Инструмент для перевязки сосудов
ПЕРЕВЯЗКА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ (vinctura vasorum; син.: лигирование сосудов, наложение лигатуры на сосуд) — оперативный прием, цель к-рого постоянное полное закрытие просвета кровеносного сосуда с помощью нити (лигатуры). Лигатура может быть заменена клипированием сосудов (см.) или прошиванием специальными сшивающими аппаратами типа УКЛ (см. Сшивающие аппараты).
Показания
Перевязку кровеносных сосудов применяют чаще всего для окончательной остановки кровотечения (см.) при операциях, травме сосудов, разрыве и изъязвлении сосудистой стенки; при удалении органа или его части (перевязка и пересечение легочных сосуд#в при пульмонэктомии, почечных — при нефрэктомии, желудочных — при резекции или экстирпации желудка); для уменьшения кровопотери в процессе операции (напр., перевязка наружной сонной артерии и ее ветвей перед удалением гемангиомы лица); с целью профилактики аррозивного кровотечения из инфицированного магистрального сосуда или протеза (в этом случае производят Перевязку кровеносных сосудов на протяжении); как метод лечения врожденных пороков (напр., открытого артериального протока); как этап операции при варикозной болезни вен нижних конечностей и посттромботической болезни (напр., перевязка перфорантных вен по Линтону или Коккетту); как меру профилактики эмболии легочной артерии при острых венозных тромбозах.
Перевязка магистральных артерий конечностей создает опасность ишемической гангрены и в срочных случаях должна применяться только при невозможности наложения сосудистого шва.
Подготовка
При подготовке к плановой перевязке сосуда (напр., по поводу травматической аневризмы) необходимо определить возможности коллатерального кровообращения. Для этого применяют пробы Короткова, Мошковича, Русанова, Генле (см. Коллатерали сосудистые), а также капилляроскопию (см.), ангиографию (см.). Если позволяет время, проводят предоперационную тренировку коллатералей (см.).
Для выполнения П. к. с. необходимы кровоостанавливающие зажимы (см. Зажимы хирургические), диссекторы, ножницы, пинцеты, вилка для низведения лигатур, хирургические иглы, в т. ч. атравматические (см. Иглы медицинские), лигатуры из кетгута, шелка, лавсана и др. (см. Шовный материал). Кетгут (см.) употребляют для перевязки мелких сосудов, чаще в подкожной клетчатке. Для перевязки более крупных сосудов используют шелк (см.), а также нити из синтетических материалов, к-рым отдают предпочтение, т. к. они вызывают меньшую реакцию со стороны окружающих тканей и не фрагментируются .
Техника перевязки
П. к. с. осуществляют в ране и на протяжении. В ране более крупные сосуды перевязывают каждый в отдельности, мелкие — путем наложения Z-образного или кисетного шва, захватывающего окружающие ткани, или останавливают кровотечение путем диатермокоагуляции. В частности, при лапаротомии, торакотомий и нек-рых других доступах П. к. с. сочетают с диатермокоагуляцией. П. к. с. на протяжении чаще всего является вынужденным приемом, когда не удается произвести П. к. с. в ране. Обычно это бывает при сильных кровотечениях в инфицированной ране, при аррозии сосуда. Для обнажения сосудов на протяжении используют типичные доступы, широко обнажают сосудистый пучок. Выделение сосудов производят с помощью ножниц и диссектора или зажимов иного типа. Из раны предварительно удаляют кровь тампонами и салфетками или лучше с помощью отсоса, после чего становится видным пересеченный кровеносный сосуд.
При типичном варианте П. к. с. конец сосуда захватывают зажимом, не выделяя его из окружающих тканей. Ассистент поднимает зажим кверху, а хирург подводит под него лигатуру (см.), обязательно обойдя лигатурой конец зажима (в глубокой ране иногда удобнее подводить нить под кровоостанавливающий зажим с помощью другого зажима или специального инструмента типа вилки), и завязывает первый узел. Затем ассистент снимает кровоостанавливающий зажим, а хирург, дополнительно подтянув первый узел, завязывает второй. При использовании синтетической нити необходимо завязать 3—5 узлов.
