Индексы периферического сопротивления сосудов почек
Ультразвуковая допплерография является важным дополнением к ультразвуковому исследованию почек. С помощью ультразвуковой допплерографии можно выявить стеноз почечной артерии, в результате чего врачам больше нет нужды прибегать к обтекаемому диагнозу «сосудистая атрофия почки». Допплерография может выявить патологические состояния даже до того, как они приведут к структурным тканевым изменениям.
Аллотрансплантаты почек при УЗИ можно четко визуализировать при их расположении в подвздошной ямке. Отторжение трансплантата можно определить уже на ранней стадии. Кроме того, точно выявляются артерии и вены трансплантата. Ультразвуковая допплерография позволяет заменить почти все радионуклшшые и ангиографические исследования при оценке пересаженной почки.
Ультразвуковая допплерография также играет важную роль в урологических и андрологических исследованиях. Благодаря своей быстроте она выполняется при дифференциальной диагностике острых заболеваний мошонки и облегчает принятие правильного решения об оперативном или консервативном лечении. Ультразвуковая допплерография также дает важную этиологическую информацию при оценке нарушений эрекции. Данный метод все больше вытесняет инвазивные диагностические процедуры.
Ситуации, когда показана ультразвуковая допплерография:
- Гипертензия у лиц младше 30 лет
- Разница между размерами правой и левой почек более 1,5 см
- Диастолическое давление выше 105 мм рт. ст., невзирая на противогипертензивную терапию тремя препаратами, особенно при тяжелом генерализованном атеросклерозе
- |Повышение креатинина при лечении блокаторами АПФ или антагонистами АТ-1-рецепторов
Показания к ультразвуковой допплерографии почечных артерий
Ультразвуковая допплерография показана лишь при клинических данных, позволяющих заподозрить реноваскулярную гипертензию. Нет смысла обследовать каждого пациента с артериальной гипертензией, это приведет к необоснованному числу ложноположительных результатов.
Исследование почек: методика и нормальная УЗИ анатомия
Пациент обследуется натощак. Вследствие того, что почечные артерии обычно проходят на большой глубине, используется низкочастотный датчик частотой от 2,0 до 3,5 МГц
Анатомия и расположение датчика
Правая почечная артерия отходит от аорты в положении 10 часов (в поперечном сечении), начинаясь несколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии. Она направляется кзади и проходит за нижней полой веной к воротам правой почки. Левая почечная артерия отходит от аорты примерно в положении на 4 часа циферблата, обычно на том же уровне, что и правая. Ее можно проследить на протяжении около 3 см от аорты по направлению к воротам. Визуализация левой почечной артерии обычно более затруднительна, чем правой, т. к. ее гораздо чаще скрывает газ в наслаивающихся петлях тонкой кишки.
Измерения скорости с поправкой на угол производятся в 5 точках по ходу главных почечных артерий. Нормальная пиковая скорость составляет от 50 до 160 см/с.
Добавочные почечные артерии имеются у 20 % обследуемых. Чтобы их не пропустить, следует проводить сканирование аорты в краниальном и каудальном направлении от места отхождения основных почечных артерий.
Почечные артерии можно визуализировать в косом корональном продольном сечении при расположении датчика по правой срединноключичной линии или же в поперечном положении при сканировании брюшной полости.
Наилучшие изображения получаются при помещении датчика в срединную точку между мечевидным отростком и пупком. Если визуализации аорты мешает газ в кишке, передвиньте датчик выше на субмечевидный уровень и наклоните его книзу, или же сканируйте на более каудальном уровне и наклоните датчик кверху. Лучшее акустическое окно выбирается в зависимости от местонахождения газа во время исследования.
Нормальная УЗИ картина почек
При обследовании места отхождения правой почечной артерии в цветовом режиме часто определяется зона цветовой инверсии в извитых сосудах. Относительно темные оттенки позволяют отличить этот нормальный феномен от яркого изменения цвета, обусловленного размытостью вследствие проксимального стеноза почечной артерии.
