Игла для перевязки сосудов

ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) — оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).

Показания

Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных — при нефрэктомии, желудочных — при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.

Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.

Подготовка

При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).

Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .

Техника перевязки

П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие — путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.

При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3—5 узлов.

Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.

Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.

При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).

Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.

Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.

В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.

С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии — с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии — дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.

Послеоперационный период

При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.

После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.

Осложнения

Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.

См. также Кровеносные сосуды.

Библиография:

Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;

Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.

А. В. Покровский.

Лигатурная игла – хирургический инструмент, предназначенный для подведения лигатуры под кровеносные сосуды или протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу оваль­ного сечения, ушко которой находится вначале тупого (игла Дешана) или заостренного конца (игла Купера). При этом изгиб рабочей части может быть как вправо, так и влево. Ушко лигатурной иглы Дешана продолжается канавкой для нити и заканчивается тупым концом, кото­рый не может повредить окружающие ткани.

Лигатурная игла Дешана используется для перевязки сосудов на протяжении, лигирования вены при венесекции, а также перевязывания пузырного протока.

Техника использования лигатурной иглы для перевязки крупных сосудов представлена на рисунках (рис.17) и включает:

Рис.22 Непрерывный внутрикожный шов Холстеда.

Техника снятия кожных швов.

Кожу обрабатывают антисептиком. Анатомическим пинцетом захватывают узел и смещают его в противоположную сторону, пока не окажется на поверхности участок нити, ранее находившийся в лигатурном канале.

Нить, проходившая через ткани, как правило, не изменяет свой цвет и отличается по окраске от участка лигатуры, располагавшейся на поверхности кожи, окрашенной антисептиком и кровью. Удерживая пинцетом узел и слегка его приподнимая, подводят под нить ранее находившуюся в лигатурном канале нижнее лезвие ножниц (желательно остроконечных) и пересекают лигатуру (рис.23). Затем, потянув пинцетом за узел, шов удаляют. Кожу повторно обрабатывают антисептиком.

Несколько сложнее снимать другие виды швов, но во всех случаях руководствуются правилом: через лигатурный канал проходит только та часть нити, которая в нём лежала. Недопустимо из-за возможности инфицирования, прохождение по лигатурному каналу нити, ранее располагавшейся на коже. Если невозможно выполнить это, пересе­кая шов в одном месте, то его пересекают в нескольких местах и удаляют по частям, не нарушая ранее указанное правило.

Кожный шов Мак-Миллана-Донати применяется при большой глубине раны и необходимости поэтапного зашивания (рис.21). Вкол иглы проводится на расстоянии 2 см от края раны, выкол на противополож­ном крае симметрично вколу на расстоянии 2 см от края раны. Игла проходит как можно глубже, захватывая дно раны. В обратном направ­лении игла проводится по вертикали выше на расстоянии 0,5 см от краев раны.

Рис.21 Шов Мак-Миллана-Донати.

Непрерывный внутрикожный шов Холстеда обладает высоким космети­ческим эффектом благодаря хорошей адаптации краев раны и сохранен­ной микроциркуляции. Шов выполняется с помощью атравматической иглы и прочной синтетической нити. Игла вкалывается на расстоянии 1 см от угла раны. Свободный конец нити завязывается на марлевом шарике. Лигатура проводится в слое собственно кожи (дерме) в плос­кости параллельно ее поверхности. Вначале вкол и выкол производится в дерме с одного края раны, а затем на другом краю раны. При этом место выкола на одном краю раны должно соответствовать месту вкола на другом краю раны. Нить следует держать в постоянном натяжении и после каждого выкола она подтягивается. Шов заканчивается вколом в угол, выкол производится, отступая от угла раны на 1 см. Нить завязывается на марлевом шарике.

– нить продевают через ушко иглы и складывают вдвое;

– лигатурную иглу и концы нити удерживают правой рукой, рабочая часть иглы подводится под сосуд;

– захватывают нить у ушка иглы пинцетом, а саму иглу извлекают из-под сосуда;

– подведённой нитью перевязывают сосуд.

Лигатурная игла Купера применяется в офтальмологии для лигирования слезного протока, а также для соединения отломков костей металлической проволокой в ортопедии и травматологии.

Рис.17 Техника использования лигатурной иглы для перевязки крупных сосудов.

а) игла Дешана с вдетой лигатурой;

б) положение иглы Дешана в руке в момент перед подведением иглы под сосуд;

в) подведение иглы Дешана под сосуд.

Техника кожного шва.

Кожный шов – оперативный метод восстановления кожи. Раны кожи ушиваются с учетом глубины и протяженности раны, степени расхождения ее краев, а также части тела (лицо, живот, конечности). Наложение швов на кожу выполняется колюще-режущей иглой, что позволяет меньше травмировать ткани.

На кожу чаще накладываются узловой ков, состоящий из отдельных стежков, каждый из которых включает четыре момента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее завязывание. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1,0 – 1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соответственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глубины кнаружи тем же приемом (рис. 18). Шов нак­ладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой, чтобы не оставлять пространства, где может скапливаться геморрагический экссудат. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут), а затем шелковые – на кожу.

Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 – 2,0 см друг от друга и затягивают до соприкосновения кожных краев, не сдавливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны, у точки вкола или выкола, но не над самой раной.

Рис.18 Техника узлового шва.

а) ход иглы при соединении кожной раны;

б) завязывание узла.

При наложении узлового шва на кожу возможны следующие осложнения (рис.19).

1. Образование остаточной полости из линии шва, в которой может скапливаться раневое отделяемой и инфицируясь, приводит к нагноению раны.

2. Вворачивание краев раны (плохая адаптация краев раны), что приводит к образованию глубокого рубца.

3. Чрезмерное усилие при затягивании узла приводит к нарушению микроциркуляции крови в кожи и образованию грубого рубца.

Рис.19 Ошибки техники узлового кожного шва.

а) вворачивание краев раны;

б) остаточная полость раны.

При затруднениях в сопоставлении краев раны применяется П-образный шов, который представляет собой комбинацию непрерывного нало­жения двух узловых швов (рис.20).

Иглу вкалывают, широко захватывая эпидермис, дерму и подкожную клетчатку, выкол – симметрично на другом краю раны. Отступя на расстояние одного стежка, иглу проводят в обратном направлении. Выкол на стороне вкола. Завязывается узел, и сопоставляются края раны.

Рис.20 П-образный шов.