Второй вариант П. к. с. применяют, напр., при резекции желудка, когда необходимо пересечь малый сальник. На участок сальника накладывают два зажима, между к-рыми его пересекают; сосуды вместе с тканью сальника перевязывают (чаще с прошиванием сальника). Та-цой же вариант’ П. к. с. возможен при резекции кишечника и др.
Рис. 1. Схематическое изображение перевязки сосуда на протяжении: под выделенный сосуд подводится двойная лигатура.
Третий вариант П. к. с. чаще всего используют при лигировании крупных сосудов. В этих случаях сосуд (вену или артерию) предварительно выделяют и под него с помощью диссектора подводят (рис. 1) и завязывают две лигатуры, между к-рыми сосуд пересекают. Точно так же сосуд можно пересечь между двумя зажимами и перевязать его концы. При лигировании крупных сосудов для надежности каждый конец лучше перевязать двумя нитями, причем вторую лигатуру наложить с прошиванием атравматической иглой. Возможны и другие варианты перевязки крупных сосудов. Так, перевязку тонкостенного сосуда можно произвести, наложив предварительно с помощью атравматической иглы П-образный или простой шов, захватывающий наружную оболочку сосуда. В случаях, когда стенка сосуда резко истончена и лигатура может легко прорезать ее, при прошивании сосуда применяют прокладки из тефлонового войлока.
При повреждении аорты или крупных магистральных сосудов применяются сосудистый шов (см.), наложенный с помощью атравматической иглы, и реконструкция сосудов. В случае выраженного кальциноза сосуда швы накладывают через наружную оболочку и по всей окружности сосуда, затем завязывают. Если невозможно сделать эти операции при первичной обработке раны, больного необходимо транспортировать в специализированное сосудистое отделение, применив временный сосудистый шунт (см. Шунтирование кровеносных сосудов).
Описанные варианты П. к. с. пригодны для перевязки как артерии, так и вены. Однако при перевязке магистральной вены чаще накладывают атравматический шов, а для полых и других крупных вен атравматический шов подкрепляют прокладкой. При отсутствии тефлоновой или другой синтетической прокладки с этой же целью могут быть использованы кусочки фасции или мышцы.
Рис. 2. Схематическое изображение боковой перевязки сосуда: внизу — правильная, вверху — неправильная.
Относительно редкую пристеночную П. к. с. (чаще на венах) производят гл. обр. при отрыве боковых ветвей сосуда. В таких случаях стенку сосуда в месте дефекта захватывают зажимом и накладывают тонкую лигатуру; при неправильном выполнении этой операции возможно сужение вены (рис. 2). При таком же дефекте артерии или крупной вены используют только сосудистый шов. При одновременном повреждении магистральной артерии и вены осуществляют реконструкцию как артерии, так и вены.
В военно-полевых условиях, когда перевязка магистральной артерии может оказаться единственно возможным средством остановки кровотечения, для предотвращения так наз. венного дренажа может быть применена хорошо зарекомендовавшая себя во время войны операция Оппеля, при к-рой наряду с артерией перевязывается и одноименная вена.
С целью профилактики ишемических расстройств в конечности во время операции в периферический конец артерии переливают кровь, производят десимпатизацию центрального конца и круговое рассечение наружной оболочки вблизи лигатуры по Русанову. Необходимо учитывать также, что перевязка нек-рых артерий (общей сонной, бедренной в зоне приводящего канала, подколенной), особенно чревата серьезными ишемическими расстройствами вплоть до гангрены, поэтому уровень ее должен определяться наличием коллатеральных ветвей. Так, перевязку бедренной артерии целесообразно производить дистальнее отхождения глубокой бедренной артерии; перевязку подколенной артерии — с сохранением латеральной и медиальной верхних коленных артерий; перевязку плечевой артерии — дистальнее коллатеральных (средней, лучевой и верхней локтевой) артерий.