Получение косых корональных продольных изображений осуществляется в положении обследуемого на левом боку. Датчик располагают продольно по срединноключичной линии. Его наклоняют под углом, пока на продольном срезе не появится полая вена. Если наличие газа в кишечнике затрудняет визуализацию, датчик следует передвинуть и наклонить, пока не будет выбрано удовлетворительное акустическое окно. Аорта визуализируется «позади» полой вены. Правая почечная артерия идет от аорты прямо по направлению к датчику. Кровоток по направлению к датчику обусловливает значительный сдвиг допплеровских частот и четкий допплеровский спектр. Левая почечная артерия, отходя от аорты, направляется в противоположную от датчика сторону. Эта плоскость лучше всего подходит для выявления множественных артерий почек.
Допплеровские спектры от внутрипочечных междолевых артерий
Почки лучше всего видны в В-режиме в положении пациента на правом и левом боку. У большинства пациентов их можно визуализировать и в стандартном положении на спине. После получения оптимального изображения в В-режиме активируйте цветовой режим и дуплексное сканирование и последовательно измерьте значения индекса сопротивления в проксимальной, средней и дистальной третях трех междолевых артерий. У здоровых лиц значения индекса сопротивления имеют небольшие различия между собой в одной почке и в обеих почках. Среднее значение подсчитывается из индексов сопротивления для каждой почки.
Значения индекса сопротивления у здоровых лиц зависят от возраста и измеряемой области. В главной артерии они выше в области ворот (0,65+0,17), чем в более дистальных мелких артериях, и ниже всего они в междолевых артериях (0,54±0,20). Сопоставимые данные можно получить лишь при исследовании артерий равного порядка. Лучше всего выбирать сегментарные и междолевые артерии, поскольку эти сосуды легко визуализировать в области соединения почечной лоханки и паренхимы. Они обычно располагаются под датчиком и обусловливают значительный сдвиг допплеровских частот, что приводит к получению цветовых и спектральных изображений хорошего качества.
Возрастные изменения индекса сопротивления в артериях почек
Значения индекса сопротивления зависят от возраста: чем старше человек, тем они выше. У пациентов старшего возраста кровоток более «пульсирует». Вследствие интерстициального фиброза сопротивление почечного кровотока повышается, а концентрационная функция снижается.
Факторы, влияющие на перфузию почек
Возраст является не единственным фактором, влияющим на индекса сопротивления в сосудах почек. В таблице перечислены внутрипочечные и внепочечные факторы, которые необходимо принимать во внимание при интерпретации значений индекса сопротивления. Эти факторы намного чаше встречаются в пересаженных почках, чем в собственных. При наличии с обеих сторон они не влияют на сравнение индекса сопротивления правой и левой почек при диагностике стеноза почечных артерий (СПА).
Причина повышения | Патофизиология сопротивления кровотоку |
Острая почечная недостаточность | Набухание почек вследствие интерстициального отека, тубуло-юкстагломерулярный обратный ток с сокращением мезангия и констрикцией приносящих сосудов |
Обструкция почечной лоханки | Интерстициальный отек из-за обратной фильтрации жидкости внутри трубочек в интерстиций |
Внепочечное сдавление | Повышение интерстициального давления из-за субкапсулярной гематомы или другого образования |
Низкое диастолическое артериального давления | Дефицит пропульсивной силы в диастолу (например, вследствие тяжелой недостаточности аортального клапана) |
Брадикария | Недостаточный кровоток в конце удлиненной диастолы |
Интерстициальное рубцевание | Интерстициальный фиброз или склероз мелких артерий, приводящий к разрежению терминальных артериальных ветвей с повышением сопротивления кровотоку |
Острое отторжение | Интерстициальное отторжение: увеличение трансплантата за счет лимфоцитарного интерстициального инфильтрата Сосудистое отторжение: увеличение сопротивления из-за сужения мелких внутрипочечных артерий |
Токсическое действие циклоспорина А | Циклоспорин А оказывает сосудосуживающий эффект на приносящие сосуды |
Сужение просвета артерии обычно приводит к ускорению кровотока Стеноз менее 50 % вызывает лишь небольшое ускорение, скорость резко возрастает лишь при увеличении его степени, а затем резко падает, когда стеноз приближается к 100 %. Из-за такого ускорения кровотока стенозы при ультразвуковой допплерографии кодируются в яркие цвета. Сканирование с высоким разрешением позволяет определить турбулентность в форме желто-зеленой мозаики, отходящей от стеноза в дистальном направлении. Однако при помощи лишь цветового режима диагностировать стеноз невозможно. В подозрительных участках следует получить спектральную картину, по которой можно определить скорости кровотока.
