130% и длительностью менее 20 сек;

3)положительная, характеризующаяся появлением очаговой мозговой симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 70%, гиперперфузией выше 130% и длительностью более 20 сек.

Данная модификация позволяет более дифференцированно подходить к вопросу о применении временного внутрипросветного шунта, а также других методов интраоперационной защиты головного мозга, например, управляемой гипертензии, медикаментозной нейропротекции и др.

В 2006 г. завершена работа по оценке результатов и качества жизни у больных после хирургического лечения на магистральных артериях головного мозга (Игнатенко А.В.). Была доказана не только высокая значимость хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий в профилактике инсульта, но и снижение жалоб неврологического характера и улучшение качества жизни.

Эсперементальная работа А.В. Вигдорчика показала эффективность препарата STAZN для профилактики ишемии в эксперименте на мышах. Дальнейшие исследования позволят разработать безопасный и эффективный церебротекторный препарат.

Несмотря на тяжелую болезнь З.К. Пирцхалаишвили продолжал руководить отделением, участвовал во всех аспектах лечебной, научной и организационной работы. В 2009-2010 гг., в связи с ремонтом корпуса на Ленинском проспекте, отделение было временно переведено на Рублевское шоссе 135. З.К. Пирцхалаишвили, как талантливый организатор руководил вопросами переезда отделения, а также вопросам возникавшими при ремонте корпуса. Благодаря его усердию, а также помощи руководства центра и директора Центра Л.А. Бокерия лично, удалось сохранить оборудование, хозяйственное оснащение отделения, а также продолжать лечебную работу. После переезда обратно на Ленинский проспект работа отделения продолжила наращивать интенсивность. Продолжился рост количества пролеченных и оперированных больных. При этом, за счет продолжения работы в направлении профилактики осложнений, летальность остается на том же низком уровне.

В 2008 году прошел 1-й конгресс по кардионеврологии, где директором Центра, академиком Л.А. Бокерия были доложены подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с сочетанной патологией брахиоцефальных и коронарных артерий, разработанные в отделении. За счет тесного взаимодействия различных подразделений центра – коронарных и сосудистых отделений, диагностических лабораторий и поликлинического отделения удалось добиться хороших результатов при лечении такой тяжелой группы больных. В дальнейшем эти результаты были доложены на различных конференциях и конгрессах в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Сочи, др.

Отделение активно участвует в работе выездных бригад, консультирует жителей московской области. Сотрудники отделения читают лекции для ординаторов, врачей на курсах повышения квалификации, врачей в поликлиниках Москвы и Московской области.

Проводится перспективная работа по применению транскраниальной церебральной оксиметрии (инфракрасная спектроскопия: near-infrared reflectance spectroscopy (NIRS)), в сочетании с транскраниальной допплерографией на интраоперационном этапе, а также сравнение с другими диагностическими методиками, такими как МСКТ-перфузия, ОФЭКТ, 3D-ангиография.

Проводится работа по оценке результатов различных видов пластики при стенозах, а также сочетании стеноза и извитости сонной артерии, при поражениях позвоночных артерий. Совместно с отделением реконструктивной хирургии корня аорты ведется работа по определению хирургической тактики при поражении дуги аорты. Продолжается, совместно с отделениями коронарной хирургии работа по хирургическому лечению сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий.

В отделении накоплен большой опыт изучения церебральной гемодинамики при патологии различных звеньев системы брахиоцефальных артерий, хирургической реконструкции сонных и позвоночных артерий. Возникнув более 50 лет назад на стыке неврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии, реконструкция брахиоцефальных артерий заняла прочное место в клинической ангиологии как метод лечения и эффективной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения. Деятельность отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения направлена на решение этой сложной и весьма актуальной задачи.

Источник