Послеоперационный период
При больших операциях (торакотомий, торакофренолюм-ботомии и др.) для контроля за гемостазом и удаления скапливающейся геморрагической жидкости в полость вводят дренажи (см. Дренирование). Дренаж дает возможность проконтролировать тщательность П. к. с. в течение первых двух суток после операции.
После перевязки магистральных сосудов важно поддерживать нормальные гемодинамику (учитывая показатели АД, центрального венозного давления, объем циркулирующей крови и др.), кислотно-щелочное равновесие и другие показатели гомеостаза (см.). Для снятия спазма периферических сосудов целесообразно использовать спазмолитики (папаверин, но-шпу и др.), перидуральную анестезию (см. Анестезия местная). Для улучшения микроциркуляции и реологических свойств крови применяют инфузию реополиглюкина, персантина, курантила. Симптомы ишемии конечности, вызванные перевязкой магистрали, служат показанием к применению новокаиновой блокады поясничных (или шейных) симпатических ганглиев.
Осложнения
Кроме явлений ишемии (см.), возможны вторичные кровотечения в раннем и позднем послеоперационных периодах. Если кровотечение значительное, то показана срочная повторная операция. При незначительных кровотечениях могут быть использованы давящая повязка, наложение дополнительных швов и т. п.
См. также Кровеносные сосуды.
Библиография:
Захарова Г. Н., Лосев Р. 3. и Гаврилов В. А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей, Саратов, 1979;
Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Шалимов А. А. и Дрюк Н. Ф. Хирургия аорты и магистральных артерий, Киев, 1979.
А. В. Покровский.
Источник
Оглавление темы “Оперативная техника. Хирургические инструменты.”:
1. Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей. Остановка кровотечения. Временная остановка кровотечения. Окончательная остановка кровотечения.
2. Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.
3. Инструменты для разъединения мягких тканей в хирургии. Скальпель. Хирургические ножи.
4. Ножницы хирургические. Хирургические ножницы. Виды ножниц. Как держать хирургические ножницы в руках?
5. Вспомогательные инструменты. Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках?
6. Крючки пластинчатые ( Фарабефа ). Крючки зубчатые ( тупые и острые ) Фолькманна. Как держать крючки в руках?
7. Зонд желобоватый. Желобоватый зонд. Лигатурная игла Дешана. Как держать желобоватый зонд и иглу дешана в руках?
8. Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый. Кровоостанавливающие зажимы. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?
9. Инструменты для соединения мягких тканей. Хирургические иглы. Иглы хирургические. Виды игл. Классификация хирургических игл.
10. Иглодержатель. Иглодержатели Гегара. Надевание нитки на хирургическую иглу. Как держать иглодержатель гегара в руках?
Оперативная техника. Разъединение тканей. Методы разъединения тканей
Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:
— разъединение тканей;
— остановку кровотечения;
— соединение тканей.
Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).
Видео урок правил и техники разъединения тканей тупым методом
Другие видео уроки по топочке находятся: Здесь
Остановка кровотечения
Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.
Временная остановка кровотечения
Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения. При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.
В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.
Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).
В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.
Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.
При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.
Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.). Реже используют сварку (ультразвуковую и пр.), склеивание различными клеями и т. д.
– Также рекомендуем “Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.”