Опытный специалист (проведший более 500 ультразвуковых допплерографий почечных артерий) с использованием современного оборудования может визуализировать 70-90 % почечных артерий. Визуализация дополнительных почечных артерий является более трудной задачей и успешна лишь в 20-50 % случаев. Опытный врач может провести полное обследование за 30-45 минут.
Типичными ультравзуковыми признаками стеноза почечных артерий высокой степени являются ускорение кровотока более, чем 20 см/с (на этом рисунке 438 см/с) и постстенотическая турбулентность в просвете пораженной почечной артерии.
Диагностические критерии стеноза почечной артерии:
- Пиковая скорость кровотока > 200 см/с (прямой признак).
- Разница между индексом сопротивления правой и левой точек > 0,05 (непрямой признак) – стеноз почечной артерии в почке с низким индексом сопротивления.
- Индекс сопротивления с каждой стороны ниже соответствующего возрасту – двусторонний стеноз почечной артерии (непрямой признак).
- Время прироста > 70 мс (измеряется ю сегментарных артериях).
Диагностические критерии стеноза почечных артерий
Прямым признаком стеноза почечной артерии является увеличение скорости кровотока в основной почечной артерии более 200 см/с. Косвенные признаки основаны на том факте, что каждый стеноз выше 70 % вызывает нарушения кровотока в постстенотическом сегменте сосуда. Постстенотические пики закруглены), пиковая скорость кровотока в данном случае составляет лишь 8 см/с. Это приводит к уменьшению значений индекса сопротивления в постстенотическом сегменте. Сравнение с противоположной почкойдемонстрирует нормальную волну в одной из правых междолевых артерий.
Дистальнее стеноза может быть измерено увеличенное время ускорения. Это время от начала систолического ускорения до того момента, когда кривая становится плоской. Поиск этих непрямых признаков стеноза приводит к улучшению выявления стеноза почечной артерии даже в тех случаях, когда почечные артерии невозможно визуализировать из-за наличия большого количества газа в кишечнике.
У пациентов с мерцательной аритмией пиковая скорость кровотока может значительно варьировать в различных сердечных циклах в связи с изменениями ударного объема от сокращения к сокращению. Хотя качество цветовых изображнений потока с каждой стороны из-за тучности пациента в данном случае было невысоким, видно, что пиковая скорость кровотока повышена примерно до 395 см/с в правой и примерно до 410 см/с в левой почечной артерии.
Пересаженная почка – методика исследования
Методика исследования пересаженной почки должна учитывать тот факт, что артерия и вена трансплантата могут иметь более причудливую форму, чем артерия и вена собственной почки, что обусловлено положением трансплантата и конфигурацией хирургических анастомозов. Обследование по сравнению с собственной почкой проводить обычно легче, поскольку трансплантат находится ближе к коже Современное оборудование позволяет полностью визуализировать более 95 % всех артерий трансплантата.
Стеноз артерии трансплантата
Трансплантат – это функционирующая одиночная почка, которая может подвергаться компенсаторной гипертрофии. Поскольку почечный кровоток в значительной степени зависит от функции почек, нельзя определить пороговый уровень скорости кровотока, достаточный для диагностики стеноза почечной артерии, как для нативных почек. При наличии гипертрофированного функционирующего трансплантата скорость кровотока в нестенозированной артерии может быть выше 250 см/с. В случае хронической дисфункции пересаженной почки с уменьшением ее размеров региональное повышение скорости кровотока до 250 см/с может указывать на значительный стеноз почечной артерии, если скорости кровотока в остальных отделах основной артерии составляют лишь 50 см/с.
Таким образом, локальное ускорения кровотока в 2,5 раза от престенотического или отдаленного постстенотического (например, 260 см/с против 100 см/с) является п ямым признаком стеноза в артерии пересаженной почки. Чувствительность и специфичностьультразвуковой допплерографии в выявлении стенозов превышают 90 %. В отличие от собственных почек для трансплантатов не существует непрямых признаков стеноза, потому что сравнивать правую и левую почки между собой нельзя, а сопротивление кровотока зависит от многих других факторов.