Источник
(«c×)Æc|ɺØÿ1»fÀ¸°)¥NzÿkDÄÚìb W×58>¨Û»®ârú,¯mZóª_Æ {uJå5Óo{Ëô´¼E:²»A5`ÓÓ2SÓú© niOCí|D-O´9uµhúã5qs«³ÿût[$6Kµ,ç¸ÀMlaFq¹ÏKeBèåÏ_Ó÷#÷îé’éSWOnï
ö¬Sÿ:jÊ-ò2CS×
´]ò¸,»¾7wK
6e47t-]vjy9öoy÷+)loG Ørú]6K5H½&rorÝ©T{¾§¿üçÎÆÇ®Õ=®ö
»¬.éÍ]”Áæ]’§¾{S&¸o꺺@L½kqG|Ó6/MÕ{ÝÓ°]g3ò©ëlä:D¡²uÃùAãä55¶uÔ+M¤Dz`Rïµ]kàèóM??¸Ú º0çݨ÷À²ý½ÐÁ¿:&Heb/ñhSZbÛJÿr?fPP^1ÿ665Ç®/
ë«sWyy?Ñfÿ>}ÂTç£yW ¤)[yÁvG®XÜèåZó
lAQu¢y]§!$óÈ®ð¥Êdz%íuFÊë%ÃWÙ(1ßrÐ|Ôý8Å”Ë;ê~c|
S¯ß/¶¼é¨Þ³èÒtµ±û#ñÖöÒ*5xîBÑÆ&üxìÚÏѼfº¯1ÌÝTæPügð?8QÁõê>ªbuEù#J!i$)ΰEÿ¡s´Â¹¥{µ:CÙ¡KPFCsø/KÅzÁ
endstream
endobj
5 0 obj
>
endobj
6 0 obj
[ 7 0 R]
endobj
7 0 obj
>
endobj
8 0 obj
>
endobj
9 0 obj
>
endobj
10 0 obj
>
endobj
11 0 obj
>
endobj
12 0 obj
>
endobj
13 0 obj
>
endobj
14 0 obj
>
endobj
15 0 obj
>
endobj
16 0 obj
>
endobj
17 0 obj
>
endobj
18 0 obj
>
endobj
19 0 obj
[ 20 0 R]
endobj
20 0 obj
>
endobj
21 0 obj
>
endobj
22 0 obj
>
endobj
23 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 24 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 1>>
endobj
24 0 obj
>
stream
xåI«É¾ôú8>¼TîY^^6¬ÛàÁ>ùäÿÎ%”3″«²»R:È3hº_åù}±N_þzzÿòÛíÏ÷êξþ;>öëßþúùÓI
ûÇï¿,âO?}ýËçOqî2¿Ý_á=] ~Æ6ÃÝÞpøö~Ú^¥Fjo¥vôó¼Ä¯ýr~3é§9¿é÷òHç¿røµýÙÇa9xÀ¯ñOC§Ïg%ÓÓ·3ßîF[+×o’¸¼^êìè6Ü9ÿå·îQ6 ½.ë¶WÉË’ReWqPyZÁÎ.izø´TþµîgUgúÈJ)[¹µ5SÅ¡ý- ýÕ]áålÛQ¢ôò
³{Xa 6¸DgÄj«Ôpñz
~ÞðºòÒ°&ÊÚ·ëË£Êå&Æ+w(FßIØ_=ÒçÓù/
qg
vGÇ]HÏ=Z÷Èd¬ëÊNºÁy{Ö
ãÆÏ>~»NËp¹c¯q”¹ë?éóül£3?+/ñ²2#ü,Ac¸0(å’®#6!T¾&¿Þ>d
¹q&H ¼ÄA¨)òÏPv
ܽ¢Aù®!+* ;!´¢*¼GÖwk_¶
z¾^_3Ny±.qk¥?
½+ê’ËþZÖ ªh¤G=Q= laß ,$’ûÔÎ ï-Öû,r©÷ëJf 1~Ýo$ï;ÞÒ!rÈ-Ãöz$&á¶×AE¸²£¹¬Aªp[8GwÜt¬Ûy¥®¡Ä@êTd^~©vè¨szÆ>A}Ö(Ænôê7¿ÆUN¿)yPÁi)¼æsL+82ºSpåúB¦C~»òëOlV¾ÕKÖXk,D65A(vÝy1zåy±[µoHÒnÁ`Ê ðp%tÙ§§«_F;ÍHÜÇ
^¸^ Ô ?4·»Ïô«XÛtW¢Y¯¢tW^&{L¦y+¬>º¸Ü«4Sp5p:Çxµmh/Äcrvôw7fð바̷ؼ£7³`óÁêi¨W¶*Xso5’ÓïÔç·¾+Ía
ï
Y{¡fÕp.»æ¹Û£yÁ@)GT9ËÀò’Ñ 3
õIøǬAÚ/ò¬fabzýAaÛÊçxjÏ©rîA¨KçT=FÍqtÐ!+ÂMð¥!’wßè6Ä8TAâz}d[}TWÙ(:Ã8ÔUÖºäæÝ(+;VVÚ& SVzNYÑ9æ!ÓFWe
7xçÞ|u3ü;°¦FÖ¸»^`lejõÍZãü+«¶Ïöû’|¡AØÐ ÝyPÄô âÁÂØ>7ËÒ¥EuDB9æ:l]¾n:íØ&»Î᣻!ÌÝR|ÞÁÜLÁÍ1
s2z×éühþÍꫯs¿èS²æÞYY¡¥tɸuà[ÌØËà%_DpÌÈe;²ÂÜÂæ{Ê
¨ìÏnÈàÇdpRèÐÁÎÎ1O6zbÒ.Eв¾j(y M>åRã*fCÔ=
±%KÞn?]j7êQbB·öJ(ªÎoÓL2%Ã)ÑFwê>ÂóÔi ð[ε[á9äSø¿î:¿ B1DU0^Nf#Ô²ÍWao?»!C!Z£z2¸92Ð9æÉÐFÿÍKÍ6dk¶£Få~%()”’ÇÝÍs-CÙÕ°ABcadtB¹>Z¼¡qI,xÀE ¾ ¥:7Øl³¦³ºó-r:°¦`íqeïQòÛ,ÏÒ
PÓ«xæÄ{W:Àî$ØkÕ¢«mÖäúLÖ6ÚÎ]é8iýèõÝx8x¡Mâ0b:ÇoÙdt÷Ü%l)ÓGÁÇüÁâFð¶i4ÞÃIWº²tPÓ¹?6pÃ÷õkªhtbê!¹ÜµdG¤/÷ì×aòñ`r5çånÏÎH¡,ÛãCRÀÃG·U9o#7ÑßÑ /c¼mtÖÀ7¬júnHÁ=$ÿB
¶¬
G K%D¿Ë`5ôn/
RQY²ZM®À÷Rc¾dEÜ7ÛT!V;KªáLËÔ¬}×Ñ®OýWkV¡+¨åR²Oî@°4.¶Ù)J[±ÄäµK
òè±æCö´ºÍÃ0
5 “NÐ)y×Íüæɵ. Hl~[öAæRb1LÆ/¨:î~°mªm ªÒ9æ©ÚFC{R[ðu,zÌWe>²”À®f²ið£jV¯NH~2.×Fó*T,ÐsåZ6Çü
´ÑùBî|zl⩲ɮX߬©zN³ø£5&Q³ÓÈj/ýÜ7t1sËoºWä%ÝM4cÍrk0¼ Iº]6©b´$®·çt#ûÍjO5§Yð$ò¯
dc&fßÍ XpÔU°üÖÐ ûaô{`O7>t2âþSÏn2®û4×Ú3e®îËæf
½c.F Ý,棲Õw±ue
®ÍË$°|´ü¨OhÂ~·yyôÒ
c
5Ã]¦«gMqîÚT7¯¬B(PJ*³4Å èp&£¶£¿O¹g½ð-ngÝf»ýRG]µË:L”évl/±[c,ÇÐËQÇÀ±gµtHíXÅg>dtfJ~ÒsÝY`áõùÂvQµ=½”OèN&yLæ¬KbtYkÚpÂ..àýiÀ¹”(Áï§ÒXÉií ð.pîÝ¢?iT¦í¡ ±»QÁÿò6ÝXø%í(²½ëÕÆ&c¯W)ü2Ü3ò¤-