Тромбоз вены трансплантата
Полный тромбоз вены трансплантата распознается по невозможности выявления вен в области ворот и по патогномоничному двунаправленному кровотоку во внутрипочечных артериях.
Эта картина является результатом максимального увеличения сопротивления кровотоку, вызванного полным тромбозом почечной вены. Кровь, текущая по почечным артериям в систолу, возвращается обратно в диастолу. Кровоток по почечным артерям уменьшается до нуля, а средняя скорость кровотока за один сердечный цикл также равна нулю. Это означает, что на допплеровском спектре области выше основания в периоды систолического кровотока равны областям диастолического обратного кровотока ниже основания. Эта картина настолько специфична для тромбоза вен трансплантата, что при ее визуализации необходимо немедленное хирургическое вмешательство без каких-либо дополнительных исследований.
Артериовенозные фистулы в пересаженных почках
Чаще всего причиной их возникновения являются биопсии. Фистула при цветовой допплерографии выглядит в виде неспецифической мозаичной картины красного и синего цвета. Диагноз подтверждается, если в питающих артериях определяется снижение сопротивления с усилением диастолического кровотока, а в дренирующих венах выявляется пульсирующая картина усиленного кровотока. У больных с крупной фистулой имеется высокий риск геморрагических осложнений при проведении повторной биопсии.
Отторжение трансплантата
Ультразвуковая допплерография имеет особое значение в выявлении ранних признаков отторжения пересаженной почки. Повышение сопротивления кровотоку является ранним признаком отторжения, предшествуя нарушению почечной функции (уровень креатинина) почти на два дня. Повышение сопротивления не является специфическим признаком, поскольку различные внутрипочечные и внепочечные факторы могут повышать индекс сопротивления и индекс пульсациив пересаженной почке.
При однократном выявлении повышенного индекса сопротивления невозможно определить, произошло ли это вследствие острой постишемической почечной недостаточности или отторжения трансплантата. Определение повышенного индекса сопротивления в течение серии исследований (каждые 3-4 дня) является более надежным признаком отторжения, чем однократное изменение его значения. Поскольку почти во всех исследованиях показано примерно одинаковое диагностическое значение индекса сопротивления и индекса пульсации, ежедневное повышение индекса пульсации является лучшим критерием отторжения, чем индекс сопротивления, так как индекс пульсации у пациентов с постоянным нулевым диастолическим кровотоком лучше отражает небольшие изменения систолического притока, чем индека сопротивления.
Если наблюдается повышение индекса пульсации, целесообразно выполнить биопсию трансплантата. Проведенная биопсия позволяет раньше подтвердить отторжение трансплантата и назначить лечение.
Если повышенный индекс пульсации не уменьшается в ответ на проведенное лечение, терапия может быть неадекватной. В таких случаях рекомендуется провести повторную биопсию, чтобы оценить необходимость дальнейшей иммуносупрессии.
Источник
АГ — артериальная гипертония
ИР — индекс резистентности
МА — междолевые артерии
ПА — почечная артерия
ПД — пульсовое давление
ППИ — паренхимопиелический индекс
ПУ — протеинурия
СА — сегментарные артерии
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
УЗДГ — ультразвуковая допплерография
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХБП — хроническая болезнь почек
ХГН — хронический гломерулонефрит
Высокий стандартизованный показатель смертности у больных хронической болезнью почек — ХБП (70 на 1000 больных) обусловливает необходимость постоянного совершенствования подходов к выявлению признаков поражения почек на ранних его этапах [1]. Современная диагностика ХБП включает следующие параметры: скорость клубочковой фильтрации (СКФ), альбуминурию/протеинурию, изменения осадка мочи и электролитного баланса вследствие поражения канальцев, данные нефробиопсии, наличие трансплантации в анамнезе, а также особенности изменений структуры и размеров почек по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [2—4]. Вместе с тем при первичной диагностике ХБП перечисленные данные не позволяют достаточно точно охарактеризовать тяжесть поражения почек и степень нефросклероза, тем более что проведение биопсии почки с этой целью не всегда возможно. В связи с этим обоснован поиск клинических и лабораторных факторов неблагоприятного прогноза ХБП. Согласно ряду исследований к ним относятся возраст пациента, выраженность протеинурии (ПУ), снижение СКФ, наличие артериальной гипертонии (АГ) [4—6]. Помимо этого в прогрессирование ХБП большой вклад вносит нарушение внутрипочечной гемодинамики. Одним из методов визуальной оценки, позволяющим характеризовать особенности внутрипочечного кровотока, является ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов почек, позволяющая определить расчетные индексы, в частности индекс резистентности (ИР), который отражает сопротивление мышечного слоя стенки сосуда. С целью уточнения диагностической значимости УЗДГ в определении темпов прогрессирования ХБП сопоставляли клинико-лабораторные показатели со значениями ИР магистральных и внутрипочечных артерий.