fȵ»SE¶ÅÍÜ3õ8·¼²s¾ ?Øý¯S?û¦¢?Õ?̦¶Bdt¦æÊ”Ö.3LØ> ê
R(Fà÷¥4¨Fm&]¿Áq#)ËE9PWÖùgl®¿b`ÌsU
*(O
-Ù ¤EG=!¹5³;[ír¾5UáiÆýPöFö×û²ãªv6CûJs ¥SÌ´þQ ¬ùîP×Wm[ñõêü` ë!UÓ;Zñ+kÕ(läÜ,÷Ð)zïÍ£= ïz3BwoFü¤ YyùgÙU5OQ
mªÂsS¢ÏÒ¹¤¸QOj$%S3½èW8tëmoè:Úè¢SÌ£¿Qð?h7/v|»ÝÜ{õ¦
H
åh_å«+8[ijè[ÆjZ¼8·^¬Fß
Q¶fküY§ÖE´t#M ÊÖ$/TÍB§~ñ¶Æ¸v¢b°.ûnö£í
liZÑ¥Û÷;Ð.ÉWLÙë¼S±õ¥”æt²N±I/1äqPÙ5¤>Lz/P5Nó«½w$¶D ª¾«Q]u¯Hü¤¨Âõrb¹ò»lí¸ü0î]¥405ø¦lZùÆ,KË·Xè«ñμTÝÛµl%k?øÓ7G½ %s_ôø6c×h²ð¤`°í¿ÓP[°3ÉX7MͶm
ïH*¶¤3è;·PêÅäÎn¼vÌÏÙ3uøÍ=®)m·îøÑà0bÃmôOÉáù
YÊV)Ì47ɸâkêr.äÕï¨ÔÿãáàÀ)®ÜæÄÛnûÝ.Ùû¨Þʲ9OÐH}Ô^f2=¾ õ¸ä{NÏýã tiJ·Á?Ñ·¦ÀÆ®72)´ìe&Å}ÕÅl}µEnè#vö/bíJtÞß>y%mKÏýûtù÷ÑêàA¥ùRXX²¥
µÊúrP§P[çÃN5SñaÖ9.fº§è˳Îu¢i]²þ++Ä»,¬5oóÚhF±¶)Üè¶Q4¿Á-ÿp’ÁD
endstream
endobj
25 0 obj
>/ExtGState>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 595.32 841.92] /Contents 26 0 R/Group>/Tabs/S/StructParents 2>>
endobj
26 0 obj
>
stream
xíKo$¹
¾àÿÐÇäà½UènÛX @æ¶ØÓÉ)§ü (J¤ê%ÙlO·K,øüH±æòõ/oß¾þüøÓËE¯ûËãrÿþôåë¾H3 sùþ·§/ò”Âò”
äÅ{5YwùþpÙOâò÷>} Æ?~zúr¿ýí?H1ýñ×Ë÷??}y
“A¬Ù«Ää¾.«åvs¹äZýòM(³Møán×gÎé£}
ö-|å®ü®ðWÜÃÿ´0}T×gEå¼eú©ó÷(,
BLKíÜÙt¡;ÁÚ,;(ÛG¼ä«ôöI+оËÞöêö
¥_-ÒçpÙU&I¯ “éd@;,ñ4UøäocÙ^ظ>mîG¾µ·¨Ý®1ÕÓb±¨ä¼m¸)ú¬åUzút_ymá± ÚÅOna·dÀº¼þü¸Hâ
òµ”´ ¡ÊGy]ý;£ü(¬5hÍ&¼åË_)pêr ´uè
DWI¼h{ÜQßÚoð©Ö©,^潒ϱtWu¾óÛ9ò¥y
|’£´xCðd¨Ïn¦Ö7£ö6s¬+ãÕ^g[µ¶E=®å±³¨]gqË5ä,LÆ°³Õ2%p¯”Áq¥:ýVÅÞPÀ½_º¬ogû¶Úðz{|í¶qLF·ÖÑ/øèéa£ÃCa,a92g¸;¸LJx}îlç}ÕW ×û ÷Ë´´×c'”Æ!^ÿçÞO+óTÍÎÇSÆMÂ6Ïx(ê¿ËLZAÃ|ÞLE!3ÍõÛÄ9!î+²å´«3O:É8jÏ