В ретроспективное исследование включили 53 больных с признаками ХБП, находившихся под наблюдением в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева в период с января 2003 г. по октябрь 2013 г. Среди них 25 (47,2%) женщин и 28 (52,8%) мужчин; средний возраст составил 44,4±13,6 года.
Всех больных разделили на две сопоставимые по численности группы: 26 с преобладанием гломерулярной патологии (хронический гломерулонефрит — ХГН) и 27 с тубулоинтерстициальными повреждениями, в частности 9 пациентов страдали тубулоинтерстициальным нефритом (ТИН), 4 — хроническим пиелонефритом, 6 — поражением почек, ассоциированным с гипертонической болезнью, 5 — с антифосфолипидным синдромом, оставшиеся — поликистозом почек. При первой госпитализации анализировали клинические, инструментально-лабораторные данные пациентов: возраст, суточная ПУ, СКФ (рассчитывали по формуле CKD-EPI), систолическое и диастолическое артериальное давление, пульсовое давление (ПД), ИР по данным УЗДГ. Для определения темпов прогрессирования почечной недостаточности в динамике оценивали СКФ. Снижение СКФ на 10 мл/мин/1,73 м2 расценивали как снижение функции почек. Период наблюдения пациентов составил 14±2,64 мес.
Стандартное УЗИ, УЗДГ провели всем 53 пациентам на ультразвуковом аппарате экспертного класса Sonoline Antares («Siemens Medical Solutions») с использованием датчика с частотой 1—5 МГц. Измеряли длину и поперечный размер почек, толщину почечной паренхимы с последующим расчетом средних значений. Паренхимопиелический индекс (ППИ) вычисляли как отношение размера паренхимы к размеру центрального эхокомплекса, который включает чашечно-лоханочную систему с жировой тканью, кровеносные и лимфатические сосуды [7]. ИР — это отношение разницы между максимальной систолической скоростью и конечной диастолической к максимальной систолической скорости, определявшийся для почечной артерии (ПА), междолевых артерий (МА) и дуговых артерий почек. Для сравнительного анализа корреляции в независимых выборках между количественными данными применяли критерий Пирсона (где р<0,05 оценивали как статистически значимый результат). При расчете коэффициентов корреляции взято среднее значение ИР артерий почек на основании того, что данный показатель варьирует незначительно между органами [8].
Для оценки прогностической значимости ИР ПА, сегментарных артерий (СА) и МА, их чувствительности и специфичности, применяли ROC-анализ с построением одноименных кривых.
Для определения факторов, влияющих на внутрипочечную гемодинамику, применяли пошаговый многофакторный регрессионный анализ.
При анализе связи ИР с клиническими и лабораторными параметрами у всех больных выявлено, что ИР почечных сосудов находятся в прямой зависимости от возраста пациентов и ПД (табл. 1).
Таблица 1. Взаимосвязь возраста пациента, ПД и СКФ, определяемой по формуле CKD-EPI, и ИР в устье ПА и внутрипочечных артериях
ИР устья ПА и внутрипочечных артерий находятся в обратной зависимости от СКФ (см. табл. 1), статистически значимой связи с выраженностью ПУ не выявлено.
В связи с тем что при поликистозе нарушается кортикомедуллярная дифференциация структуры почки, для корректной оценки связи между ИР и размерами почек из выборки исключили больных с кистозными изменениями почек. Оказалось, что ИР устья ПА (r=0,370; p=0,006) и СА (r=0,377; p=0,007) находится в прямой связи с длиной почки, в то время как МА — в обратной (r=–0,564; p=0,0001). Поперечный размер почки прямо положительно коррелировал с ИР устья ПА (r=0,357; p=0,009), СА (r=0,521; p=0,0001) и МА (r=0,377; p=0,005).
Для анализа структурных изменений оценивали толщину почечной паренхимы и ППИ. В обратной связи с показателем толщины почечной паренхимы и значениями ППИ находились ИР ПА (r=–0,440; p=0,004; r=–0,392; p=0,011), СА (r=–0,361; p=0,024; r=–0,334; p=0,038), МА (r=–0,310; p=0,033; r=–0,345; p=0,025).
Для более детального анализа взаимосвязи клинико-лабораторных параметров ИР выборку, которая характеризуется гетерогенностью заболеваний с принципиально разным патогенезом, разделили на 2 группы: пациенты с гломерулярными болезнями и пациенты с интерстициальными болезнями (АГ, пиелонефрит и ТИН). Данное соотношение составило 49,05 и 35,83%.
В группе пациентов с гломерулярными болезнями обнаружена положительная корреляция между ИР и выраженностью ПУ и отрицательная с СКФ (табл. 2). При этом в группе гломерулярных болезней размеры почки и показатели, отражающие ее структуру, в частности толщина паренхимы и ППИ, не зависели от ИР.
Таблица 2. Взаимосвязь П.У. и ИР устья ПА и паренхиматозных почечных артерий у больных с гломерулярными болезнями
Практически обратная ситуация наблюдалась в группе пациентов с интерстициальными поражениями почек. Так, индексы сосудистого сопротивления не коррелировали со значениями ПУ и СКФ (определяемой по расчетным формулам), но коррелировали с размерами почки (см. табл. 2).
Значение ИР устья ПА как прогностического признака ухудшения функции почек имело площадь под ROC-кривой 0,668 (p=0,038), что характеризует ее качество как хорошее. Точка перегиба кривой, т. е. пороговое значение, при котором наблюдалось ухудшение функции почек, составила 0,715, причем чувствительность достигала 56%, а специфичность — 71%. Под ROC-кривой для ИР СА была больше, чем для устья ПА 0,749 (p=0,002), с точкой перегиба 0,67, в которой чувствительность равна 62,5%, а специфичность — 78%. Самую большую площадь под ROC-кривой определена для ИР МА — 0,781 (p<0,001), где точка перегиба кривой равнялась 0,655 с чувствительностью 71% и специфичностью 72% (см. рисунок).
ROC-кривые для ПУ и ИР устья ПА и внутрипочечных артерий у пациентов исследуемой выборки.
Таким образом, данное исследование демонстрирует, что наибольшей прогностической значимостью для оценки темпов прогрессирования ХБП обладает ИР МА.
Кроме того, нами проведено сравнение чувствительности и специфичности ИР ПА и внутрипочечных сосудов с достоверным прогностическим признаком ухудшения функции почек — П.У. На рисунке видно, что по прогностической ценности ИР сопоставимы с ПУ (AUC=0,749; p=0,002).
Для оценки влияния факторов, определяющих внутрипочечную гемодинамику, применен пошаговый многофакторный регрессионный анализ, в который включены возраст пациента, ИМТ, ПД, значение протеинурии, СКФ (расчетная по CKD-EPI и определенная по формуле Реберга—Тареева), концентрации креатинина и мочевой кислоты в крови. Оказалось, что среди исследуемых показателей на ИР статистически значимо влияют возраст пациента (β=0,522; р=0,0001) и концентрация креатинина в плазме крови (β=0,482; р=0,001; r2=0,5; p<0,001).
Результаты проведенной работы позволяют считать измерение ИР у пациентов с ХБП целесообразным в связи с рядом причин. Так, величина ИР напрямую зависит от возраста пациента и ПД [9—11]. Такой результат свидетельствует, что ИР является отражением степени повреждения почечных сосудов, во многом зависящих от таких патологических процессов, как АГ и атеросклероз. Прямая зависимость между значениями ИР устья ПА и ПД свидетельствует, что данный индекс отражает нарушения системной гемодинамики; это же показано в других работах [12]. Важно отметить, что повышение ИР МА служит фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых пациентов, а также ассоциирован с высоким риском по Фрамингемской шкале [10, 13]. В нашей работе показано, что УЗДГ с расчетом ИР сосудов почек разного калибра позволяет определить признаки и выраженность нарушения функции и структуры почек: снижение СКФ, толщины почечной паренхимы и изменения ППИ.