Ìð6M¬¿>»Îj¼ÒÄûX3sxÙ÷¼Zµ®`ÆÊ÷
ºú½Ù-
wIL¡ýXlóóðny{ʵ> ·»AÑ ä9]ód°íü¾Y³åYDßÄËrâÀ0[9cdf³®$þ}U^y¶ÇiYõ.w¼$ÔN°ÃÅK^0ñ M½ÃmIÁÈA ¦#G®WË9jæ|ÞÒGZi ÔÕ/¯ÈRPh¹1h
*ÙvþúÑ®ÖøÕ]À=ñïÙMR”ÀA
ÛO¿qånI2²Ë¶¬ l]ù¼w¥UÜÝ
aZ&lÅ%å[ÎûârÐ9þfÄ}!¯%o±k4d¬Èx ©JÇjðS7l[Ñu¶Ñìì’mÛÙ/ÇtÎdu”àɧ,;áÙC¥ÈÃ÷ÜãäÄ
à¦Gl· $6³kovÜûÚB26sÎ(óinE)BÂfa”çIZ¦foM,êôê[°l«3¡A²q/$E³Ý
ÃlnÝ
ìmPd¤”Æ=°®^{`&yÃ7}
C¤CGbyoÏî%k4ÑÔ- ÇÀ½Ù÷B|%Ëvé+姴s½P’¯r©j2§÷Lj%êï¡èP&áëÊíáÙ_Gî*Ô2YÃìt¶ylZN¾môv
2بq°ÕÕH½Jo®1]ÍöhmN¨Ø+±ðçhÔàCË´ØWCb±l÷#-(,*rlL/&¦øP¦Þ8ÇÉÓÐ,§+ÛNÄ7ˤo2Ué>a?æ²L³É˽u; &Yý>`BÝFºàK{Àüã(çÌ)’ƼÛ
A^ܤVêÒ¸
%Ö¢¼mç´÷r¼Ô/ b¬G +ºÜò÷Üô/°®º%ÐÜ3>ÀzAo|Ø(½SB4Á|IgBDÅ÷Í¥Vo«Ø}+µm¡Ø, °1Ô(mºû!©À3[)*a.o7Ørh£¾rU!mçuëk/Äü”÷·r}(*öõHÅj ±c uõ;3Û¿%álÇäÀ6JG °uLwUYæϨLñB,Õ[Ñ¢;R(Êu®bïÁ§Å¯®
QOóúã»ð¤ï_/Û õWêýd}ç]ÛÜötxÜÁ8q täØä±O¿®ûûçûxÕ½ÏIÚÖÞ4ɶ¼scqKuõ ±i{¨°ä,¯Ò)oî£&zÖq¨ pýPf ÖPt’SíÙã¹÷çc|ÄöÕiíci^VOA«ènRa Ûbözyå
øëþÀvvm
ìüØñ×ͰਫûÝÄn;]ùN”ÈPù?éb Ú¸åIÔÿ¶xÞJ¦Á
Sú Q÷ÇÑ:!ºsé`èt0fy~¡A3¼%¯³=l;R3cQÿ.¾@ïsögy´XtÔø3Å*b/ÕéhVâ8J¦¾$ܲµ2¡+ØàqVZØòc Ä3»M´©mÝKxá0ai’o2à!OÓe.m[!}’â^ÅnÒ©÷UÔ”ãt7õ2dj&bØÔdõ¨©]ãç7¾Í¤ý̶6q¸îÒí¾ã¦=g{5É7v]=jì7$
c>¢HÂèÂó*ñç´÷]òfù§iú=acÂWF3
O`ãöacMËGfýqØÔÕ6YÌy-ò$¼«A8Pw¼ávB”3ØaÑ cû|ý³dµùjÈØ´»úЫ!¿2^¾!ñÀg’³°ÛvZkÂÇ~H£hëõ·Êvqæ°bÃ6
{IªlÝG!g«FI´×ÍÞÀ”«VJOÖò
:Õþ©±ª/b¼{ÀÉaå¥í¯XK]’ààkh´~ár[àÀÉQÅNÄ`ÆÛÍí8Ü”gÐØ?·ñ-Í[SÃÀ¨?7.øñ;(;ëëÙDGç1zr8OÓð£N=gjô³W»öüä ·öï=óËà£2ÆÑWW¿~p¾Ô£¡f¤¸t½ÓøæÁJsNÕ6pÎÁMáf%Í
Источник