При гломерулярных болезнях ИР сосудов почек ассоциирован с выраженностью ПУ и снижения СКФ, вероятно, вследствие фиброза почечной паренхимы, в то время как при интерстициальных — нарушения размеров почки и ее структуры. Отражает ли ИР почечных сосудов выраженность гломерулосклероза, спорный вопрос. Так, в работах J. Platt и соавт. [14] показано отсутствие корреляций между значениями ИР и выраженностью гистологических изменений. К таким же выводам пришли N. Bige и соавт. [15], причем по их результатам изолированное поражение клубочков не было ассоциировано даже с изменением И.Р. При этом в одной из последних работ на достаточно большой выборке (n=202) пациентов с гломерулонефритом и поражением интерстициальной ткани показано, что ИР почечных сосудов коррелирует с выраженностью склероза клубочков [16]. Ранее также показана связь между склерозом клубочков, интерстициальной ткани и ростом ИР [9]. Однако, учитывая в целом противоречивые результаты работ, отсутствие крупных рандомизированных исследований, сложно сказать, отражает ли изменение величины ИР степень поражения клубочкового аппарата. Вероятно, что повышение ИР почечных сосудов более мелкого калибра отражает поражение клубочкового аппарата. Кроме того, обе упомянутые работы характеризуются тем, что в выборке есть пациенты с разными группами нефропатий. В нашей работе сопоставлялись данные больных с преимущественно первичным гломерулярным и преимущественно интерстициальным механизмом нефропатий. Благодаря этому впервые отмечена корреляция между ИР и ПУ.
Повышенные значения ИР, полученные при изучении больных с преимущественно интерстициальным поражением почек, совпадают с данными других авторов [14, 17]. Основные механизмы, которые приводят к такой связи, — увеличение сосудистого сопротивления и внутрисосудистого давления вследствие атеросклероза ветвей почечных артерий и фиброза почечной паренхимы.
Кроме связи с клинико-лабораторными параметрами и выраженностью гистологических изменений важность измерения величины ИР продиктована тем, что его повышенные и высокие значения ассоциированы с ухудшением функции почек. Одной из первых работ, в которой показана прогностическая значимость ИР относительно тяжести течения нефропатии, является исследование J. Platt и соавт. [18], проведенное на выборке пациентов с волчаночным нефритом. Значительно позднее T. Sugiura и соавт. [19] показали прогностическую значимость ИР на выборке из 311 человек с ХБП с периодом наблюдения 2 года. Сходные данные получены и в работе N. Bige и соавт. [15]. При этом в обеих работах показано разное пороговое значение ИР, что связано с изучением сосудов разного калибра, а также степенью снижения СКФ — при ИР 0,70 степень снижения на протяжении 2 лет составила 10 мл/мин 1,73 м2/год, а при ИР 0,65 — 5 мл/мин 1,73 м2/год. Учитывая такую разницу, мы исследовали сосуды разного калибра. Согласно нашим данным, ИР МА является наиболее точным параметром для определения степени прогрессирования ХБП, при этом прогностически неблагоприятным является ИР более 0,65. Прогностическая ценность данного значения совпадает с и ПУ — доказанного фактора риска прогрессирования ХБП. Важно подчеркнуть, что ИР 0,65 находится в пределах референсных значений, тем не менее оно ассоциировано с ухудшением функций почек, что обусловливает необходимость адекватной терапии.
Другой вывод нашей работы состоит в том, что наиболее значимыми факторами, влияющими на ИР МА, являются возраст пациента и концентрация креатинина в сыворотке крови.
Таким образом, данные УЗДГ сосудов почек, в частности ИР, позволяют уточнить степень фиброза почек и могут использоваться в качестве дополнительного прогностического фактора, позволяющего прогнозировать скорость прогрессирования ХБП.
Источник